張麗英

(廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

闌尾炎是普外科常見術(shù)式，小兒極易誘發(fā)該病，其中以5歲年齡者最為常見，一般而言，其發(fā)病率相較于成年人低，但因小兒機體免疫水平較低，病程態(tài)勢則比成年人更為嚴(yán)重[1]。由于彌漫性急腹癥是該病常見并發(fā)癥，同時亦是小兒致死的主要原因，故此，對于該病的治療應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注。手術(shù)切除病變闌尾是最為有效的治療方式，但手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，難免會使小兒出現(xiàn)極為不適的軀體痛感，而伴有持續(xù)性的不愉快情緒體驗，亦會加大生理應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)[2]。另外，學(xué)齡期是一個較為特殊的時期，該階段的疼痛經(jīng)歷將對小兒的身心健康成長造成消極影響[3]。鑒于此，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛成為護理內(nèi)容的焦點課題，有效的鎮(zhèn)痛措施不僅能降低小兒軀體痛感，更能減少不良事件發(fā)生率，這對其手術(shù)切口愈合修復(fù)起到重要作用[4]。筆者本次旨在引入階段性護理干預(yù)應(yīng)用于學(xué)齡期急性闌尾炎術(shù)后小兒，并進一步探究其臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2014年5月～2016年3月本院收治的84例學(xué)齡期急性闌尾炎小兒，其中男孩48例，女孩36例，年齡6～12歲，平均(7.83±0.82)歲。小兒均進行X線腹部平片及B超檢查，結(jié)合小兒癥狀體征確診為急性闌尾炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無心、肝、腎等重要軀體臟器疾患；(2)無闌尾炎切除術(shù)禁忌癥；(3)麻醉方式實施硬膜外麻醉方案，且術(shù)后均實施一次性持續(xù)鎮(zhèn)痛泵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小兒曾存在腹部手術(shù)史；(2)認(rèn)知水平不佳或有缺陷；(3)言語交流障礙；(4)無法正確領(lǐng)會及運用疼痛評估量表。本次納入對象均經(jīng)家屬知情同意。采用隨機數(shù)字表法將小兒分為研究組和對照組各42例。兩組小兒基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組小兒基線資料比較/例

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，做好術(shù)前風(fēng)險評估以及術(shù)中護理、術(shù)后病情觀察，在飲食方面應(yīng)當(dāng)多鼓勵小兒食用纖維豐富的蔬菜及水果，并給予高熱量、高蛋白低鹽的飲食，在術(shù)后嚴(yán)格禁食，以免過早進食導(dǎo)致腹脹腸梗阻等發(fā)生。術(shù)后保持傷口的清潔和干燥，嚴(yán)密觀察有無尿液將切口敷料污染，做好及時更換敷料的工作，留置引流小兒要定時擠壓，注意觀察記錄引流物的情況。

1.2.2研究組本組小兒在對照組護理的基礎(chǔ)上實施階段性護理干預(yù)，分別將小兒圍手術(shù)期根據(jù)小兒疼痛情況以及恢復(fù)情況按8 h一個階段劃分為術(shù)前、手術(shù)后0～8 h內(nèi)、手術(shù)后8～16 h內(nèi)、手術(shù)后16～24 h內(nèi)以及手術(shù)后24～32 h內(nèi)進行分階段護理。①手術(shù)前：在該階段向小兒講解疼痛評估量表的使用方法以及其臨床應(yīng)用意義，在爭取小兒信任的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)小兒填寫疼痛評估量表。待小兒填寫完成后，利用電子設(shè)備播放歡快類型動畫片讓小兒放松心情，然后向其介紹手術(shù)的大概過程，從而使小兒對術(shù)式能形成大體的認(rèn)知體系，并采取口授輔助的形式向其介紹術(shù)中注意事宜，并以誘導(dǎo)式提問的方式確保小兒了解有關(guān)手術(shù)流程及內(nèi)容。②手術(shù)后0～8 h內(nèi)：該階段為麻醉藥物殘留時期，大多數(shù)小兒仍未蘇醒，應(yīng)盡量為小兒制造靜謐舒適的休息環(huán)境，從而使其獲取良好的睡眠質(zhì)量。③術(shù)后8～24 h內(nèi)：該階段可指導(dǎo)小兒開展冥想訓(xùn)練，即根據(jù)小兒個人喜好，選擇適合的純音樂，音樂主要以樂器演奏及大自然的聲音構(gòu)成。此外，由護士在一旁話白，要求小兒取平臥位，閉眼，根據(jù)旁白的進展實施相應(yīng)冥想，想象情境包括大自然、草原、大海等，可配合相應(yīng)的音樂進行，訓(xùn)練時間以20 min為宜，早晚各1次。為進一步轉(zhuǎn)移小兒注意力，可根據(jù)小兒的性格特征有針對性地開展如下活動，例如可通過玩游戲、吹泡泡、聽音樂或者看電視等轉(zhuǎn)移小兒注意力，并及時對小兒的表現(xiàn)予以表揚。④術(shù)后24～32 h內(nèi)：該階段主要任務(wù)是鼓勵小兒及早下床活動。護士應(yīng)充分采取童趣化誘導(dǎo)的形式，向小兒介紹早期下床的好處，并發(fā)動家屬一同參與勸導(dǎo)，對小兒取得的進步及時予以鼓勵及物質(zhì)獎勵。

1.3觀察項目①兩組小兒均在術(shù)后4個8 h內(nèi)接受視覺模擬評分量表(VAS)測評，即在一紙上劃一條刻度從0～100 mm的直線，0 mm表示“無痛”，100 mm表示“非常痛”，并向小兒介紹自直線左端向右端延伸代表疼痛程度逐步加重。由小兒根據(jù)自己當(dāng)前的疼痛感知，在直線上的相應(yīng)位置上做好標(biāo)記，表示其疼痛程度，并做好測量及數(shù)據(jù)記錄。②兩組小兒均在術(shù)后4個8 h內(nèi)接受兒童手術(shù)后疼痛行為量表(FLACC)測評，該量表是由密西根醫(yī)學(xué)中心為測評小兒術(shù)后疼痛程度而專門研制的，主要由以下幾方面的維度構(gòu)成，分別為小兒面部表情(F)、下肢(L)、活動度(A)、是否哭泣(Cry)、是否可安慰(C)。其中每個維度均采取3級評分法(1～3分)，故總分為5～15分，分值越高表明疼痛程度越重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為統(tǒng)計描述，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率作為統(tǒng)計描述，采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組小兒術(shù)后不同時間段內(nèi)VAS評分比較兩組小兒在術(shù)后0～8 h內(nèi)的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組小兒在術(shù)后8～32 h內(nèi)的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。從圖1中可發(fā)現(xiàn)，兩組小兒的疼痛程度評分隨著術(shù)后時間的延長呈下降趨勢，對照組在16～24 h時間段出現(xiàn)了平臺期，疼痛數(shù)值下降趨于平緩，研究組在該階段內(nèi)的數(shù)值變化更為明顯，表明了階段性干預(yù)的臨床療效。

2.2兩組小兒術(shù)后不同時間段內(nèi)FLACC評分比較兩組小兒在術(shù)后0～8 h內(nèi)的FLACC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組小兒在術(shù)后8～32 h內(nèi)的FLACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組小兒術(shù)后不同時間段內(nèi)VAS評分比較

表3 兩組小兒術(shù)后不同時間段內(nèi)FLACC評分比較

圖1 兩組小兒術(shù)后0～32 h內(nèi)VAS評分結(jié)果

圖2 兩組小兒術(shù)后0～32 h內(nèi)FLACC評分結(jié)果

3 討 論

3.1關(guān)注小兒痛覺感知水平的必要性美國衛(wèi)生保健機構(gòu)聯(lián)合國際疼痛協(xié)會將疼痛作為與血壓、呼吸、脈搏、體溫同等重要的第5類生命體征，這使疼痛在醫(yī)療界的地位得到迅速提高，同時亦引起國內(nèi)外專家學(xué)者的極大重視與關(guān)注[5]。當(dāng)前，在國內(nèi)外有關(guān)疼痛評估的研究項目較多，但就疼痛干預(yù)方面的臨床調(diào)研卻為數(shù)不多，而開展一項科學(xué)、合理及安全的疼痛干預(yù)策略顯得尤為關(guān)鍵，且具有重大的社會效益[6]。對于小兒來說，疼痛作為一種極不舒適的癥狀體驗，更是會增加小兒負(fù)性情緒體驗，從而導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。據(jù)有關(guān)文獻指出，持續(xù)的軀體痛感會使機體兒茶酚胺水平驟升，且會導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)心律失常及心動過速等不良癥狀[7]。其次，致痛相關(guān)性炎性因子的異常釋放，會導(dǎo)致血管緊張素分泌增多，從而引起血管張力增強，不利于局部創(chuàng)口血流供給，導(dǎo)致切口愈合緩慢[8]。最后，疼痛會削弱人體的免疫球蛋白水平，這會進一步惡化機體免疫功能，不利于術(shù)后近遠(yuǎn)期康復(fù)[9]。另外，童年階段對于小兒的身心發(fā)育狀況影響顯著，而不良的疼痛經(jīng)歷會誘發(fā)小兒一系列不佳的行為方式轉(zhuǎn)變，故此，需關(guān)注小兒術(shù)后痛感，并踐行針對性的護理措施緩解小兒疼痛。

3.2階段性護理在改善小兒術(shù)后疼痛程度方面的成效由于每位小兒的成長環(huán)境及教育經(jīng)歷有所不同，這就導(dǎo)致他們對疼痛的軀體感知狀況有著極大的區(qū)別。在臨床上，任何因素誘發(fā)的軀體痛感，均能以非藥物治療的方式展開治療，尤其是在藥物單獨治療成效不佳時，這不失為一項可取的治療手段。故此，本次調(diào)研著手階段性護理干預(yù)方案，力求以非藥物治療的手段最大限度地緩解小兒痛感。本研究顯示，兩組小兒對疼痛的感知水平隨著術(shù)后時間的延長而有所下降，且術(shù)后8 h兩組疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明研究組小兒所開展的護理策略是行之有效的。

3.2.1借助轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解痛感注意力轉(zhuǎn)移的方式實際上將人體對某件事物的專注度轉(zhuǎn)移至其他事物上。據(jù)有關(guān)文獻研究表明[10]，若個體在某一時間段將專注度集中于某件事物上，此時借助一系列手段將其專注度從疼痛或伴有負(fù)性情緒上轉(zhuǎn)移至某件感興趣的任務(wù)上時，將能有效切斷外界或內(nèi)在條件刺激與反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)性，從而不會使人感受到痛感。事實上，它不是使個體將專注度從痛感上移除，即生理上的痛感仍舊存在，至少通過自身的調(diào)節(jié)將注意力轉(zhuǎn)移至其他方面而忽略了生理上的疼痛。關(guān)于注意力轉(zhuǎn)移的原理，在學(xué)術(shù)界已有闡述，稱之為降低有害刺激對腦組織的神經(jīng)元反應(yīng)，且該理念近年來在臨床上得到了越來越多的論證[11]。

本次研究開展的注意力轉(zhuǎn)移方案主要囊括如下幾方面的內(nèi)容：①在術(shù)后0～8 h內(nèi)：由于該階段小兒的生理狀況較為虛弱，需以臥床休息為主，通過指導(dǎo)小兒開展有效深呼吸，并引導(dǎo)其回憶愉悅的既往事件，在一定程度上有助疼痛程度的緩解。②在術(shù)后8～24 h內(nèi)：通過指導(dǎo)小兒觀看望花筒，能使其視覺得以分散；通過聆聽隨身聽，能使其聽覺分散；通過瀏覽喜歡的電視節(jié)目，有助于聽覺及視覺轉(zhuǎn)移，進而有助于疼痛緩解。③在術(shù)后24 h后：該階段主要是引導(dǎo)小兒下床活動為主，很多家屬及小兒擔(dān)心下床活動會導(dǎo)致手術(shù)切口撕裂，且會帶來疼痛的困擾[12]。所以，借助多種方式鼓勵小兒使其精神層次受到肯定，再結(jié)合吹泡泡方式分散小兒視覺注意力，且該訓(xùn)練手段能鍛煉其肺功能水平。通過引導(dǎo)小兒跟隨氣泡飄動的方向行走，不僅能轉(zhuǎn)移注意力，且能達(dá)到預(yù)防腸粘連的目的。通過鼓勵小兒觀看窗外風(fēng)景，可以有效地分散視覺注意力，達(dá)到緩解痛感目的。

3.2.2創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境對減輕疼痛有著重要的作用舒適的休息環(huán)境可讓小兒免受外界不良環(huán)境的刺激，保持較為舒適的身心狀態(tài)，從而減輕小兒術(shù)后疼痛。在術(shù)后0～8 h麻醉藥物的藥效會逐漸減弱[13]，疼感加劇，而較佳的睡眠環(huán)境有助于小兒機體恢復(fù)正常的生物鐘狀態(tài)，讓小兒在休息過程中度過疼痛敏感時期。在術(shù)后24 h后可以讓小兒適當(dāng)?shù)倪M行下床活動，病室環(huán)境允許的情況下可以相應(yīng)增加扶欄，開放病室門及減少室內(nèi)障礙物，以減少不良刺激因素對小兒造成影響，對術(shù)后痛感的自然減退起到一定的作用。

3.2.3恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)能夠減輕疼痛程度在每次體位變換時，應(yīng)告知小兒該體位的優(yōu)缺點，并以動漫結(jié)合口授的方式確保小兒能夠理解。一旦小兒知曉體位變換的優(yōu)點后，能增加其治療依從度。在術(shù)后0～8 h，通過指導(dǎo)小兒取屈膝位及去枕平臥位，能有效降低術(shù)后頭痛發(fā)生率，通過雙腿屈膝位能有效降低腹部切口張力，進而緩解痛感[14]。待術(shù)后8 h后，通過抬高床頭的方式，使小兒取半坐臥位，有助于其下肢功能的活動，且能促進肛腸排氣及食物攝取。待術(shù)后24 h后，通過及早鼓勵其早期下床活動，能避免腸道粘連發(fā)生幾率，有助于其疼痛程度的改善。

3.2.4傾訴有助于緊張情緒的緩解溝通是拉近護患關(guān)系的潤滑劑，尤其對于兒童期小兒來說，必備的交流不可或缺，它能引導(dǎo)小兒訴說自己對疼痛的看法，多多鼓勵患兒詢問不明白的問題。另外，采用口頭表述或者贈送小禮品的方式，能有效強化小兒正面積極的行為表現(xiàn)，這對于其治療依從性的提高大有助益。

4 小 結(jié)

階段性護理干預(yù)措施作為一種非藥物干預(yù)的有效手段，具有經(jīng)濟成本低及無不良反應(yīng)的優(yōu)點，護士可在無醫(yī)囑的前提條件下開展。借助轉(zhuǎn)移注意力、營造舒適休息環(huán)境及體位改善的手段，能有效減輕小兒的疼痛程度。本研究中，術(shù)后0～8 h內(nèi)兩組小兒疼痛程度方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮到該時期內(nèi)的小兒麻醉藥物血藥濃度較高，部分小兒尚未完全清醒，而踐行的護理策略相較于其他時間段來得少。故此，在今后的研究中，建議增加樣本量，并縮小療效評估周期，從而繼續(xù)探究緩解小兒疼痛感知的有效方案，最終呈現(xiàn)出更佳的護理成效。