周怡 劉海紅 龍?jiān)?姜蘇敏 張莉 金欣 李靖 李穎 鄭之芃 趙雅雯

新生兒聽力損失的發(fā)病率高達(dá)1‰～3‰，遠(yuǎn)高于其他先天性疾病，是最常見的出生缺陷之一[1]。中耳功能異常是嬰幼兒時(shí)期最常見的癥狀之一，其原因可能與新生兒出生時(shí)中耳腔中殘留的羊水和間葉細(xì)胞有關(guān)，可持續(xù)到出生后5個(gè)月[2]；其次，新生兒食管括約肌壓力較低，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，飲奶后易出現(xiàn)溢奶現(xiàn)象[3]，這也是影響其中耳功能的原因之一。鼓室聲導(dǎo)抗是評(píng)估中耳功能的主要指標(biāo)，其中1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)于嬰兒的中耳功能診斷意義更為明顯[4，5]。本研究旨在通過分析聽力篩查未通過嬰兒的聽力學(xué)診斷結(jié)果，探討其中耳功能對(duì)聽性腦干反應(yīng)(ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測(cè)結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2014年10月至2017年2月北京市經(jīng)新生兒聽力篩查(聽力篩查方法為TEOAE)初篩和/或復(fù)篩未通過的238例(406耳)嬰兒為研究對(duì)象，男136例，女102例，男女比為1.3∶1；單側(cè)70例，雙側(cè)168例；0～3月齡180例，4～6月齡54例，7～8月齡4例。

1.2聽力測(cè)試方法 聽力檢測(cè)前均經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查耳部情況，排除外耳道耵聹等影響因素。嬰幼兒均服用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后行聽力學(xué)診斷測(cè)試。

1.2.1ABR檢測(cè) 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測(cè)試平臺(tái)系統(tǒng)，用95%酒精及磨砂膏進(jìn)行皮膚清潔、脫脂后，將電極片分別固定于前額近發(fā)際處、眉心及兩側(cè)乳突位置，測(cè)量極間電阻≤3 kΩ，耳機(jī)類型為3A插入式耳機(jī),刺激聲為交替短聲，刺激速率為19.9次/秒，帶通濾波為100～3 000 Hz，疊加次數(shù)為2 000次，刺激聲強(qiáng)從80 dB nHL開始依次遞減或遞增至100 dB nHL，以可以引出波Ⅴ的最小刺激聲強(qiáng)作為ABR反應(yīng)閾。以ABR反應(yīng)閾作為聽力損失程度的分級(jí)依據(jù)(聽力損失分級(jí)參照WHO 1997年標(biāo)準(zhǔn)[6])，ABR反應(yīng)閾≤30 dB nHL為聽力正常、31～40 dB nHL為輕度聽力損失、41～60 dB nHL為中度聽力損失、61～80 dB nHL為重度聽力損失、≥81 dB nHL 為極重度聽力損失。

1.2.2ASSR檢測(cè) 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測(cè)試平臺(tái)系統(tǒng)，刺激聲為CE-Chirp聲，電極放置位置同ABR測(cè)試，耳機(jī)類型為3A插入式耳機(jī)， 調(diào)制頻率為90 Hz，載波頻率為500、1 000、2 000和4 000 Hz，排斥水平為80 μV。以500、1 000、2 000和4 000 Hz四個(gè)頻率的平均反應(yīng)閾作為聽力損失程度的分級(jí)依據(jù)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同ABR反應(yīng)閾。

1.2.3DPOAE檢測(cè) 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測(cè)試平臺(tái)系統(tǒng)，兩初始音頻比f2/f1=1.22，刺激聲強(qiáng)度L1=65 dB SPL ，L2=55 dB SPL，排斥聲級(jí)為20 dB SPL，以大于本底噪聲6 dB SPL為DPOAE 引出的標(biāo)準(zhǔn)。500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000和8 000 Hz 7個(gè)頻率中4個(gè)以上頻率引出DPOAE為通過標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4聲導(dǎo)抗檢測(cè) 使用MAICO Race Car Tympanometer聲導(dǎo)抗儀，進(jìn)行1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試。測(cè)試結(jié)果以連接圖形+200 daPa起點(diǎn)和- 400 daPa終點(diǎn)，以此為基線，根據(jù)該基線上方峰的數(shù)量對(duì)其圖形進(jìn)行分類。從峰點(diǎn)作橫坐標(biāo)的垂線，從峰到垂線與基線的交點(diǎn)測(cè)量峰聲導(dǎo)納值，依此判斷其圖形為單峰、雙峰和平坦型，以正峰作為中耳功能正常的標(biāo)準(zhǔn)[4],無峰視為中耳功能異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析中耳功能與ABR、ASSR反應(yīng)閾結(jié)果的相關(guān)性，采用卡方檢驗(yàn)分析中耳功能與DPOAE通過率的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.11 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗與ABR反應(yīng)閾比較 406耳聽力篩查未通過嬰兒的鼓室聲導(dǎo)抗結(jié)果及不同ABR反應(yīng)閾耳數(shù)分布見表1，可見，中耳功能正常組與異常組間的不同ABR反應(yīng)閾耳數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明中耳功能正常與否對(duì)ABR反應(yīng)閾無明顯影響。

2.21 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗與ASSR反應(yīng)閾比較 238例中340耳接受了ASSR檢測(cè)，1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常耳的不同ASSR反應(yīng)閾耳數(shù)分布見表2。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常耳各頻率ASSR平均反應(yīng)閾見表3，可見，在聽力正常組中，ASSR反應(yīng)閾僅在500 Hz處中耳功能異常組高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在輕度聽力損失組中，兩組間各頻率ASSR反應(yīng)閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在中度聽力損失組中，在2 000 Hz及4 000 Hz處ASSR反應(yīng)閾中耳功能異常組低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在重度聽力損失組中，僅在4 000 Hz處ASSR反應(yīng)閾中耳功能異常組低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在極重度聽力損失組中，各頻率ASSR反應(yīng)閾中耳功能正常組與異常組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢姡卸δ苷Ｅc否對(duì)輕度和極重度聽力損失組各頻率ASSR反應(yīng)閾均無明顯影響，對(duì)聽力正常組低頻ASSR反應(yīng)閾、中度和重度聽力損失組高頻ASSR反應(yīng)閾有影響(表3)。

表1 406耳1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常者不同ABR反應(yīng)閾耳數(shù)分布(耳，%)

表2 340耳1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常耳不同ASSR反應(yīng)閾耳數(shù)分布(耳，%)

表3 340耳1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常耳500～4 000 Hz各頻率平均ASSR反應(yīng)閾

注：*與相同頻率鼓室導(dǎo)抗圖異常組比較，P<0.05

2.31 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗與DPOAE結(jié)果比較 ABR反應(yīng)閾異常的191耳DPOAE均未引出，ABR反應(yīng)閾正常的215耳DPOAE均可引出，1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗與DPOAE結(jié)果見表4，可見，中耳功能正常者DPOAE通過率高于中耳功能異常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明中耳功能正常與否對(duì)DPOAE通過率的影響顯著。

表4 215耳1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常與異常耳DPOAE通過與未通過耳數(shù)分布(耳)

3 討論

新生兒的外耳道塌陷呈扁縫狀，中耳腔從鼓膜到鐙骨底板的距離短，故中耳腔的容積較小；出生時(shí)中耳腔殘存的羊水和間葉細(xì)胞消失較緩慢，使得部分嬰兒的中耳功能表現(xiàn)為異常。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒聽力篩查未通過的406耳中中耳功能異常170耳，占41.87%(170/ 406)，其中聽力正常和輕度聽力損失109耳，占64.11%(109/170)，考慮這部分嬰兒聽力篩查不通過主要與中耳功能異常有關(guān)。黃麗輝等[7]指出新生兒聽力篩查的結(jié)果受多種因素的影響，其中包括耳道內(nèi)耵聹及中耳病變，因此，新生兒聽力篩查未通過的嬰兒要關(guān)注其中耳功能，尤其是有不同程度聽力損失時(shí)要注意復(fù)查和監(jiān)測(cè)聽力。

從文中結(jié)果看，本組受試嬰兒中聽力異常者191耳，占47.04%，而中耳功能的異常對(duì)click-ABR反應(yīng)閾的影響并不顯著，其原因可能是ABR主要反映聽神經(jīng)到腦干水平聽覺通路的反應(yīng)，且主要反映高頻(2～4 kHz)聽力狀況，與中低頻的聽力相關(guān)性較差，由此提示中耳功能異常與否對(duì)高頻聽力無明顯影響。但嬰兒的聽敏度取決于外周及中樞各級(jí)聽覺系統(tǒng)的發(fā)育程度，新生兒聽神經(jīng)和腦干的髓鞘形成在6月齡時(shí)完成，突觸連接的發(fā)育及形成要在6月齡至1歲甚至更晚時(shí)才完成，ABR波Ⅴ到1歲時(shí)才達(dá)到成人水平[8]，說明嬰兒的聽覺系統(tǒng)尚有待發(fā)育，隨著年齡增長(zhǎng)，尤其是輕中度聽力損失的嬰兒聽力有改善和正常化的現(xiàn)象[9]。因此，聽力異常并伴中耳功能異常的嬰兒應(yīng)密切隨訪，最終確診聽力損失的程度及性質(zhì)，為早期干預(yù)提供可靠依據(jù)。

從文中對(duì)中耳功能與ASSR反應(yīng)閾的相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，中耳功能異常組內(nèi)ASSR反應(yīng)閾在500 Hz處高于中耳功能正常組；在中度聽力損失組中耳功能異常組的2 000、4 000 Hz處ASSR反應(yīng)閾低于中耳功能正常組(P<0.05)；在重度聽力損失組4 000 Hz處ASSR反應(yīng)閾顯示與中度聽力損失組同樣的規(guī)律。由此，可提示中耳功能異常對(duì)低頻聽力影響顯著，而對(duì)高頻聽力無明顯影響，表現(xiàn)為以傳導(dǎo)性聽力損失為代表的漸升型聽力曲線，而漸升型的聽力曲線常見于中耳疾病患者[10]，但僅憑氣導(dǎo)聽閾診斷聽力損失病變性質(zhì)是不夠的，只有骨氣導(dǎo)差才可反映出外耳、中耳傳音結(jié)構(gòu)的問題；因本研究對(duì)象為小月齡兒，并未做骨導(dǎo)測(cè)試，不能明確患兒的聽力損失性質(zhì)，因此需要繼續(xù)追蹤和隨訪中耳功能和聽力變化。

耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。耳聲發(fā)射的產(chǎn)生和記錄依賴于耳蝸外毛細(xì)胞和中耳傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的功能完整，因此，傳導(dǎo)性耳聾者一般難以記錄到，其原因主要是由于產(chǎn)生于耳蝸的耳聲發(fā)射能量較低，難以克服外、中耳傳導(dǎo)機(jī)制障礙所帶來的阻力[10]。文中結(jié)果顯示，中耳功能異常對(duì)ABR反應(yīng)閾正常耳的DPOAE通過率有顯著影響，聽力正常組中DPOAE通過但中耳功能異常的有20耳(9.3%)，DPOAE未通過但中耳功能正常的有45耳(20.9%)。黃孟捷[11]、郝文洋[12]等研究指出寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)于中耳功能的辨別敏感性及特異性均要高于傳統(tǒng)的單頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，考慮這部分嬰兒可能是對(duì)傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗測(cè)試不敏感，因此可以適時(shí)加做寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試來鑒別。

綜上所述，嬰兒的中耳功能對(duì)其聽力狀況有著顯著影響。中耳功能異常時(shí)中低頻聽閾可提高，其聽閾曲線呈漸升型，且DPOAE不易通過，提示，在聽力異常嬰兒中，尤其是伴有低頻聽力下降的嬰幼兒，在行聽力干預(yù)前應(yīng)做好聽力學(xué)隨訪，對(duì)于中耳功能改善后仍呈現(xiàn)聽力異常的嬰幼兒應(yīng)給予早期干預(yù)。