于巍巍,賴春林,鐘 毅,丁冶春,黃 明

(贛南醫(yī)學院 1.2017級碩士研究生;2.2016級碩士研究生;3.第三附屬醫(yī)院泌尿外科;4.藥學院,江西 贛州 341000)

1 概 述

Zimskind等[1]最早使用硅膠制作的直管經膀胱鏡逆行置入腎臟，解決了當時各種原因導致的輸尿管梗阻和輸尿管損傷等問題。1978年，Finney[2]首次報道硅膠材料的雙J型支架管在臨床上的應用，改進了之前支架管移位及脫落的缺點，減少了很多不必要的手術和損傷?，F在，輸尿管支架已成為現代泌尿外科不可或缺的醫(yī)療耗材。然而輸尿管支架在人體內始終是異物，在其使用過程中難免出現一些并發(fā)癥。如雙側腰部不適、肉眼血尿、移位、支架表面生物膜形成、管周結石形成、泌尿系統感染、尿液反流等。因此也會對手術效果和患者術后生活質量造成影響。結合目前存在的各種缺陷，研究者們想象出一種理想型支架管，其具備以下幾個特點：①機械性能很好，能夠很好承擔尿液引流支撐作用；②支架管材料組織相容性好，不損傷輸尿管內皮；③產生的生物膜較少，能減少結石等并發(fā)癥的發(fā)生率；④支架管的置入和拔除方法操作簡單；⑤B超或X光線下不透光。但至今為止，一種完全符合上述要求的支架仍未被研發(fā)出來。

2 適用癥

對各種原因導致的腎盂-輸尿管連接部狹窄、輸尿管損傷、上尿路梗阻和損傷、輸尿管瘺等疾病，首選治療為內置支架管引流。當前微創(chuàng)治療在泌尿外科上的應用非常廣泛，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、高效便捷等優(yōu)點?；谶@種現狀，對于泌尿外科手術前后是否置管、置管時間的選擇方面，目前還存在一定爭議。

2.1在上尿路結石上的運用阿不都賽買提·艾力等[3]認為，對于直徑小于1 cm、手術時間低于30分鐘、無息肉或長期嵌頓的輸尿管中下段結石患者，可不予置管。對于單純輸尿管中下段結石患者，在術中未嚴重損傷輸尿管時不予常規(guī)留置雙J管[4]。

數據顯示術前常規(guī)留置雙J管很好的起到被動擴張輸尿管作用，可明顯縮短軟鏡進入時間，從而減少碎石手術時間，效果肯定[5]。故對于無明顯狹窄的上尿路結石患者，可試行一期手術且不常規(guī)置管。對于上尿路結石手術碎石、取石后是否常規(guī)放置支架管，應結合實際情況而定。對于術前檢查無狹窄、術中出血少、結石直徑小于1 cm的患者可考慮不置管。對于一些結石導致輸尿管梗阻并發(fā)感染暫不適合手術的患者，可予以支架置入引流，待感染控制后行二期手術。

2.2在腎移植方面上的運用腎移植手術后是否放置雙J管目前尚有爭議，因置入后出現并發(fā)癥可能影響移植手術的成功率，但對于高危腎移植患者置入雙J管又可有效減少手術并發(fā)癥[6]。腎移植術后雙J支架置入可能會減少狹窄或漏血等并發(fā)癥發(fā)生，然而，同時也可能增加早期尿路感染風險(移植后<3個月)。對于兒童患者，雙J支架置入的有效性尚不明確[7]。腎移植術后，在移植部位會存在狹窄，可能引起梗阻性尿路病變，此時金屬支架管置入是一種不錯的選擇，并且需要每6個月更換一次[8]。

2.3在體外沖擊波碎石中的運用對于體外沖擊波碎石術(ESWL)術后是否放置輸尿管支架目前尚無定論。王曦等[9]認為雙J管置入能夠幫助尋找和定位結石，可提高ESWL的結石清除率。直徑范圍在0.4～1 cm的輸尿管陽性結石，置管與否對其結石清除率無影響，但大大降低了ESWL導致的劇烈腎絞痛的發(fā)生率。雙J管留置作為一項輔助治療發(fā)揮著很重要的作用。有研究者[10]對160例直徑在1～2 cm的腎結石病例分組比較，結果顯示ESWL治療前留置雙J管不利于結石排出，增加二次手術機率。對于一些復雜性腎及輸尿管結石患者行ESWL治療的病例，研究結果顯示術前留置雙J管有利于結石排出，可提高結石清除率，治療效果較好，相應的并發(fā)癥少[11]。國內胡巖等[12]對22例上尿路多發(fā)結石患者予術前留置雙J管聯合ESWL治療取得良好效果，一期結石清除率100%。國外學者Sharma Rakesh等[13]研究發(fā)現雙J管對于體外碎石并無益處，甚至有些不利影響。出現上述不同看法，可能與患者輸尿管走形、碎石效果以及術后飲水等有關。

2.4在其他原因導致的腎積水、輸尿管損傷等方面的運用內鏡下雙J管應作為原發(fā)性腎積水的一線治療方法，尤其是對于4歲以下的患者，成功率為83.5%，且無需常規(guī)手術[14]。盡管支架的總體治療費用較腎造口管更高，但前者縮短了住院時間，支架的最佳長度對減少移位和膀胱刺激所致的并發(fā)癥也至關重要[15]。由單純妊娠導致的腎積水，研究表明保守治療與內置雙J管比較，其緩解或改善腎積水程度并無差別，所以在單純妊娠導致腎積水是否選用雙J管置入術，術者持慎重態(tài)度[16]。

3 使用方法

3.1支架管的選擇置入的支架管長度要適中，一般根據尿路平片(KUB)所示第2腰椎到恥骨聯合上2 cm的垂直距離，或者按公式(長度=0.125×患者身高+0.5 cm)來計算出適合的支架管長度[17]。支架管的粗細一般為6～8 F，預期置管時間延長的患者，可選用最粗10 F口徑的支架管。

3.2輸尿管支架的置入目前臨床主要運用的支架管置入方法有逆行置入法、順行置入法和經輸尿管上下置入法。逆行置入法：在斑馬導絲或細輸尿管導管引導下，經膀胱鏡或輸尿管鏡將支架管置入。順行置入法：術中從腎孟順行往輸尿管向下插入帶斑馬導絲或者細輸尿管導管的雙J管，直至前端彎曲部分插入膀胱后拔出導絲或導管，確定支架管腎盂端長度適中盤曲良好為置管成功。經輸尿管上下置入法：此法僅適合用于輸尿管術后。

3.3輸尿管支架的拔除當前膀胱鏡可視下拔除運用較普遍。為了減輕痛苦，多數男性置管患者會使用輸尿管鏡可視下拔管。不管是膀胱鏡還是輸尿管鏡，都會對患者帶來損傷和不適，為了找到更加方便可行的拔管方式，近來研究者們作了不少相關研究。

3.3.1 2002年有學者[18]報道于支架管末端縫制一絲線讓其隨尿液排出尿道，拔管時直接隨絲線牽拉出支架管。此方法簡化了拔管程序，減輕了患者痛苦，但也存在增加尿路感染率、增加置管后不適感、意外脫落和順行放置困難等不足。后來有學者[19]對此做了改進，當絲線末端排至體外，將絲線剪短至末端露出尿道外口約2 cm，能降低感染風險及支架管意外脫出的概率。金麗明等[19]用縫線將支架管與導尿管連接，后期拔除導尿管拉出引線，縮短了縫線留置在外的時間，減少了相關并發(fā)癥發(fā)生。后來為了解決順行置入的問題，又出現兩端帶線的支架管[20]?？偟膩碚f徒手牽引線支架管拔除方法簡便可行，但最終未能解決患者不適、感染風險增加、支架管意外脫落等關鍵性問題，仍有待進一步改進。

現代詞學發(fā)生學意義上的現代學術背景，既有西方學術思想的沖擊，也有中國傳統文論話語自身的裂變。西方美學觀念的滲入，為推動古典文論的現代轉型提供極有價值的理論參照，尤其是對于王國維詞學的影響直接導致現代詞學的發(fā)生。伴隨著經學話語對近現代文論控制力的衰落，美學話語取代經學話語，這種美學話語和經學話語關系的微妙遞變，正是現代文論與現代詞論轉型的重要表征。

Kawahara等[21]從拔管道具入手，設計了一種用于女性患者的鉤針。拔管時需要用帶有回鉤的金屬鉤針進入膀胱，來回推拉使回鉤勾住膀胱端J管后拉出。這一新方式降低了拔管費用、拔管難度，減輕了患者痛苦，但成功率不高。

3.3.2 利用磁性吸附拔除支架管的方法在20世紀后期就有報道，由于置管難度大、拔管成功率低等原因最終未能有更好的進展。直到2012年Altarac等報道一種支架管，其末端用尼龍線連接一直徑和支架管相等的不銹鋼中空圓柱體，這種設計能讓導絲同時穿過不銹鋼圓柱體和支架管，給置管帶來了便利。當導尿管前端進入膀胱后，以導尿管體長軸為中心，轉動導尿管，增加前端磁體的吸附范圍，吸附不銹鋼圓柱體進行支架管拔除[22]。相比之前幾種方法，磁性吸附拔除法的置管率和拔除成功率均可達90%。但它對磁體的磁性強度要求高，磁體體積過大或過小均會影響其成功率，甚至損傷尿道。為此有學者[23]設計“末端帶有可釋放型納米鐵牽引線”及“帶磁吸附絲線嵌頓裝置的導尿管”，其原理為用一層可降解材料包被纏繞支架末端絲線。包被材料被尿液逐漸降解后再通過帶磁性的導尿管和外鞘進行操作拔除支架管，初步實驗中拔管成功率可高達98%。此方法理論上具有良好的可行性，但對操作技術的要求相對較高，操作步驟相對較復雜。后來Wang J等[24]對此作了改進，將一種納米鐵絲線換成了納米鐵網線，導尿管帶有磁性，管壁分布許多倒鉤，利用磁性吸引及網線捕獲的原理進行拔管，該方法在原有的拔管成功率上相應簡化了一些程序?？偟膩碚f此類方法可行但有待繼續(xù)改善。

3.3.3 除了上述關于非膀胱鏡方面的方法外，很多學者嘗試利用軟性膀胱鏡拔除支架管。相關研究證實，軟性膀胱鏡術在拔除內置支架管過程中引起的損傷小，特別是對于男性，操作過程中無需下壓膀胱頸，患者耐受性明顯強于硬性膀胱鏡[25]。但由于其費用高，技術要求相對較高，目前仍然不能取代硬性膀胱鏡。也有學者[26]想出一種通過膀胱鏡環(huán)套支架管末端最終取出支架管的方法，通過臨床對比研究發(fā)現此法操作簡便，對尿道組織損傷小，減輕了患者拔管時的痛苦，具有一定的應用價值。由于上述改進仍然未能完全脫離膀胱鏡，實際應用中仍然存在一些局限性。

4 放置時間

對于輸尿管支架術前和術后留置時間的說法，研究者們至今仍未制定出統一標準。一般認為術前留置雙J管1～2周有助于擴張輸尿管，增加內鏡器械一次性進入率并縮短手術時間。術后留置時間因材料產地而異，國產一般為2周到3個月不等，進口雙J 管一般不超過6個月為宜。金濤等[27]對97例腎結石患者進行輸尿管軟鏡碎石術，術后比較并發(fā)癥發(fā)生率、排石率以及患者生活質量。結果顯示，長時間輸尿管支架管在體內留置并不能明顯增加結石率，反而增加患者術后不適感，影響其生活質量，并推薦輸尿管支架管留置2周為宜。李天等通過對123例輸尿管結石并發(fā)感染病例研究表明：術前置管時間長短并不影響患者的生活質量，并認為術前留置支架管最佳時長為1周[28]。還有研究表明輸尿管鏡鈥激光碎石術后縮短留置時間有助于減少尿路感染、尿路刺激征及腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率[29-30]。

然而也有相反的觀點：雙J 管留置時間長短與相關并發(fā)癥發(fā)生率正相關。由于目前支架管大多無抗反流裝置，導致膀胱充盈期和排尿期不同程度的尿液反流，從而增加了上尿路感染率，出現腰痛、血尿等癥狀[31]。對于輸尿管軟鏡碎石術后出現石街患者，早期拔管可增加結石排除率和減少術后并發(fā)癥[32]。目前大多學者認為在保證結石清除率的前提下盡量縮短雙J管留置時間，可以減少因雙J管引起的并發(fā)癥，提高患者生活質量。對于上尿路結石致急性感染病例，術前留置7天可有效預防輸尿管結石繼發(fā)的急性上尿路感染[33]。細菌學調查顯示，植入支架后6周內的細菌定植率非常低，表明輸尿管支架可以在這段時間內安全使用[34]。置管時間與組織病理學關系的研究顯示[35]，支架置入時間少于14天的患者出現輕度膀胱炎伴水腫。在超過12周的患者中可見囊性膀胱炎，雙J支架的膀胱周圍可見到急性和慢性過敏性炎癥改變。腎移植術后雙J管置入1周與4周后比較，1周拔除輸尿管支架降低了尿路感染的風險[36]。Yuksel Y等[37]認為腎移植后留置雙J管時間以2～3周為宜。

5 相關并發(fā)癥的防治

雙J輸尿管支架置入后90%的患者會出現泌尿系統感染、尿道綜合征、尿液返流、腰痛、血尿和形成管周結石等并發(fā)癥，這主要與支架的設計、制造材料以及操作技巧有關。輸尿管返流和膀胱三角區(qū)刺激是輸尿管支架相關并發(fā)癥的致病原因[38]。治療置管后并發(fā)癥的藥物主要有α受體阻滯劑(坦索羅辛等)和M受體阻滯劑(索利那新等)，坦索羅辛能夠有效緩解內置雙J管后的各種不適癥狀，在大多數患者中具有良好的耐受性、安全性和有效性。主張在輸尿管支架患者中常規(guī)使用坦索羅辛，以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率[39]。索利那新則能明顯緩解非復雜的輸尿管鏡碎石術后內置雙J管導致的疼痛和血尿，并且有很好的耐受性[40]。其他藥物如普瑞巴林、萘哌地爾等的治療效果都有報道[41-42]。

結痂也是雙J支架最重要的并發(fā)癥之一，并與留置時間有關，密切隨訪和適當縮短留置時間非常重要[43]。雙J管拔除困難的主要原因是管周結石垢的形成、支架管發(fā)生移位等。雙J管留置時間過長易在管周形成石垢嵌頓，如強行拔管，則可能出現雙J管斷裂、輸尿管撕裂和內膜撕脫等嚴重并發(fā)癥。結合患者情況可選擇體外沖擊波、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經皮腎輸尿管鏡等方法碎石，然后利用膀胱鏡或輸尿管鏡取出支架管。體外沖擊波碎石術治療管周結石垢導致的雙J管拔管困難有操作簡便、安全有效等優(yōu)點[44]。黃定平等報道27例因留置時間過長導致拔管困難的病例，認為體外沖擊波碎石術、膀胱鏡和輸尿管鏡下碎石術等治療方法效果良好，復雜病例則需經皮腎鏡和開放手術。2013年有學者報道一例置管8年的病例，支架管周長滿結石，經過輸尿管鏡可視下鈥激光碎石取石后順利取出支架管[45]。

但最好的治療方式是預防[46]。對患者進行預防宣教、隨訪等可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應使用α阻斷劑和抗膽堿能藥物等來治療[47-48]。

綜上所述，筆者認為輸尿管支架在臨床應用過程中還應當注意以下幾個問題：(1)當前應用的輸尿管支架管沒有抗返流作用，對于下尿路感染嚴重的梗阻患者應控制感染后引流，必要時可經皮腎穿刺引流，以免導致逆行感染損傷腎功能。(2)在輸尿管支架管的使用上，因其材料質量不同，應結合患者置管時間長短、手術過程輸尿管損傷程度、出血止血等情況選擇適宜的支架管，以免引起尿路上皮損傷、管周結石形成等問題；對于需要長時間置管的患者建議選擇進口支架管。(3)對于一期單純支架管置入術后未能發(fā)揮引流效果的，強烈建議在置管過程中確保支架管一端成功插入腎盂，以免造成醫(yī)療糾紛和增加患者不必要的痛苦(再次置管術)。