寧淑范 喬玉紅 朱春萍 陳笑寒 孟憲偉

【中圖分類號】R365【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-090-01

右室心肌梗死是由于供應(yīng)右室的血管（多為右冠）急性閉塞導(dǎo)致血流中段引起，在臨床上往往合并下壁心梗。在常規(guī)12導(dǎo)心電圖中無明顯右室梗死圖形，單極右胸導(dǎo)聯(lián)對右室梗死有一定的診斷價(jià)值，但往往缺乏特異性表現(xiàn)，我們應(yīng)用改良的雙極右胸導(dǎo)聯(lián)（CR導(dǎo)聯(lián)）對20例右室心?；颊哌M(jìn)行檢查，探討其診斷價(jià)值。

1資料和方法

正常對照組：50例，男 28例，女 22 例，年齡，21-68歲，平均51.5歲。所有病例均無心肺疾患及近期可能影響心電圖的藥物，經(jīng)X線胸透、常規(guī)心電圖、超聲心動圖檢查均為正常者。患者平臥位，平穩(wěn)呼吸的情況下記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，單極右胸導(dǎo)聯(lián)：V3R、V4R、 V5R、 V6R及CR導(dǎo)聯(lián)：CRV3、CRV4、CRV5、CRV6。CR導(dǎo)聯(lián)連接方法：右胸前導(dǎo)聯(lián)同右胸單極導(dǎo)聯(lián)，4個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)同時(shí)連接到右上肢。

急性下壁心梗+右室心梗20例，其中男13 例，女7 例。34-76歲，平均年齡 58.67 歲。均經(jīng)冠脈造影證實(shí)右冠優(yōu)勢型，右冠近中段閉塞。

2結(jié)果：

正常人右胸單極導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈rS（rs比例<1），r及S波隨導(dǎo)聯(lián)右移遞減甚至QRS演變?yōu)镼S或qr型。且波形與V1導(dǎo)聯(lián)高度相關(guān)，V1呈QS時(shí)，同一心電圖中右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，V1呈rS時(shí)，同一心電圖中右胸導(dǎo)聯(lián)V5R、 V6R可見QS型。正常人改良的雙極右胸導(dǎo)聯(lián)（CR導(dǎo)聯(lián)）呈rs或r（R）、Rs型，r波隨導(dǎo)聯(lián)右移遞增至R或Rs、部分呈r或rs型（r/s≥1），少部分呈qr（q/s<1）或qR型。

20例右室梗死中，單極右胸導(dǎo)聯(lián)13例出現(xiàn)QS波形伴ST段抬高，以明確診斷。其ST段恢復(fù)至等電位線10小時(shí)者6例，24小時(shí)6例，，24小時(shí)后恢復(fù)者1例。7例單極右胸導(dǎo)聯(lián)低電壓無法診斷。改良的右胸雙極導(dǎo)聯(lián)，20例中18例出現(xiàn)QS波形并伴ST抬高，其中7例明顯抬高>0.3mv，11例抬高>0.2mv，2例因QRS低電壓導(dǎo)致QS波不明確，ST抬高≤0.1mv，動態(tài)觀察有演變而確診。改良雙極導(dǎo)聯(lián)ST抬高持續(xù)時(shí)間長達(dá)2-3天，20例中>36小時(shí)者2例，>48小時(shí)者11例，>72小時(shí)者7例。20例冠脈造影均證實(shí)右冠優(yōu)勢型，近中段閉塞，符合下壁心梗合并右室梗死的診斷。

3討論

正常人左胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波規(guī)律是從V1—V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸遞增，S波逐漸遞減。右胸導(dǎo)聯(lián)從V3R—V6R導(dǎo)聯(lián)r及S均逐漸遞減，甚至呈QS型。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道V3R、V4R、呈rS者分別約為94%、85%，并認(rèn)為V3R、V4R出現(xiàn)Q波是診斷右室梗死的特異證據(jù)，還強(qiáng)調(diào)正常人不應(yīng)在全部右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，否則高度懷疑右室心梗[1-2]。也有不同的觀點(diǎn)：當(dāng)V1呈QS時(shí)，同一心電圖中右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，V1呈rS時(shí)，同一心電圖中右胸導(dǎo)聯(lián)V5R、 V6R可見QS型。認(rèn)為把右胸導(dǎo)聯(lián)全部出現(xiàn)QS波作為診斷右室心梗的依據(jù)并不可靠[3]。王利華等通過觀察認(rèn)為雙極右胸導(dǎo)聯(lián)在診斷右室心肌梗死時(shí)較單極右胸導(dǎo)聯(lián)有優(yōu)勢[4]。我們利用改良CR導(dǎo)聯(lián)描記的右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常人多呈r、Rs或rs型，少有qr型及qR型，與單極導(dǎo)聯(lián)不同的是隨著單極的右移，R波逐步遞增，CRV5、6幅度最高，或rs比例遞增。當(dāng)右室梗死時(shí)出現(xiàn)QS波形，其敏感性及特異性均增加。本組20例均經(jīng)冠脈造影證實(shí)右冠優(yōu)勢型，近中段閉塞，符合下壁心梗合并右室梗死的診斷。20例中單極導(dǎo)聯(lián)13例出現(xiàn)QS波形伴ST段抬高，可以明確診斷。7例單極右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形提示右室梗死，而ST抬高不明顯時(shí)，我們通過改良CR導(dǎo)聯(lián)描記的心電波形，出現(xiàn)QS波形并伴ST抬高，且有動態(tài)演變。雙極導(dǎo)聯(lián)ST抬高持續(xù)時(shí)間長達(dá)2-3天。20例中>24小時(shí)者5例，>48小時(shí)者8例，>72小時(shí)者7例。長于單極右胸導(dǎo)聯(lián)的數(shù)小時(shí)。我們認(rèn)為改良CR導(dǎo)聯(lián)在操作上簡便易行，在診斷右室心梗比單極導(dǎo)聯(lián)更敏感和特異，且ST段抬高持續(xù)時(shí)間長，可以提高急性右室心梗的確診率。尤其對于不能開展冠脈造影的基層醫(yī)院，當(dāng)懷疑下壁心梗合并右室梗死時(shí)，除常規(guī)檢查12導(dǎo)聯(lián)+6個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖外，可以通過改良的CR導(dǎo)聯(lián)檢查進(jìn)行鑒別，以提高右室心梗的檢出率。

參考文獻(xiàn)

[1]黃世瓊 吳潔梅、右胸導(dǎo)聯(lián)對右室心肌梗死的診斷價(jià)值 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010.23（2）：198

[2]俞紹鑫等，310例正常人右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波分析?? 心電學(xué)雜志1995、14（2）：118

[3]涂夢駒等、右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右室梗死特異性探討?? 臨床心血管雜志? 1998、4：228

[4]王利華、李曉晶 雙極右胸導(dǎo)聯(lián)對右室心肌梗死的診斷價(jià)值?? 內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào) 2007、13（5）：62