陳力 王達

【摘要】 目的 經(jīng)腹直腸切除術(shù)（直腸前切除術(shù)）后吻合口瘺是該手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 因此吻合口瘺的早診斷對于降低術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。本研究旨在探討C反應(yīng)蛋白（CRP）預(yù)測直腸術(shù)后吻合口瘺的臨床價值。方法 196例行直腸前切除術(shù)且不行回腸造口的患者， 統(tǒng)計患者的病歷資料， 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、CRP水平和中性粒細胞百分比， 分析CRP早期預(yù)測直腸術(shù)后吻合口瘺的截斷值、敏感度、特異度、陰性預(yù)測值等。結(jié)果 ①196例患者中151例患者無并發(fā)癥發(fā)生;11例患者發(fā)生吻合口瘺;16例患者發(fā)生感染;18例患者發(fā)生非感染并發(fā)癥。②術(shù)后第3～7天， 感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組、吻合口瘺組患者CRP水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5～7天， 吻合口瘺組患者CRP水平均高于感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后四組患者CRP水平均上升， 而感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者CRP在術(shù)后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。而中性粒細胞百分比并沒有顯示出這樣的規(guī)律。③將196例患者分為吻合口瘺組（11例）和非吻合口瘺組（185例）。受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析顯示：術(shù)后第4～7天CRP的曲線下面積（AUC）>0.800， 并且在術(shù)后第6天達到最大值0.932， CRP截斷值為76.60 mg/L， 敏感度為83.3%， 特異度為94.6%， 陰性預(yù)測值為99.0%。結(jié)論 CRP是經(jīng)腹直腸切除術(shù)后吻合口瘺的可靠預(yù)測指標(biāo)。術(shù)后第4～7天的高CRP水平表明需要更仔細的患者評估。

【關(guān)鍵詞】 C反應(yīng)蛋白;吻合口瘺;結(jié)直腸手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.006

在過去的20年中， 中國大腸癌的發(fā)病率隨著經(jīng)濟的發(fā)展和平均壽命的提高迅速增加。而結(jié)直腸手術(shù)中吻合口瘺發(fā)生率十分高， 約占2.7%～9.0%[1-3]， 發(fā)生吻合口瘺后死亡率將近30%[4]。這意味著吻合口瘺給結(jié)直腸外科醫(yī)生帶來了許多挑戰(zhàn)。因此提早預(yù)測吻合口瘺對于臨床減少直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義， 但是吻合口瘺的診斷往往比較困難， 有時會延誤疾病的治療[5]。所以， 當(dāng)務(wù)之急就是尋找出一個合適的生化標(biāo)志物用于吻合口瘺的早期篩查。最近， 國外有研究提出CRP可以作為一個直腸術(shù)后吻合口瘺的早期預(yù)測指標(biāo)[5]。在以前的許多基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)， 感染、組織損傷、急性炎癥、癌癥時機體內(nèi)CRP血漿濃度將會升高[6-8]， 并且CRP濃度隨著損傷或者炎癥反應(yīng)的加劇而升高。因此， 本研究回顧性分析196例行直腸前切除術(shù)且不行回腸造口患者的臨床資料， 旨在探討CRP是否可以作為一項直腸術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測指標(biāo)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年5月～2013年4月于本科行直腸前切除術(shù)且不行回腸造口的196例患者作為研究對象， 其中男126例， 女70例。排除乙狀結(jié)腸腫瘤根治術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)以及復(fù)發(fā)直腸癌患者。

1. 2 方法 統(tǒng)計患者的病歷資料， 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、CRP水平和中性粒細胞百分比， 分析CRP早期預(yù)測直腸術(shù)后吻合口瘺的截斷值、敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。CRP健康成人參考值<5 mg/L。

1. 3 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[9] 盆腔引流管引流液呈渾濁、糞性， 直腸指檢觸及吻合破口， 血性粘液便， 發(fā)熱伴有腹膜炎體征。

1. 3. 2 感染的診斷依據(jù) CT提示胸腔或者腹腔液體滲出改變， 發(fā)熱伴有腹痛腹脹或者咳嗽咳痰、切口明顯紅腫、滲液。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;采用ROC曲線評估CRP水平預(yù)測直腸術(shù)后吻合口瘺的敏感度和特異度。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 196例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 196例患者中151例患者無并發(fā)癥發(fā)生;11例患者發(fā)生吻合口瘺;16例患者發(fā)生感染， 其中4例患者發(fā)生呼吸道感染， 2例患者發(fā)生切口感染， 5例患者發(fā)生腹腔感染， 5例患者發(fā)生其他感染;18例患者發(fā)生非感染并發(fā)癥。發(fā)生吻合口瘺患者于術(shù)后第2～12天確診。見表1。

2. 2 感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組、吻合口瘺組患者術(shù)后第1～7天CRP水平比較 術(shù)后第3～7天， 四組患者CRP水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5～7天， 吻合口瘺組患者CRP水平均高于感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。術(shù)后各組患者CRP水平均上升， 而感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者CRP在術(shù)后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。中性粒細胞百分比沒有顯示出這樣的規(guī)律。

2. 3 ROC曲線分析 將196例患者分為吻合口瘺組（11例）

和非吻合口瘺組（185例）。ROC曲線分析顯示：術(shù)后第4～7天CRP的AUC值>0.800， 并且在術(shù)后第6天達到最大值。見表3。術(shù)后兩組患者CRP水平均上升， 而非吻合口瘺組CRP在術(shù)后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。而中性粒細胞百分比并沒有顯示出這樣的規(guī)律。術(shù)后第6天AUC達到最大值0.932， CRP截斷值為76.60 mg/L， 敏感度為83.3%， 特異度為94.6%， 陰性預(yù)測值為99.0%。見表4。11例吻合口瘺患者平均診斷時間為術(shù)后7.34 d， 有7例患者在術(shù)后第7天后經(jīng)體格檢查或影像學(xué)檢查確診為吻合口瘺。