柴小姝（指導：劉偉勝）

（廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院腫瘤科，廣東廣州 510006）

劉偉勝教授是廣東省名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對惡性腫瘤的中醫(yī)臨床治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在晚期肺癌的治療方面。劉偉勝教授對陰虛毒熱型肺癌的病因病機、治則治法有獨特見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 陰虛毒熱型肺癌的主要病機

1.1 肺癌陰虛毒熱證的形成 導致肺癌發(fā)生的因素較多，或由于煙毒穢氣、六淫之邪、四時不正之氣及外來毒熱等侵襲肺臟，羈留不去，損傷肺絡(luò)，致瘀血阻絡(luò)而成癌瘤；或因飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞倦過度、久病體弱及年老體衰久疾等損傷臟腑陰陽，尤以損傷肺、脾、腎三臟為主。臟腑功能失調(diào)，濕濁內(nèi)停，聚而生痰，痰阻肺絡(luò)；或氣虛血阻，瘀塞肺絡(luò)；痰瘀阻塞肺絡(luò)而成癌瘤[1]。

針對肺癌病因的復雜性，劉偉勝教授強調(diào)治病必求其因，辨證論治必須明確病因病機。目前流行病學的研究結(jié)果顯示吸煙為肺癌發(fā)生的主要病因之一，大部分肺癌患者都有長達數(shù)十年的吸煙史[2]。劉偉勝教授據(jù)此認為吸煙的肺癌患者由于煙毒長期熏蒸肺臟，導致肺津不足，輕者陰液耗傷，口干欲飲，或煉津成痰，痰聚化火，陰液進一步耗竭，氣陰兩虛，毒熱內(nèi)結(jié)。煙酒火毒熏蒸引起的陰虛毒熱是導致肺癌的主要病因病機，這在古醫(yī)書中就有記載。如清代《醫(yī)門補要》言：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜煙酒，火毒上熏，久郁熱熾，爍腐肺葉”；清代《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”以上論述提示了肺氣陰虛、邪毒蘊郁是肺癌的主要病機。

劉偉勝教授進一步指出，肺陰虛是肺癌的常見病機，且貫穿肺癌發(fā)展的各個階段，陰虛毒熱是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，肺癌發(fā)生發(fā)展的整個過程也是由氣陰兩虛逐漸演變成陰虛毒熱的過程。因此，陰虛毒熱型肺癌患者在臨床上最為多見。

1.2 陰虛毒熱型肺癌不同分期的辨證要素 劉偉勝教授認為陰虛毒熱型可以貫穿肺癌的整個發(fā)展過程，然而該證型患者在不同分期的辨證要素也迥然不同，故強調(diào)根據(jù)不同的分期進行辨證論治。

1.2.1 初期 肺癌初期，煙毒或六淫之邪直襲肺臟，煙為熱毒，熱灼肺陰，肺陰虧損，影響肺氣宣肅及通調(diào)水道功能的正常發(fā)揮，肺不能輸布津液，聚而成痰，痰凝則血瘀，膠結(jié)于肺，形成積塊，導致氣陰兩虛合并毒熱。主要癥狀為口咽干燥、干咳無痰或血絲痰、大便干結(jié)等。

1.2.2 中期 肺癌中期，邪氣愈盛，痰、瘀、熱、毒邪膠結(jié)阻塞肺絡(luò)，愈加阻礙氣血津液運行，日久氣陰俱傷，熱毒壅盛。主要癥狀為口干、咯血痰、胸痛、舌紅苔干黃而起刺、便秘等。

1.2.3 晚期 肺癌晚期，邪盛正衰，久病體弱，陰陽俱虛，且因肺癌患者常采用放射治療使陰液更加耗傷。肺陰虛則不能制約陽熱，虛熱內(nèi)生，此期的癥狀主要以氣陰兩傷加重為特點。

2 陰虛毒熱型肺癌的治則及機制

2.1 養(yǎng)陰清熱解毒法是治療陰虛毒熱型肺癌的主要治法 根據(jù)中醫(yī)典籍及多年的臨床實踐，劉偉勝教授認為養(yǎng)陰清熱解毒法是治療陰虛毒熱型肺癌的主要治法。如北宋的寇宗奭《本草衍義》言：“治久咳不愈，肺積虛熱成癰，咳出膿血，曉夕不止，喉中氣塞，胸膈噎痛，用蛤蚧、阿膠、鹿角膠、犀角、羚羊角各二錢半，用河水三升，銀石器內(nèi)文火熬”，系統(tǒng)闡述了陰虛毒熱肺積的癥狀及治則方藥。《嚴氏濟生方·諸虛門》也提到該病的治法：“治勞嗽，并咳血唾血，阿膠、生地黃、卷柏葉、山藥、大薊根、五味子、雞蘇（又名龍腦薄荷、水蘇）各一兩，柏子仁、人參、茯苓、百部、防風、遠志、麥冬各半兩”。

2.2 養(yǎng)陰清熱解毒法治療肺癌的機制 劉偉勝教授指出，養(yǎng)陰清熱解毒法治療肺癌的機制在于以下方面：第一，吸煙與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，長期大量吸煙者多見形體消瘦，辨證多為陰虛體質(zhì)，故治療當以補肺陰為主；第二，陰虛毒熱貫穿肺癌發(fā)生發(fā)展的整個過程，治療上應(yīng)全程顧護肺陰、補益肺氣，減少肺氣陰的損耗；第三，在扶正祛邪的治癌大法指導下，于益氣養(yǎng)陰扶正基礎(chǔ)上加以清熱解毒抑瘤祛邪之法，以達到提高患者生活質(zhì)量及延長生存期的目的。

3 陰虛毒熱型肺癌的辨治方藥

有關(guān)肺癌陰虛證的中醫(yī)治療目前報道較多[3-5]。劉偉勝教授在治療陰虛毒熱證方面具有獨到的見解：一是根據(jù)辨證，以生脈散合千金葦莖湯加減作為治療氣陰兩虛痰熱毒結(jié)型肺癌的基礎(chǔ)方；二是在辨證的同時，強調(diào)辨病、辨癥用藥并形成自己獨特的經(jīng)驗；三是結(jié)合西醫(yī)對不同分期的肺癌患者采用不同治療的同時分期論治，進行方藥化裁。劉偉勝教授的辨治方藥在臨床收到良好的效果，獲得了患者及家屬的認可。

3.1 養(yǎng)陰基礎(chǔ)方劑之生脈散 生脈散源自《醫(yī)學啟源》，由益氣、補肺、生津之人參為君藥，取養(yǎng)陰清熱、潤肺生津之麥冬為臣藥，兩藥合用，益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子為佐藥，以斂肺止咳、生津止渴。補、潤、斂三效俱備，共奏益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效[6]。劉偉勝教授指出，該方用于肺癌之久咳肺傷及氣陰兩虛證，尤其用以治療氣陰兩虛的肺癌患者的神疲、汗多、乏力、少氣懶言、咽干口燥、舌干紅少苔等癥狀，取其益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳之功，可令氣陰兩復、肺潤津生，諸癥可平。原方中的藥物及劑量為：人參五分（9 g），麥冬五分（9 g），五味子七粒（6 g）。劉偉勝教授指出，腫瘤患者屬大病、重病，應(yīng)遵古訓，即重病用重藥，因此藥物要在原方基礎(chǔ)上加量使用。提出使用生脈散時應(yīng)注意以下幾點：（1）君藥人參中偏于養(yǎng)陰的當屬西洋參、太子參，如患者經(jīng)濟較好者可選用西洋參10 g，普通患者則可選用作用相對溫和但價格優(yōu)惠的太子參，劑量則可加倍至20 g。（2）麥冬潤肺滋水，但脾運不佳者可加重津液輸布失常，導致痰濕更盛，為防滋膩太過，初始用量為15 g，后期可根據(jù)服藥后的情況加減。（3）五味子酸斂生津，有防止肺氣耗散的功效，常用劑量10 g，但該藥對于肺癌合并感冒的患者要慎用，以防引起“閉門留寇”。

3.2 清熱解毒化痰之千金葦莖湯 千金葦莖湯源自《備急千金要方》，方中善清肺熱之葦莖為君藥；冬瓜仁清熱化痰、利濕排膿，與清熱利濕排膿之薏苡仁共為臣藥；桃仁活血逐瘀消癰，為佐藥。冬瓜仁能清上徹下、肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁可上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，桃仁活血化瘀通利腸道。四藥共用，共奏清熱化痰、逐瘀排膿之效[7]。劉偉勝教授指出，陰虛毒熱之肺癌在病機上可與肺癰相通，若皆由痰血火邪，互結(jié)肺中，久而成膿成積，亦可靈活運用本方。該方的桃仁、冬瓜仁皆潤燥之品，化瘀同時消濁，葦莖退熱清上，薏苡仁除濕下行；葦莖解陽分之氣熱，桃仁瀉血分之結(jié)熱，薏苡仁下利肺中之濕，冬瓜仁清結(jié)熱而吐其敗濁。此方結(jié)構(gòu)雖平淡，其散結(jié)通瘀、化痰除熱之力盡顯，在臨床上也顯示了良好的療效。

劉偉勝教授指出，葦莖湯自古以來治療肺癰療效尤佳，但用于肺癌患者主要是取其“清熱不傷正，祛痰不傷陰”之意，故劑量上要綜合考慮整體處方的總量。劉偉勝教授運用葦莖湯時，各藥的常用劑量為葦莖30 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g。并提出葦莖湯治療肺癌患者時須注意以下幾點：（1）葦莖常用蘆根代替，蘆根甘寒生津利水，對于熱甚津虧、小便短赤者尤效，但若脾胃虛寒者慎用，劑量一般較小，以使患者耐受；（2）薏苡仁、冬瓜仁、桃仁三者均有潤腸通便之效，對于脾胃虛弱的肺癌患者可能導致腹瀉，需慎用；（3）方中葦莖、薏苡仁、冬瓜仁均屬寒性藥物，用于治療肺癌患者應(yīng)減少劑量，以防傷及中焦脾胃。

3.3 辨證基礎(chǔ)上結(jié)合辨病與辨癥用藥 生脈散合千金葦莖湯是在辨證的基礎(chǔ)上施予的，但同時不能忽視辨病及辨癥用藥。肺癌的辨病用藥多采用清熱解毒類、理氣活血類、祛濕化痰類、以毒攻毒類、軟堅散結(jié)類、扶正固本類等中藥。劉偉勝教授在辨病用藥時常使用藥對：清熱解毒類如白花蛇舌草+半枝蓮；理氣活血類如桃仁+莪術(shù)；祛濕化痰類如葦莖+冬瓜仁；以毒攻毒類如全蝎+蜈蚣；軟堅散結(jié)類如貓爪草+山慈菇；扶正固本類如黨參+黃芪、淫羊藿+補骨脂等。辨癥用藥即對癥用藥，可在短期內(nèi)緩解患者較明顯的癥狀，提高生活質(zhì)量。病程中若見痰中帶血，可加藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、三七粉、云南白藥等；若高熱不退，加大青葉、生石膏、水牛角、安宮牛黃丸、清開靈注射液等；若胸背痛，加延胡索、沒藥、川烏頭、三七粉等；若懸飲胸脅滿悶，加葶藶子、大棗、商陸、車前草等。

3.4 分期化裁運用方藥 劉偉勝教授認為肺癌是因虛致病、因病致虛的一種病癥，因此針對辨證為陰虛毒熱型的肺癌患者必須根據(jù)不同分期用藥，分清病性虛實，在生脈散合千金葦莖湯的基礎(chǔ)上依據(jù)扶正祛邪的治則靈活化裁運用方藥。肺癌中醫(yī)辨證初期以痰熱瘀阻為主，故應(yīng)以攻邪為主，常以清熱解毒、活血化瘀消積、以毒攻毒三法聯(lián)用，繼以健脾益氣佐化痰消積之藥鞏固療效；中期因邪盛正虛共存，故攻邪與扶正并重；后期以益氣健脾、補益肝腎為法。

因初期肺癌患者多采用手術(shù)作為祛邪的主要方式，故術(shù)后需補氣養(yǎng)血，以促進術(shù)后痊愈。中期患者以手術(shù)、放療、化療為祛邪的主要治療方式，故在益氣扶正中藥的基礎(chǔ)上加辨病抗癌藥物，以期增效減毒。晚期患者以化療、靶向治療、免疫治療等為主要方式，中藥治療應(yīng)以扶正為主，辨證加辨癥治療。對于身體狀況太差或高齡或不能耐受西醫(yī)治療的患者，劉偉勝教授提出要加強辨病用藥，通過調(diào)節(jié)中藥劑量來控制腫瘤生長。服藥時間上，劉偉勝教授認為因腫瘤屬于慢性病，需要長期服藥。

4 病案舉例

患者李某，男，50歲。因“咳嗽半年，肺癌術(shù)后4個月余”于2016年12月7日就診。自訴2016年6月開始出現(xiàn)咳嗽，于中山腫瘤醫(yī)院確診為左上肺低分化鱗癌（分期不詳），于2016年7月13日行手術(shù)治療，術(shù)后咳嗽，納差。平素有大量吸煙史，約每日2～3包。初診時癥見少許咳嗽，乏力，少氣懶言，口干，食欲不振，小便尚可，大便不暢。舌紅，苔少，脈數(shù)。中醫(yī)辨證：肺癌（陰虛毒熱型）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒抑瘤。處方：北沙參20 g，麥冬20 g，五味子5 g，葦莖20 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，魚腥草20 g，黃芩15 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，女貞子20 g，大黃5 g（后下），芒硝5 g（沖服），甘草5 g。每日1劑，水煎分2次服，共處方14劑。

2016年12月21日二診。自訴咳嗽、耳鳴等癥狀減輕，大便通暢，進食好轉(zhuǎn)。舌紅，苔少，脈微數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒抑瘤。處方：初診處方的基礎(chǔ)上去大黃、芒硝，余藥物維持同前。再服14劑，煎服法同前。

2017年1月12日三診。癥見：各癥減輕，納眠可，二便調(diào)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒抑瘤。處方：北沙參20 g，麥冬20 g，五味子5 g，葦莖20 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，魚腥草20 g，黃芩15 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，女貞子20 g，甘草5 g。每日1劑，水煎分2次服，共14劑。

此后患者每3周復診1次，在上方基礎(chǔ)上辨證加減開處中藥。患者在劉偉勝教授門診治療至今，一般情況良好，生活自理，獲得較好的生活質(zhì)量。

按：患者咳嗽、少氣懶言、畏寒肢冷，乏力、食欲不振等皆為肺氣不足之象。由于肺與大腸相表里，肺失宣肅，熱結(jié)于內(nèi)，則大便不暢；舌紅，苔少，脈數(shù)為氣陰兩虛熱結(jié)之征。劉偉勝教授以生脈散補肺氣、養(yǎng)肺陰，予千金葦莖湯以清肺化痰，以黃芩、魚腥草清熱化痰，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結(jié)抑瘤，全蝎、蜈蚣破血行氣、消積抑瘤，甘草調(diào)和諸藥。該患者術(shù)后氣陰虧虛為本，熱毒內(nèi)結(jié)為標，劉偉勝教授采取辨證與辨病相結(jié)合的方式，在辨證治療的基礎(chǔ)上，同時配合具有抗腫瘤作用的白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、蜈蚣等藥物，攻補兼施，既改善癥狀，又能預防腫瘤的復發(fā)及轉(zhuǎn)移，使患者取得較好的生活質(zhì)量。