石大志 肖娟 楊麗 羅志強

突發(fā)性聾簡稱突聾，是耳鼻喉科常見急癥之一，近幾年突聾的發(fā)病率逐漸增高且趨向年輕化[1]。該疾病在各個年齡段均可發(fā)病，但主要集中在25～60歲，而老年和兒童發(fā)病率相對較低[2]。突聾亦可在妊娠期發(fā)病，然而由于發(fā)病率較低，同時很多孕婦為了避免藥物的副作用拒絕就診，使相關(guān)報道較少。如何在確保胎兒安全的前提下，挽救孕婦的聽力是耳鼻喉科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。本文回顧性分析24例(24耳)妊娠期突聾患者的臨床資料，并與同期住院治療的72例(76耳)孕齡期非妊娠女性突聾患者進行對比，以期為妊娠期突聾的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2010年1月到2017年1月在南華大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷并住院治療的24例(24耳)妊娠期突聾患者(妊娠組)作為研究對象，所有對象均符合以下納入標準：①符合2015年最新制定的突發(fā)性聾的診斷標準[1]；②產(chǎn)科診斷為正常妊娠，且胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常；③耳鼻喉科專科檢查、影像學檢查排除中耳、內(nèi)耳及中樞病變所致的突發(fā)性聾。妊娠組患者均為單側(cè)發(fā)病，年齡21～35歲，平均28.12±3.30歲，病程1～14天，平均4.83±3.83天。其中，4例(16.67%，4/24)發(fā)生于妊娠早期，9例(37.50%，9/24)發(fā)生于妊娠中期，11例(45.83%，11/24)發(fā)生于妊娠晚期，患者入院后，完善三大常規(guī)、凝血四項、生化全套檢查，在產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)助下按照孕周期進行常規(guī)胎檢，密切觀察患者基本情況和宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況。以同期住院治療的孕齡期非妊娠女性突聾患者(非妊娠組)72例(76耳)作為對照組，年齡20～36歲，平均28.70±8.06歲，病程1～30天，平均11.20±14.50天。兩組患者臨床資料詳見表1。

1.2治療方法 妊娠組患者在確認患者血小板及凝血功能無異常后，以500 ml低分子右旋糖酐-40靜脈滴注(提前皮試)，每日一次，10日為一療程，治療過程中復查聽力，痊愈者立即停藥；13例患者于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松約0.5 ml (5 mg/ml)，注射完后，患耳朝上平臥30 min，并避免吞咽動作，隔日一次，共3次。常規(guī)治療4～5天后復查血小板及凝血功能。

非妊娠組采用綜合治療方案，包括：地塞米松注射液10 mg+100 ml生理鹽水靜脈滴注，每天一次，連用5天后減半，總療程10天；長春西汀注射液20 mg+500 ml 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每天1次，療程10天；甲鈷胺片口服，0.5 mg，每日3次，共10天；高壓氧，每天2次，共10天。

表1 各臨床分析項目在兩組患者的比較

1.3療效判定標準 根據(jù)2015年診斷指南[1]將療效分為四級，痊愈：受損頻率聽閾恢復正常，或達到患病前水平，或達到健耳水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4隨訪 患者治療期間每3～5天復查一次純音聽閾，出院前復查一次，每半年電話隨訪一次，所有患者及胎兒至少隨訪1年。新生兒隨訪其聽力篩查情況，每半年隨訪其聽力言語及生長發(fā)育情況。

1.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析均在SPSS19.0軟件上完成，連續(xù)變量資料采用t檢驗，分類變量資料采用χ2檢驗，病例數(shù)少時則用Fish’s精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1妊娠期突聾患者的臨床特點 妊娠組24例突聾患者，主要發(fā)病于妊娠中晚期。妊娠組耳別、年齡、雙耳發(fā)病比例、耳鳴和眩暈及耳悶脹感伴發(fā)率、低頻下降型、高頻下降型及平坦型聽力曲線比例與非妊娠組差異無統(tǒng)計學意義；妊娠組的病程短于非妊娠組；妊娠組初診聽閾和全聾型比例高于非妊娠組(表1)。

2.2妊娠組與非妊娠組突聾患者的療效比較 治療后，妊娠組總有效率(75.00%，18/24)和痊愈率(33.33%，8/24)均高于非妊娠組(分別為50.00%和13.16%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。妊娠組中接受鼓室注射激素的患者總有效率(84.62%，11/13)、痊愈率(46.15%，6/13)和顯效率(23.08%，3/13)均高于未行鼓室注射的患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 妊娠組與非妊娠組的療效比較(耳)

2.3隨訪結(jié)果 所有妊娠期突聾患者隨訪1～2年，無明顯不良反應(yīng)，母嬰健康狀況均良好，所有新生兒聽力篩查結(jié)果正常，言語發(fā)育正常，無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

突聾在各類人群中均可發(fā)病，但妊娠期發(fā)病率相對較低，國內(nèi)相關(guān)的流行病學調(diào)查報告極少，中國臺灣地區(qū)調(diào)查顯示，妊娠期突聾的發(fā)病率為2.71/10萬[3]，遠低于非妊娠期成人。由于妊娠期機體的生理特點、激素水平及生活習慣與普通成年女性有所不同，妊娠期突聾患者的臨床特征及預后可能也有所不同。既往國內(nèi)外有關(guān)妊娠期突聾的臨床特點、治療及預后相關(guān)的研究報告較少，因此妊娠期突聾的診治是耳鼻喉科較為棘手的問題。

有關(guān)妊娠期突聾的病因及發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為可能與妊娠導致的高雌激素水平有關(guān)[4]，高水平的雌激素作用于內(nèi)耳的雌激素受體(ERα 和 ERβ)，可引起內(nèi)耳淋巴液的水電解質(zhì)紊亂，造成水鈉潴留，當發(fā)生在膜迷路時，則可導致聽力下降(類似于梅尼埃病的發(fā)生)[5，6]；有學者認為妊娠期突聾的發(fā)生與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān)，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，各類凝血因子和纖維蛋白原水平升高, 當耳蝸微循環(huán)形成微栓子，則引起耳蝸供血動脈血管閉塞，造成聽力下降[7]；還有學者認為聽神經(jīng)瘤和免疫系統(tǒng)疾病也可促發(fā)妊娠期突聾[8，9]。

Yen等[3]通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠期突聾常發(fā)生在妊娠晚期；曾祥麗等[10]報道21例妊娠期突聾患者，發(fā)現(xiàn)所有患者均于妊娠中晚期發(fā)??；本研究24例中20例(81.25%)發(fā)病于妊娠中晚期，與既往報道基本一致。可能由于在妊娠中后期雌激素水平大幅度增加，造成內(nèi)耳水電解質(zhì)嚴重紊亂，同時可能因為高濃度的雌激素進一步影響凝血功能，內(nèi)耳微循環(huán)障礙發(fā)生的風險相應(yīng)增大，故在此期間發(fā)生突聾的病例數(shù)較多[11]。本研究顯示妊娠組患者的病程明顯短于非妊娠組，由于孕婦都會定期接受孕檢，且孕婦身體的任何變化和不適都會得到本人及家人的及時關(guān)注，孕婦出現(xiàn)聽力下降往往會及時就診，這可能是妊娠期突聾患者雖然初診聽閾較高卻預后較好的原因，同時也間接證明病程長短是影響突聾預后的關(guān)鍵因素之一。本研究中妊娠組患者初診聽閾值及全聾型比例明顯高于非妊娠組，全聾型突聾病因可能是由于耳蝸總動脈或蝸軸螺旋動脈栓塞或血栓形成，造成整個耳蝸毛細胞的不可逆損傷[1]，考慮妊娠期患者血液處于高凝狀態(tài)，血液粘滯度增加，血栓形成和血栓栓塞的風險增大[7]，一旦耳蝸供血動脈發(fā)生血供障礙，致毛細胞受損，將造成較重的聽力損失，因此也間接說明妊娠期突聾發(fā)病可能與血管因素有關(guān)。

妊娠期突聾的治療是一個棘手的問題，常規(guī)使用的激素類和改善微循環(huán)的藥物有可能對胎兒的生長發(fā)育造成一定的影響[9]，大多數(shù)孕婦拒絕接受治療，因此尋找適宜的治療方式在挽救孕婦聽力的同時，又不對宮內(nèi)的胎兒造成影響成為耳鼻喉科醫(yī)生急需解決的問題。有研究者報道22例妊娠期突聾患者在接受電項針加耳周電針治療后，獲得了滿意的療效，且無明顯不良反應(yīng)[12]。關(guān)于妊娠期突聾的藥物治療，F(xiàn)DA分類的只有低分子右旋糖酐-40可供選擇(FDA B類)，低分子右旋糖酐是常用的擴容藥物之一，它能通過稀釋血液、降低血液粘滯度，同時抑制凝血因子II的激活，從而發(fā)揮改善微循環(huán)和抗血栓的作用[10]。Wang等[13]將11例妊娠期突聾患者進行分組，實驗組予以低分子右旋糖酐-40靜脈滴注，對照組不予處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組(80.00%)聽力預后明顯優(yōu)于對照組(20.00%)(P<0.05)，但該研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)論可靠性不足。曾祥麗等[10]研究表明聯(lián)合低分子右旋糖酐-40靜脈滴注和強的松口服治療妊娠期突聾安全有效。

近年來，鼓室注射激素治療突發(fā)性聾被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效。相對于全身用藥，鼓室注射糖皮質(zhì)激素能避開血迷路屏障并在內(nèi)耳中以較高的血藥濃度直接發(fā)揮治療作用，同時能避免全身用藥帶來的副作用，尤其適用于糖尿病和妊娠期患者[14]。Chen等[15]報道1例妊娠期突聾患者在耳內(nèi)鏡輔助下予以鼓室注射甲強龍，聽力獲得痊愈，且隨訪期內(nèi)母嬰無明顯不良反應(yīng)。本研究24例妊娠期突聾患者均予以低分子右旋糖酐-40靜脈滴注，其中13例接受鼓室注射地塞米松治療，結(jié)果顯示，總有效率為75.00%，痊愈率為33.33%，均高于同期收治的孕齡期非妊娠女性突聾患者，這可能與妊娠期患者病程短、就診及時有關(guān)，病程長短一直被學者視為決定突聾預后的關(guān)鍵因素[16]。本研究同時對比分析了妊娠組中接受鼓室注射激素和未接受鼓室注射患者的預后，發(fā)現(xiàn)前者總有效率、痊愈率和顯效率均高于后者，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮為樣本量較少的緣故。本研究隨訪1～2年顯示，所有妊娠期突聾患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，母嬰健康狀況均良好，所有新生兒聽力篩查結(jié)果正常，言語發(fā)育正常，說明鼓室注射激素仍可在妊娠期突聾患者中應(yīng)用，其療效尚待大樣本量的研究進一步證實。

綜上所述，妊娠期突聾常發(fā)病于妊娠中晚期，一旦發(fā)病聽力損失往往較重，聽力曲線以全聾型為主；低分子右旋糖酐-40靜脈滴注治療妊娠期突聾療效顯著、安全，聯(lián)合鼓室注射激素的療效有待進一步驗證。