孟祥虹 王植* 馬信龍

淀粉樣變性(amyloidosis，AM)是多種疾病引起的一組臨床癥候群， 由Virehow 于1854 年首次提出。該病是由于蛋白質(zhì)空間構(gòu)型異常而導(dǎo)致不可溶性的具有β 片層結(jié)構(gòu)的原纖維蛋白，即淀粉樣物質(zhì)沉積于器官或組織的細(xì)胞外間隙所引起的一組疾病，因其接觸碘與硫酸時(shí)出現(xiàn)與淀粉相似的反應(yīng)而得名[1]。AM 根據(jù)淀粉樣物質(zhì)的性質(zhì)不同進(jìn)行命名，命名方法為A 加一個(gè)后綴，A 代表淀粉樣物質(zhì)，后綴為特異的蛋白質(zhì)[2-4]。AM 可累及單個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)及臟器，可為良性過(guò)程或急劇惡化。該病確診需要在偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)病變組織經(jīng)剛果紅染色后出現(xiàn)蘋果綠色的雙折射現(xiàn)象，或在電鏡下發(fā)現(xiàn)典型的微球蛋白纖維[2]。AM 在骨肌系統(tǒng)的發(fā)病率較低，臨床上對(duì)此病MRI 表現(xiàn)特征和鑒別診斷的認(rèn)識(shí)和關(guān)注較少，容易造成誤診，本文對(duì)AM 在骨肌系統(tǒng)的MRI 表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 AM 的分類

AM 導(dǎo)致的淀粉樣物質(zhì)沉積可分為全身性或局灶性，這兩種沉積的理化特征相似。全身性AM 包括與漿細(xì)胞病相關(guān)的原發(fā)性淀粉樣變、繼發(fā)性淀粉樣變和家族性淀粉樣變； 局灶性AM 包括器官特異性（皮膚、膀胱、內(nèi)分泌系統(tǒng)）、局部淀粉樣物質(zhì)沉積和老年性淀粉樣變[2]。大多數(shù)全身性非家族性AM 為以下3 種類型之一：①免疫球蛋白輕鏈型AM，由免疫球蛋白輕鏈構(gòu)成；②血清淀粉樣A 蛋白，由非免疫球蛋白構(gòu)成；③β2-微球蛋白淀粉樣變，與腎功能衰竭病人的透析相關(guān)。免疫球蛋白輕鏈型AM 是由單克隆B 細(xì)胞增殖產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈沉積所致，約80%的病變是原發(fā)性的，而10%～20%的病變繼發(fā)于骨髓瘤，還有1%繼發(fā)于Waldenstr?m 巨球蛋白血癥[5-7]。β2-微球蛋白是主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ型抗原輕鏈的正常成分，在所有有核細(xì)胞表面均可發(fā)現(xiàn)， 透析會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生并激活補(bǔ)體，釋放白介素-1、腫瘤壞死因子-α 和白介素-6 等炎性因子，刺激β2-微球蛋白的合成，并被巨噬細(xì)胞釋放。在腎功能衰竭病人中，血液中的β2-微球蛋白增加，并被巨噬細(xì)胞水解，從而轉(zhuǎn)化為淀粉樣物質(zhì)。β2-微球蛋白淀粉樣物質(zhì)沉積好發(fā)于長(zhǎng)期血液透析、腹膜透析甚至慢性腎功能不全的病人。β2-微球蛋白淀粉樣變發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括慢性腎功能衰竭和透析時(shí)間長(zhǎng)、透析開(kāi)始時(shí)年齡較大和透析液不純等[8-10]。

2 骨肌系統(tǒng)AM 的MRI 表現(xiàn)及鑒別診斷

2.1 脊柱 AM 在脊柱的表現(xiàn)主要包括3 種類型：破壞性脊柱關(guān)節(jié)病、淀粉樣物質(zhì)椎管內(nèi)韌帶下沉積和顱頸交界區(qū)假腫瘤，多為腎功能衰竭病人長(zhǎng)期透析而致的β2-微球蛋白淀粉樣物質(zhì)沉積所致。破壞性脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)各異，可有輕中度頸部或背部疼痛、僵硬，還有相當(dāng)一部分病人無(wú)癥狀。病變多發(fā)生于頸椎下部和顱頸交界區(qū)，胸、腰椎也可受累，常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)脊柱節(jié)段病變，可累及連續(xù)或遠(yuǎn)隔椎體。早期椎體異常與早期強(qiáng)直性脊柱炎相似，椎體前上或前下角侵蝕，隨病情進(jìn)展，可發(fā)生椎間隙變窄或消失，相鄰椎體終板軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則及硬化，也可出現(xiàn)骨侵蝕及囊性變，最終可導(dǎo)致椎體骨折、塌陷，椎體半脫位和脊柱滑脫。受累椎間盤和椎體終板可表現(xiàn)為MRI 上低信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)檢查可有強(qiáng)化，神經(jīng)根性病變、脊髓病變和脊髓受壓也有報(bào)道[1,11]。淀粉樣物質(zhì)還可沉積在椎管內(nèi)黃韌帶下，MRI 上呈低信號(hào)，增強(qiáng)檢查強(qiáng)化不明顯，鄰近脊髓受壓而產(chǎn)生癥狀[12]。Takeshima 等[13]報(bào)道1 例發(fā)生在頸2 水平椎管內(nèi)的淀粉樣變，淀粉樣物質(zhì)沉積在椎管內(nèi)硬膜外，MRI 上呈混雜低信號(hào)，造成頸髓受壓，并引發(fā)神經(jīng)根受壓變性。淀粉樣物質(zhì)沉積在寰齒關(guān)節(jié)可導(dǎo)致寰齒關(guān)節(jié)滑膜肥厚，齒狀突周圍軟組織腫塊形成，寰、樞椎骨質(zhì)侵蝕、囊變、吸收和骨折，最終導(dǎo)致寰齒關(guān)節(jié)半脫位[14-15]。AM 還可造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，從而發(fā)生胸腰椎的壓縮及爆裂骨折[16]。

破壞性脊柱關(guān)節(jié)病需與脊柱感染性病變，如化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核、布氏桿菌病等鑒別。脊柱感染性病變病人一般有發(fā)熱、消瘦、乏力等全身中毒癥狀，椎間盤變扁，呈彌漫高信號(hào)，椎體終板彌漫破壞，可有死骨及椎旁膿腫形成[17]。同時(shí)，破壞性脊柱關(guān)節(jié)病還需與椎體終板炎進(jìn)行鑒別，終板炎椎間盤在T2WI 上呈低信號(hào)，相鄰椎體呈高信號(hào)或低信號(hào)，無(wú)骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫形成[18]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，不累及椎間盤，可有椎體及椎弓的骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)[19]。此外，累及韌帶下和寰齒關(guān)節(jié)周圍的淀粉樣物質(zhì)沉積還應(yīng)與椎間盤脫出和腫瘤等鑒別，確診需行組織學(xué)檢查。

2.2 關(guān)節(jié) 淀粉樣物質(zhì)可沉積在肩、髖、膝、踝、腕、掌指、指間等所有關(guān)節(jié)，可呈單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)分布。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)性或持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛、 僵硬、關(guān)節(jié)囊及肌腱腫脹，反復(fù)性關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等。MRI主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜增厚、骨質(zhì)疏松、軟骨下骨質(zhì)侵蝕和囊性變，囊變周圍骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙一般保留，軟組織腫塊形成，關(guān)節(jié)攣縮和半脫位等。MRI 上淀粉樣物質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)檢查為輕、中度強(qiáng)化，類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[11-12,20-22]。

關(guān)節(jié)的AM 需與骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等鑒別。骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年人，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，勞累后加重，休息時(shí)緩解，MRI 可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨軟化、關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化，骨髓水腫、囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等[23-24]。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于青年女性，手、足等小關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累為主， 也可侵犯大關(guān)節(jié)，如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，臨床表現(xiàn)為晨僵，關(guān)節(jié)腫痛，休息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解，MRI 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙一致性變窄，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕、囊性變，關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹等，確診需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)檢查[25-26]。

2.3 其他 AM 也可發(fā)生在骨肌系統(tǒng)的其他部位，如腕管、骨骼、肌肉等，影像表現(xiàn)沒(méi)有特異性，確診需要行病理學(xué)檢查。

2.3.1 腕管綜合征 AM 最常累及的部位為腕管，病人可出現(xiàn)腕管綜合征，是由于淀粉樣物質(zhì)沉積在腕管內(nèi)的正中神經(jīng)而產(chǎn)生。病人可表現(xiàn)為手部疼痛、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減低等，常累及雙側(cè)腕管并呈進(jìn)行性發(fā)展。MRI 表現(xiàn)為病變正中神經(jīng)增粗，直徑大于伴行動(dòng)脈，在T2WI 上為高信號(hào)[27-28]。

2.3.2 骨質(zhì)破壞 AM 可導(dǎo)致全身任何部位的骨骼發(fā)生溶骨性病變， 常發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)和腕骨、股骨頭、肱骨頭、髖臼、脛骨平臺(tái)和橈骨遠(yuǎn)端。病變表現(xiàn)為在骨髓腔或骨皮質(zhì)內(nèi)大小不等的低密度區(qū)，多無(wú)骨膜反應(yīng)，病灶周圍可有硬化緣，也可發(fā)生病理骨折，病變還可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。MRI特征為病灶呈邊界清晰的低信號(hào)，診斷需結(jié)合病人病史，并與骨腫瘤鑒別[29-32]。Factor 等[29]報(bào)道了1 例病人左側(cè)髂骨翼發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞， 并伴有軟組織腫塊。該病人有長(zhǎng)期透析的病史，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積而確診。

2.3.3 淀粉樣肌病 AM 還可導(dǎo)致淀粉樣肌病，肌肉是淀粉樣物質(zhì)較罕見(jiàn)的沉積部位。病人典型表現(xiàn)為受累肌肉的假性肥大，但也有很多病人的肌肉體積正?；蛭s。Hull 等[33]報(bào)道了1 例病人因AM 導(dǎo)致的雙肩和骨盆肌肉無(wú)力，MRI 顯示雙大腿內(nèi)側(cè)肌間及皮下脂肪層內(nèi)網(wǎng)格狀高信號(hào)，鄰近肌肉可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)，組織學(xué)活檢確診為AM[34-36]。

3 小結(jié)

AM 在骨肌系統(tǒng)有多種MRI 表現(xiàn)， 可發(fā)生破壞性脊柱關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)炎樣改變，需與感染性疾病和脊柱關(guān)節(jié)病鑒別；還可表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，與骨腫瘤難以鑒別，行組織學(xué)活檢方能確診。淀粉樣肌病是AM 的罕見(jiàn)并發(fā)癥，MRI 表現(xiàn)不典型， 確診也需要肌肉活檢。正確認(rèn)識(shí)AM 的定義、分類、臨床及MRI 特征，當(dāng)病人有多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、長(zhǎng)期慢性炎癥或長(zhǎng)期透析等病史時(shí)應(yīng)考慮此病。