蔣永和，孔秀瓊，李睿鈞，鄭利平，唐傳其

（廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510140）

中藥房是醫(yī)院臨床藥學服務的重要窗口之一，其服務質量的高低直接反映出醫(yī)院整體醫(yī)療情況。處方實時點評與分析是中藥房藥學服務的重要方法，本文根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》［衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（第28號），2010］等相關規(guī)定，對我院2018年門診中藥飲片處方2 400張進行點評分析，為規(guī)范本院中藥房中藥飲片處方提供參考，促進臨床安全、合理、有效用藥。

1 資料與方法

1.1 處方來源 隨機抽取我院2018年1～12月門診中藥飲片處方2 400張，每月200張作為研究對象。

1.2 點評依據 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典（2015年版）》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關規(guī)定與標準為點評依據，實時點評分析處方的合理性，并對不合理處方和單味藥處方味數兩方面進行分類統計分析。

1.3 點評要點 主要對處方格式中患者信息、腳注、處方簽名和處方內容中的臨床診斷、中藥名稱、重復用藥、藥物用量，以及處方味數等進行點評分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果 在抽取的2 400張中藥飲片處方中，不合理處方167張，合理處方2 233張，處方合格率為93.04%。

2.2 中藥處方不合理情況分析 隨機抽取的中藥飲片處方中，不合理處方167張，占抽查總處方數的6.96%，其類型分布的具體情況見表1。由表1可見重復用藥占28.74%、臨床診斷不規(guī)范占23.35%、腳注不規(guī)范占15.57%和藥物用量不規(guī)范占14.97%，這四種類型占不合理處方的82%，是不合理處方的主要類型。

表1 不合理處方類型的分布情況

2.3 單張?zhí)幏剿幬稊到y計 對單張?zhí)幏轿稊颠M行統計，其中11～15味數和16～20味數共占總處方的62.09%，具體結果見表2。

表2 單張?zhí)幏剿幬稊到y計表

3 討 論

3.1 處方不合理情況分析

3.1.1 患者信息的缺失 患者信息是處方前記內容，包括患者姓名、年齡、性別、電話、地址等信息。中醫(yī)是在整體觀念和辨證論治理論指導下，系統地認識人體，針對不同機體疾病狀態(tài)，建立個體化的治療方案［1］。故患者信息資料很重要，特別是老人、小孩、孕婦等特殊人群的中藥用藥劑量都有嚴格要求。我院還存在處方前記電話或地址等信息遺漏，患者資料不完整的情況?；颊咝畔⑷笔ε袛嗵幏绞欠窈侠碛盟帲{劑師處方核對是否正確影響很大，出現此類問題時中藥師應及時與中醫(yī)師充分交流，以確保診斷用藥的合理性。

3.1.2 腳注不規(guī)范 中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時在某味藥的右上角加以注解，包括“先煎”“后下”“烊化”等字樣。中藥調劑人員需根據處方腳注要求進行調配處方，特殊藥材需要用特殊煎煮方法，從而充分發(fā)揮藥材療效［2］。我院不合理處方中，腳注缺失情況占一定比例。主要是質地堅硬的礦物質、貝殼類等應先煎，如龜甲、石膏、珍珠母、龍骨等；含揮發(fā)油芳香類藥物應后下，如藿香、蘇葉、荊芥、薄荷等；粉末狀及有絨毛類藥材應包煎，如海金沙、旋覆花、辛夷花等；貴重藥材需另煎，如川貝母、人參、西洋參等。中藥處方腳注是否規(guī)范會直接影響到中藥療效，重者引起醫(yī)療糾紛，臨床中醫(yī)師應以重視。

3.1.3 藥名不規(guī)范 我院還存在手寫處方，老中醫(yī)習慣用同音字寫藥名，如“白鮮皮”寫成“冼皮”；蒺藜寫成“疾力”，生地黃、熟地黃合并寫成“生熟地”等。出現此類問題，調劑人員應及時與醫(yī)生溝通好，以避免調配藥品時出差錯。

3.1.4 處方未簽名 完善的處方，后記需要醫(yī)生和藥品調劑人員的簽名，處方是醫(yī)療活動中具有重要法律效力的醫(yī)療文書，其書寫質量直接關系到患者的健康與生命安全［3］，醫(yī)生和藥劑人員都應認真對待處方簽名問題。由于一些低職稱醫(yī)生和中藥師的專業(yè)技術水平不高及工作態(tài)度散漫，常常遺漏處方簽名，應加強學習相關處方書寫規(guī)范和提高自身的專業(yè)技術水平。

3.1.5 臨床診斷不規(guī)范 此類占不合理處方的比例較高，主要表現在中藥處方診斷術語西醫(yī)化，如用西醫(yī)診斷“高血壓、糖尿病、上呼吸道感染”等代替中醫(yī)診斷（病名、證型）；還有診斷籠統沒有分型，如感冒需要進一步注明風熱還是風寒，是虛證還是實證。診斷不規(guī)范對中藥師調配和審方都帶來一定的難處，這表明中醫(yī)師習慣用現代醫(yī)學思維進行診斷，弱化了作為中醫(yī)應具有的整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢。我院應加強對臨床中醫(yī)師的培訓，提高其中醫(yī)藥理論水平。

3.1.6 重復用藥 重復用藥是藥物有多個名稱，該藥在同一配方中或同一中藥在協定處方出現了，醫(yī)生在協定處方的基礎上又重復加上的情況［4］。由于我院電腦信息系統不能提示重復給藥信息，重復給藥問題時有發(fā)生，且占不合理處方比例最高（28.74%）。例如防風、白鮮皮、荊芥等治療皮膚的中藥飲片重復最多，主要由于中醫(yī)師工作態(tài)度和個人習慣的原因，處方開完未仔細審核所致。此類問題危害不容忽視，容易導致調劑錯誤，造成藥害事件，中藥師調劑中發(fā)現此類問題應及時與醫(yī)生溝通、糾正，以確保用藥安全，我院應及時完善醫(yī)院電子處方軟件系統。

3.1.7 藥物用量不規(guī)范 中藥劑量因病而異，因人而異［5］，中醫(yī)治病對中藥材用量十分講究，尤其對毒藥材有嚴格劑量要求。而本院處方中細辛、川楝子、蒼耳子、川木通等有毒中藥用量過大，《中華人民共和國藥典》2015年版中規(guī)定細辛1～3 g，我院處方細辛用量高達15 g，自古就有辛不過錢（3 g）的要求。川楝子、蒼耳子、川木通等都具肝腎毒性，用量過大對有肝腎功能障礙的患者易造成不良反應［6-7］。中藥用量貴在適中，過多過少都不可取，少則不能充分發(fā)揮藥物的功效，多則增加了藥物的毒副作用［8］。但近些年，中藥劑量加大使用已成為一種趨勢，其利弊權衡還待進一步研究，最好依據《中華人民共和國藥典》用量，以確保臨床用藥安全可靠。

3.2 單張?zhí)幏剿幬稊到y計結果 由表2可見，我院單張?zhí)幏降挠盟幬稊灯啵?1～20味以上占總處方62.09%?！吨腥A人民共和國藥典》記載中成藥處方平均有9.4味；《傷寒論》113方中，平均每方只有4.8味藥，最多14味，少的1味［9］。國家中醫(yī)藥管理局2015年《關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》指出要重點監(jiān)管味數過多的中藥處方。中藥處方講求嚴密組方，配伍得當，藥少而精，確切療效，藥味過多，易產生不良反應，亦增加患者的經濟負擔，應建議醫(yī)生斟酌處方配伍。

4 結語

綜上所述，我院門診中藥飲片處方仍存在一定程度不合理使用情況，現階段基層醫(yī)院處方合格率普遍不高，我院應加強中藥處方點評分析管理和監(jiān)督工作，建議醫(yī)院應根據本院情況定期舉辦相關培訓學習，完善醫(yī)院電子處方軟件系統。中醫(yī)師應加強業(yè)務水平，提高合理安全用藥意識，辨證用藥；中藥師應加強專業(yè)知識學習，努力提高藥事服務能力，共同促進我院臨床安全、合理、有效用藥。