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        肝血管平滑肌脂肪瘤1例報(bào)告

        2019-03-18 07:04:52馬虎林孫曉霞高維實(shí)
        實(shí)用肝臟病雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:脂肪瘤腹部影像學(xué)

        馬虎林,孫曉霞,高維實(shí)

        第一作者:馬虎林,男,34歲,碩士研究生,主治醫(yī)師。主要從事腹部腫瘤診治研究。E-mail:mhl0618@163.com

        肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma,AML)是臨床上一種少見(jiàn)的良性間葉性腫瘤,由Ishak于1976年首次報(bào)道[1],國(guó)內(nèi)報(bào)道始見(jiàn)于 1992年[2,3]。長(zhǎng)期以來(lái),雖然 AML一直被認(rèn)為是良性病變,但近些年來(lái)有學(xué)者提出該病也存在惡變的可能性。由于臨床癥狀和體征常不明顯,影像學(xué)診斷缺乏特異性,導(dǎo)致該病的診斷和鑒別診斷存在一定的困難?,F(xiàn)報(bào)道我科診治的1例,以總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

        1 病例資料

        患者女,72歲。因“上腹部悶脹不適伴食欲不振2月”于2014年2月7日收治入院。2014年初,患者出現(xiàn)上腹部悶脹,無(wú)其他癥狀,未予重視。于2月6日來(lái)我院行上腹部增強(qiáng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)肝左葉占位收住。查體:生命體征平穩(wěn),發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好。皮膚、鞏膜無(wú)黃染,心、肺聽(tīng)診無(wú)異常。上腹中部膨隆,可觸及腫塊,大小約為10 cm×12 cm,質(zhì)硬,邊界不清,活動(dòng)差,無(wú)壓痛和反跳痛,肝左葉在劍突下8 cm,質(zhì)硬,Murphy征陰性,脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、血清AFP和CEA均正常。上腹部CT檢查提示,肝左葉可見(jiàn)大小約13.1 cm×11.7 cm×9.8 cm不均勻異常信號(hào),其內(nèi)可見(jiàn)囊變壞死,邊界清楚、欠規(guī)整,周邊可見(jiàn)低信號(hào)包膜,其內(nèi)及周邊可見(jiàn)血管流空信號(hào),動(dòng)脈期病變呈明顯不均勻異常對(duì)比強(qiáng)化,門(mén)脈期強(qiáng)化程度明顯下降(圖1)。腹部彩超檢查提示肝左葉外形增大,實(shí)質(zhì)回聲不均勻,左葉內(nèi)可見(jiàn)大小約125 mm×110 mm不均質(zhì)低回聲團(tuán),境界尚清,其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲及等回聲結(jié)節(jié),呈結(jié)中結(jié)征。2014年2月14日在全身麻醉下行左半肝切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)腫物位于肝左外葉,大小約為16 cm×13 cm,質(zhì)硬,邊界不清,肝左葉遍布大小不均質(zhì)硬結(jié)節(jié)(圖2)。切斷、結(jié)扎門(mén)靜脈周?chē)鷱垈?cè)支血管。自肝正中裂左側(cè)0.5 cm處切除肝左葉。患者術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)膽漏、腹水等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后15 d痊愈出院。術(shù)后組織病理學(xué)檢查:免疫組化檢測(cè)CK陰性,Vim陽(yáng)性,EMA 陰性,CEA陰性,Glypican-3陰性,CK7陰性,CK8陰性,CK18陰性,CK19陰性,TTF1陰性,CD10陰性,血管內(nèi)皮CD31陽(yáng)性,血管內(nèi)皮CD34陽(yáng)性,血管內(nèi)皮F8R陽(yáng)性,HMB45強(qiáng)陽(yáng)性,SMA陽(yáng)性,desmin陰性,Myoglobin陰性,Myosin陰性,Ki-67弱陽(yáng)性。診斷為肝左葉血管平滑肌脂肪瘤(多形細(xì)胞型),屬于血管周細(xì)胞瘤(PEComa,圖 3)。

        圖1 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)

        圖2 切除腫瘤大體觀

        圖3 組織病理學(xué)表現(xiàn)(HE,100×)

        2 討論

        AML是一種包含平滑肌、血管和成熟型脂肪細(xì)胞三種組織學(xué)成分的肝臟良性腫瘤,其發(fā)生發(fā)展的原因復(fù)雜,包括多種因素,臨床上常無(wú)明顯的癥狀和體征。AML發(fā)生在腎臟比較常見(jiàn),而發(fā)生于肝臟者少見(jiàn),發(fā)病無(wú)明顯性別特異性,男女均可發(fā)病。該病病史較長(zhǎng),早期臨床上可無(wú)任何癥狀,后期腫瘤逐漸增大可出現(xiàn)壓迫癥狀,如上腹部悶脹不適、肝區(qū)疼痛等。目前,仍以影像學(xué)檢查為主要診斷方法。

        AML早期易誤診,主要應(yīng)與以下幾種疾病相鑒別。(1)肝脂肪瘤、脂肪肉瘤:肝脂肪瘤脂肪密度低且均勻,增強(qiáng)掃描后不強(qiáng)化。而在脂肪含量豐富的AML中可見(jiàn)軟組織密度影,增強(qiáng)掃描后可強(qiáng)化。脂肪肉瘤的發(fā)病率極低,通常腫物體積較大,邊緣可不光滑。對(duì)于影像學(xué)診斷困難者,可在CT或超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢;(2)局灶性肝脂肪浸潤(rùn):該病病灶形態(tài)呈扇形或楔形,邊界不清楚,病灶中可見(jiàn)正常血管穿行其中,無(wú)占位效應(yīng),增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化較均勻一致;(3)肝血管瘤:肝血管瘤由擴(kuò)張的血管及血竇組成,血竇內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞,有厚薄不一的纖維隔,其整個(gè)對(duì)比增強(qiáng)過(guò)程表現(xiàn)“早出晚歸”的特征。即在動(dòng)脈期、門(mén)脈期腫塊多呈明顯強(qiáng)化,平衡期表現(xiàn)為稍高密度,而AML在平衡期通常為低密度。此外,在較大的肝血管瘤內(nèi)可伴有纖維化,與AML內(nèi)的脂肪成分均呈低密度,但兩者明顯不同,大多可以鑒別[4];(4)原發(fā)性肝癌:原發(fā)性肝癌在CT增強(qiáng)掃描時(shí)呈“快進(jìn)快出”,即在動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化,呈高密度,但在門(mén)靜脈期及平衡期強(qiáng)化不明顯,呈低密度。而AML在門(mén)靜脈期仍呈稍高密度,以此可與肝癌鑒別。除此之外,肝癌在腫塊周?chē)梢?jiàn)低密度的透亮帶,為腫瘤假包膜,而AML則無(wú)此特征。但在含脂肪成分較多的病變中影像學(xué)表現(xiàn)可產(chǎn)生化學(xué)位移偽影,類(lèi)似于腫瘤邊緣,應(yīng)予以注意[5]。結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果,兩者多可鑒別。然而,原發(fā)性肝癌常合并有脂肪變性,在直徑小于3.5 cm的小肝癌中脂肪變性常呈彌漫性,而在直徑大于3.5 cm的大肝癌中脂肪變性常呈局灶性。對(duì)于大肝癌來(lái)說(shuō),瘤內(nèi)脂肪含量較少,對(duì)診斷影響不大,但小肝癌合并彌漫性脂肪變性時(shí)??梢鸹煜瑑H憑上述影像學(xué)檢查仍無(wú)法鑒別。本病例在CT表現(xiàn)上提示動(dòng)脈期病變呈明顯不均勻異常對(duì)比強(qiáng)化,門(mén)脈期強(qiáng)化程度明顯下降,單從影像學(xué)表現(xiàn)方面很難與肝癌相鑒別。

        目前,AML被普遍認(rèn)為是一種良性腫瘤,但已有復(fù)發(fā)或肝惡性AML的報(bào)道[6-8],腫瘤侵犯血管,手術(shù)后數(shù)月患者死于腫瘤復(fù)發(fā)。因此,肝AML的治療目前仍存爭(zhēng)議。首先,腫瘤有惡變和破裂出血的可能,需要手術(shù)切除;其次,有時(shí)肝臟AML與小肝癌鑒別診斷困難,而我國(guó)又是肝癌高發(fā)地區(qū),因此保守治療風(fēng)險(xiǎn)較大。當(dāng)影像學(xué)檢查結(jié)果不確定時(shí),我們可以選擇手術(shù)切除肝臟腫瘤。

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