張 裕，潘 健，劉午陽

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級碩士研究生；2.2017級碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

脊柱外科手術(shù)中因為需要剝離椎旁的肌肉組織暴露充分的手術(shù)視野，往往術(shù)中及術(shù)后出血量較多，尤其是一些脊柱畸形、腫瘤及復(fù)雜性骨折等手術(shù)，而且手術(shù)時間也大大增加，導(dǎo)致圍手術(shù)期的患者貧血、凝血功能的紊亂，嚴重的可出現(xiàn)心腦血管意外[1]。因此，目前較復(fù)雜的脊柱手術(shù)常需輸血，潛在帶來一些傳染病的傳播、溶血反應(yīng)及免疫抑制等風險[2]。近年來關(guān)于如何減少圍手術(shù)期出血成為廣大學(xué)者研究的熱點，采用的方法也層出不窮，例如：術(shù)前自體儲血、術(shù)中控制性降壓、血液稀釋及術(shù)中自體血回輸?shù)确椒ǎ谒幬锸褂梅矫娌捎靡蛛拿讣按偌t細胞生成素等藥物[3-4]。

1 氨甲環(huán)酸(TXA)的介紹

1.1 TXA的作用機制TXA作為一種抗纖溶的止血藥物近年來得到廣大學(xué)者的推崇及研究，目前已應(yīng)用于胸外科、產(chǎn)科及關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域，它是賴氨酸合成衍生物(反-4-氨甲基環(huán)已烷甲酸)，由Okamoto等在1962年發(fā)現(xiàn)。其可與纖溶酶原或者纖溶酶中的賴氨酸結(jié)合區(qū)域進行結(jié)合，起到競爭性抑制纖溶酶的活化，阻斷纖溶過程，達到止血的效果[5]。

1.2 TXA的給藥途徑及劑量目前關(guān)于TXA在圍手術(shù)期的用藥主要研究其安全性及有效性，給藥途徑分為靜脈滴注及局部用藥兩種方法。靜脈滴注則是在切皮前進行滴注或以維持劑量滴注至手術(shù)結(jié)束，然而這可能導(dǎo)致氨甲環(huán)酸的血藥濃度過高出現(xiàn)血栓事件[6-7]。局部用藥則應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)面，可直接起效，吸收更少，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，止血效果可能不如靜脈滴注[8]。路坦等[9]就胸椎結(jié)核手術(shù)靜滴TXA與局部用藥的止血效果研究發(fā)現(xiàn)：將10 mg·kg-1TXA溶于100 mL 5%葡萄糖注射液中靜滴及10 mg·kg-1TXA溶于10 mL 5%葡萄糖注射液術(shù)口局部應(yīng)用較對照組可明顯減少術(shù)后出血量，但兩者之間無明顯差異。關(guān)于用藥的劑量目前還沒有一個比較明確的標準，一般用藥范圍：10～150 mg·kg-1負荷量；1～100 mg·kg-1·h-1維持量[10]。Shapiro等[11]在脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA研究表示TXA的使用可降低手術(shù)出血量及輸血量，其用法劑量為切皮前將100 mg·kg-1于15 min內(nèi)靜脈滴注，并以10 mg·kg-1維持劑量直至手術(shù)結(jié)束。然而Grant等[7]在特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)中就劑量做了高低劑量比較研究，高劑量組負荷量20 mg·kg-1，維持量10 mg·kg-1·h-1；低劑量組負荷量10 mg·kg-1，維持量1 mg·kg-1·h-1。發(fā)現(xiàn)高劑量組較低劑量組可減少50%輸血率，但患者輸血量上無明顯差異。目前對于氨甲環(huán)酸應(yīng)用的最適劑量仍在繼續(xù)研究中，Andersson等[12]率先報道采用動物模型測定出能夠抗纖溶的TXA的最低濃度，但可否用于人體尚未可知。

2 TXA在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 TXA在脊柱外科手術(shù)中的有效性TXA首先應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，之后推廣至各科手術(shù)中，脊柱手術(shù)由于術(shù)中剝離組織較多，出血量較大，止血措施是必不可少的。顧勇杰等[13]就頸椎全椎板減壓手術(shù)的TXA的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用TXA靜滴的患者術(shù)后出血量較對照組明顯減少，但術(shù)中出血量無明顯差異。Yu等[14]回顧性分析了該院行頸椎椎板減壓植骨融合手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期采用TXA治療的患者術(shù)中出血量與總失血量較對照組少。方浩等[15]研究靜滴與局部用藥在腰椎融合手術(shù)中的止血效果發(fā)現(xiàn)，局部用藥組較靜滴組、對照組的總失血量、總引流量及隱性失血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；靜滴與對照組之間無明顯差異，可能是靜滴組TXA濃度不足所致。Yee等[16]對581名行脊柱手術(shù)患者是否使用TXA的輸血率進行meta分析，發(fā)現(xiàn)使用TXA患者輸血率要降低35%。Florentino-Pineda[17]對36例脊柱側(cè)彎手術(shù)患者行隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)實驗組的術(shù)后失血量低于對照組、術(shù)后Hb、HCT值則高于對照組。Lykissas等[18]回顧性分析了49例進行特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)的青少年，實驗組采用TXA負荷量100 mg·kg-1，并以10 mg·kg-1·h-1維持量輸注，發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組的術(shù)中出血量明顯減少。高景等[19]則對60例脊柱結(jié)核患者分為TXA組及對照組，TXA組術(shù)前TXA負荷量30 mg·kg-1，維持量1 mg·kg-1·h-1，TXA組可減少術(shù)中出血量及輸血量。

2.2 TXA在脊柱外科手術(shù)中安全性TXA廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)中，其安全性一直是研究及爭論的焦點。TXA起到抗纖溶的作用，則會出現(xiàn)血液中纖維蛋白的增多，然而目前并沒有報道有采用TXA明顯增加血栓形成的病例[20]。另有文獻報道TXA會引起繼發(fā)性出血、癲癇等不良事件[21]。于兆祥等[22]就此采用SD大鼠進行局部應(yīng)用TXA的安全性的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)高劑量的TXA雖然止血效果良好，但可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元損傷。因此對于TXA的不良事件需進一步分析及研究。

2.3 TXA抑制炎癥的作用手術(shù)對于患者是一種打擊，必然會促進機體釋放大量的炎癥因子，例如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8[23]，導(dǎo)致手術(shù)后患者疼痛，影響快速康復(fù)。有研究顯示[10]氨甲環(huán)酸可以競爭性抑制纖維蛋白酶原的激活減少纖溶酶從而減少其對血小板膜蛋白受體的降解作用而保護血小板，還可以通過協(xié)同血小板有效抑制白細胞激活、黏附、聚集及內(nèi)皮細胞活化，減少花生四烯酸等中間產(chǎn)物，釋放中性粒細胞相關(guān)蛋白酶，緩和脂質(zhì)體的深入氧化反應(yīng)等，進而減輕炎癥反應(yīng)。因此TXA除了可以起到止血的效果外，同時可以抑制炎癥反應(yīng)減速患者康復(fù)。高景等[19]就TXA在脊柱結(jié)核手術(shù)中抑制炎癥效果進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者術(shù)后IL-6、IL-10值明顯升高，但采集數(shù)據(jù)的各個時間點的IL-6值對照組明顯高于TXA組，IL-10則是相反。因此可以得出TXA確實可以減輕手術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

3 小 結(jié)

目前TXA廣泛應(yīng)用于胸外科、婦產(chǎn)科、普外科及骨科等，在骨科中應(yīng)用最多主要在于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，許多研究可以表示TXA在止血方面已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的肯定，可以減少術(shù)后的輸血率，促進患者快速康復(fù)。雖然目前的研究提示術(shù)后出現(xiàn)血栓及肺栓塞的事件并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，暫時認定TXA在圍手術(shù)期使用是安全的。然而沒有進一步研究提示患者既往有血栓病史患者的安全性，因此對于既往有血栓病史的患者使用TXA需要慎重。還有之前提到的脊柱手術(shù)中對于TXA使用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)元的損傷，嚴重者可出現(xiàn)癲癇癥狀，目前這一研究仍在進行中。總之，氨甲環(huán)酸可以明顯減少圍手術(shù)期的出血并且可以抑制炎癥反應(yīng)，然而對于氨甲環(huán)酸的使用方法及劑量，以及其圍手術(shù)期的安全性仍在繼續(xù)研究中，相信以后必定會有一套完整的使用方案及體系。