劉挹潞

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 360000）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷［1］。隨著社會(huì)的高速發(fā)展及生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，該病病程長(zhǎng)、癥狀表現(xiàn)不同，日久對(duì)人體健康威脅較大，在影響人們健康的同時(shí)也常被忽視，西醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)特效治療藥物。筆者在跟師中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師彭莉莉教授運(yùn)用中醫(yī)辨證治療該病取得良好療效。現(xiàn)舉其3則驗(yàn)案如下，以供讀者參考。

1 肝郁脾虛證

患者，女，50歲，家庭婦女，因“右側(cè)脅肋部疼痛10余天”于2018年3月10日就診?；颊哂覀?cè)脅肋部疼痛，以脹痛為主，情緒不佳時(shí)更甚，平素常有情緒不暢，時(shí)有神疲乏力，食納一般，口干，大便時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)，舌暗紅苔白邊有齒痕，脈弦細(xì)。腹部彩超檢查提示:輕度脂肪肝。肝炎六項(xiàng)檢查結(jié)果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)辨證:肝郁脾虛證。治法:疏肝健脾止痛。方以逍遙散加減:柴胡 6 g，當(dāng)歸 6 g，白芍 12，茯苓10 g，白術(shù)10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，丹參15 g，甘草4 g，生姜3片。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服?；颊叻幒笤V脅肋痛及情緒欠佳改善，精神體力增強(qiáng)，食納稍欠佳，偶感腹脹，守上方加陳皮、青皮各8 g，再服7劑癥狀均有明顯改善。為消除脂肪肝，再續(xù)服上藥加決明子、荷葉、山楂各15 g，續(xù)服30劑，囑患者保持心情愉悅，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)4次/周，藥后復(fù)查腹部彩超提示正常。

按：在本案中，患者素有情緒欠佳，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，同時(shí)脾氣虛弱，為土虛木乘，肝脾同病，故應(yīng)肝脾同治。如張仲景所言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……故實(shí)脾，則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”，意為在治療肝病時(shí)，不能單方面治肝，需肝脾同治，所以在疏肝解郁的同時(shí)需要健脾，實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪。逍遙散是治療肝郁脾虛的代表方，具有調(diào)和肝脾、疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；當(dāng)歸與丹參補(bǔ)血活血；白芍養(yǎng)血斂肝，柔肝緩解；當(dāng)歸、白芍一補(bǔ)肝血，二助肝用，符合肝體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)；茯苓、白術(shù)健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；延胡索、川楝子行氣止痛，兩藥配伍使氣行血暢疼痛自止；甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，調(diào)和諸藥；生姜溫胃和中。二診又加陳皮、青皮行氣健脾消脹。諸藥配伍使用，共達(dá)疏肝解郁、健脾止痛之功效。三診方中加用決明子、山楂、荷葉，三藥均有消脂祛濁作用，是導(dǎo)師治療脂肪肝的常用藥物。

2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

患者，男，48歲，經(jīng)商人員，因“右脅肋部脹痛半月余”2018年3月21日就診?；颊哂颐{肋部脹痛，白天疼痛為主，周身困重，口干口苦，嗜食肥甘厚味，夜寐可，大便粘滯，小便色黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。腹部彩超檢查提示:輕度脂肪肝。肝功能:ALT 50 U/L，AST 60 U/L。肝炎六項(xiàng)檢查結(jié)果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)辨證:濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治法:清熱利濕。方以茵陳蒿湯加減:茵陳15 g，梔子 10 g，大黃 6 g，五味子 10 g，虎杖 15 g，延胡索10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，趕黃草10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。患者藥后訴脅肋脹痛、口干口苦癥狀減輕，大便仍有粘滯，守上方加木香10 g，以7劑為1個(gè)療程，再服4個(gè)療程，并囑患者忌食肥甘厚味，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。藥后癥狀已消失，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常、腹部彩超檢查提示肝臟正常。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱之邪阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)結(jié)肝體，不通則痛故見脅肋脹痛，周身困重，口干口苦，舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)均為濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)，病因皆因邪熱入里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。如果單純行氣止痛是不能達(dá)到治療效果的，當(dāng)務(wù)之急就是要清熱利濕，兼以健脾，只有把體內(nèi)的濕熱之邪清除，再輔以健脾才能達(dá)到治病求本之效。茵陳蒿湯為治療濕熱常用方，方中茵陳性苦微寒，功專清熱利濕；梔子清熱瀉火，通泄三焦，可清濕熱之邪從小便去，大黃泄熱導(dǎo)滯，清濕熱之邪從大便去，大黃、梔子相伍使?jié)駸嶂皬亩惴窒?；五味子味酸，可益氣生津；虎杖利濕退黃，清熱解毒；延胡索行氣止痛；厚樸行氣健脾，茯苓、白術(shù)健脾去濕，三者合用可增加健脾之效；荷葉、澤瀉泄熱利濕、化脂降濁；趕黃草可利水祛濕兼有護(hù)肝作用；后期治療中加用木香芳香醒脾導(dǎo)滯，故諸癥皆消且腹部彩超提示正常。

3 痰瘀互結(jié)證

患者，男，36歲，業(yè)務(wù)員，因“右脅肋部刺痛1月余”于2018年4月11日就診?；颊呓谠兴罚?個(gè)月以來(lái)右脅肋部出現(xiàn)刺痛，夜間疼痛為主，時(shí)有胸脘痞悶，食納欠佳，周身困重，形體肥胖，時(shí)有咳吐痰涎，舌質(zhì)暗淡苔白膩邊有齒痕，脈弦滑。腹部彩超檢查提示:中度脂肪肝。肝功能、肝炎六項(xiàng)檢查結(jié)果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病；中醫(yī)辨證:痰瘀互結(jié)證。治法:活血化瘀，祛痰散結(jié)。方以膈下逐瘀湯合二陳湯加減:牡丹皮10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，赤芍10 g，延胡索10 g，炒枳殼12 g，香附10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，烏梅1個(gè)，生姜3片，甘草4 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服?；颊咚幒笤V脅肋刺痛癥狀改善，守上方，續(xù)服2周后癥狀明顯改善。為患者消除脂肪肝，再續(xù)服上藥加決明子、荷葉、山楂各15 g，續(xù)服4周后，復(fù)查腹部彩超結(jié)果提示肝臟正常，余無(wú)明顯異常。

按:《素問(wèn)·舉痛論篇》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，邪氣阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致不通則痛，本案中患者出現(xiàn)脅肋刺痛且夜間為主，是因瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛，患者形體肥胖，咳吐痰涎，周身困重，為痰濕之體，痰瘀在體內(nèi)互結(jié)，故當(dāng)治以活血化瘀、祛痰散結(jié)為法。膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，古代醫(yī)家王清任為祛除膈下血瘀所創(chuàng)之方，方中牡丹皮、丹參、赤芍活血化瘀；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；延胡索、香附、炒枳殼疏肝行氣止痛。全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效。因患者痰濕蘊(yùn)體，故聯(lián)合二陳湯理氣化痰和中，兩方合用，治病求本，瘀血得清，痰濕得化，故諸癥已消。后方中再加決明子、山楂、荷葉，均有消脂祛濁作用，與方中諸藥配伍，不僅有活血化瘀、祛痰散結(jié)功效，還有消脂祛濁功效，故藥后患者腹部彩超提示脂肪肝消失。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)中非酒精脂肪肝?。∟AFLD）沒(méi)有相應(yīng)疾病名稱，一般將其歸屬“脅痛”“肝脹”“肥氣”“積證”等范疇［2］，該病病位在肝，與肝脾腎密切相關(guān)。該病西醫(yī)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為“二次打擊”學(xué)說(shuō)，還與基因、膽汁酸代謝、腸道菌群失調(diào)、自噬等有關(guān)［3-5］。西醫(yī)目前尚無(wú)特效治療藥，主要從保肝抗炎、抗氧化方面治療。而中醫(yī)在治療該病方面，治療手段多并有較好的治療效果。導(dǎo)師彭莉莉教授在多年臨證中認(rèn)為NAFLD應(yīng)從肝脾論治，肝失疏泄、脾失健運(yùn)為該病的基本病機(jī)，故而引發(fā)水濕內(nèi)聚，濕聚成痰，蘊(yùn)久化熱導(dǎo)致痰熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)停，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。故在治療上，除了要注重疏肝健脾，同時(shí)根據(jù)辨證論治準(zhǔn)確使用清熱祛濕、化痰祛瘀之品，力求治病求本、標(biāo)本兼治。