張幫健，魏壽存，楊小燕

右美托咪啶是α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮等作用[1-3]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可以減輕乳腺癌患者手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后免疫抑制狀態(tài)[4]。丙泊酚是目前臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)、維持和鎮(zhèn)靜的新型靜脈麻醉藥，具有麻醉起效快、蘇醒迅速和功能恢復(fù)好等特點[5]。本研究探討了應(yīng)用右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚麻醉對肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、T淋巴細胞亞群和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2017年3月在我院接受肝癌切除術(shù)治療的PLC患者68例，診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在感染征象；②近期服用過非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、阿片類藥物或免疫抑制劑者；③合并自身免疫性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用隨機數(shù)字表法將68例患者分為觀察組34例和對照組34例。在所有患者，均采用靜脈聯(lián)合吸入麻醉。開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率、呼吸末二氧化碳。經(jīng)橈動脈穿刺行有創(chuàng)測壓。麻醉誘導(dǎo)前15 min，在觀察組，給予右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20110097）0.5 μg·kg-1靜脈滴注，在10 min內(nèi)輸注完成，再給予0.4μg·kg-1·h-1靜脈滴注維持至術(shù)畢。在麻醉誘導(dǎo)時，給予丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼 3 μg·kg-1、順式阿曲庫銨 0.2 m g·kg-1靜脈滴注。3 min后行氣管插管，連接DRAGER Fabius plus麻醉機（參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率12～15次 /分，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸比 1:2，氧流量 2.0 L/分）進行機械通氣。在麻醉維持時，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚 6～8 mg·kg-1·h-1，吸入 2%～3%七氟醚維持麻醉，每45 min給予順式阿曲庫銨3 mg靜脈滴注；在對照組，在麻醉誘導(dǎo)前15 min，給予等體積的生理鹽水靜脈滴注，其他麻醉用藥同觀察組。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)整麻醉用藥，將BIS維持在40～60。關(guān)腹時，停用所有的麻醉藥，給予地佐辛5 mg靜脈輸注。待患者恢復(fù)自主呼吸后，給予新斯的明 0.07 mg·kg-1和阿托品 0.02 mg·kg-1靜脈滴注。拔管前，吸出口腔分泌物，拔除氣管插管，使用術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），即地佐辛 0.8 mg·kg-1、昂丹司瓊0.2 mg·kg-1、生理鹽水100 mL，背景劑量2 mL/h，PCIA劑量2 mL，鎖定時間10 min，輸注最大容量12 mL/h，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)至術(shù)后48 h。

1.3 中心靜脈壓測定 麻醉前，經(jīng)右頸靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管13～15 cm，通過延長管、三通和傳感器將中心靜脈壓（CVP）波形和數(shù)值顯示于血流動力學(xué)檢測儀的屏幕上。檢測插管即刻（Ta）和拔管即刻（Tb）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和中心靜脈壓（CVP）。

1.4 外周血T淋巴細胞亞群檢測 在麻醉誘導(dǎo)前30 min（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后 24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3），采集肘靜脈血5 mL。使用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群和NK細胞百分比【艾森生物（杭州）有限公司】。

1.5 血清學(xué)檢測 采用ELISA法檢測血清干擾素（IFN）-γ、白細胞介素（IL）-2和 IL-10水平（武漢博士德公司，使用美國博騰有限公司生產(chǎn)的AL500酶標(biāo)儀）；常規(guī)檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和醛固酮（ALD）。

1.6 術(shù)后蘇醒質(zhì)量評價 包括呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間、拔管期間嗆咳評分和拔管后躁動評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：嗆咳：1分，無嗆咳，2分，嗆咳1～2次，3分，嗆咳3～4次，4分，嗆咳 5～10次，5分，嗆咳＞10次；躁動：1分，安靜且合作，2分，吸痰時有躁動，3分，無刺激時即有躁動，不需要外力可制動，4 分，躁動且不合作，需要外力制動[6，7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件（美國 IBM SPSS Statistics公司）進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點兩組指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1），說明組間具有可比性。

2.2 兩組血壓和中心靜脈壓的比較 在Ta、T1和Tb時，觀察組收縮壓、舒張壓和中心靜脈壓均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組一般資料（n±s）的比較

例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女） 腫瘤直徑（cm） TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 手術(shù)時間（min）觀察組 34 52.3±6.6 20/14 3.3±1.0 12/14/8 21.5±4.8對照組 34 53.8±4.7 18/16 3.2±1.3 12/16/6 23.1±6.7 t/x2 1.079 0.239 0.356 0.419 1.132 P 0.142 0.625 0.362 0.811 0.131

表2 兩組血壓和中心靜脈壓（mmHg±s）的比較

表2 兩組血壓和中心靜脈壓（mmHg±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 收縮壓 舒張壓 中心靜脈壓觀察組 T0 34 131.2±15.2 80.2±12.5 9.3±1.1 Ta 34 131.9±15.8① 83.3±9.8① 10.2±1.5①T1 34 129.3±18.4① 82.2±11.1① 11.2±2.0①Tb 34 131.0±12.2① 82.0±15.0① 11.0±1.1①對照組T0 34 129.8±20.1 81.3±13.7 8.20±2.4 Ta 34 145.3±20.1 97.3±10.1 13.3±2.0 T1 34 137.6±14.2 90.3±18.3 12.9±1.7 Tb 34 155.3±17.6 97.3±18.0 14.8±2.4

2.3 兩組外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 在T1、T2和T3時，觀察組CD3+、CD4淋巴細胞、NK細胞百分比和CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組血清IFN-γ、IL-2和IL-10水平比較 在T1、T2和T3時，觀察組血清IFN-γ和IL-2水平均顯著低于對照組，而IL-10水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)的比較 在T2和T3時，觀察組血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素和醛固酮水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 5）。

2.6 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量的比較 兩組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組嗆咳評分和躁動評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

表3 兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞（±s）的比較

表3 兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞（±s）的比較

CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+NK（%）觀察組 T0 56.2±3.5 38.5±3.8 23.3±1.5 1.8±0.1 18.9±3.6 T1 52.1±3.5① 32.5±3.8① 21.1±2.0① 1.5±0.1① 33.5±4.5①T2 53.3±5.2① 31.5±2.7① 22.3±4.2① 1.4±0.2① 20.1±5.1①T3 56.6±6.9① 37.0±4.0① 22.9±2.5① 1.7±0.2① 19.0±4.2①對照組 T0 57.0±4.2 38.4±4.9 23.8±2.7 1.8±0.1 18.5±4.0 T1 42.8±4.0 27.0±2.4 19.2±2.1 1.3±0.0 27.3±2.7 T2 41.6±3.0 25.3±3.3 19.1±2.1 1.3±0.1 18.6±3.4 T3 43.2±4.5 24.9±3.8 18.9±3.0① 1.3±0.0 17.5±3.3

表4 兩組血清細胞因子水平（pg/mL±s）的比較

表4 兩組血清細胞因子水平（pg/mL±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

IFN-γ IL-2 IL-10觀察組 T0 124.3±32.9 93.5±20.4 32.8±3.6 T1 100.3±20.9① 72.3±9.8① 39.6±5.1①T2 103.6±33.0① 64.2±10.1① 45.2±7.1①T3 110.3±16.5① 53.6±9.7① 51.6±7.14①對照組 T0 125.3±22.5 93.6±12.5 31.8±4.5 T1 114.5±35.6 83.6±10.4 32.0±6.0 T2 120.3±21.0 79.6±8.8 35.9±6.4 T3 124.3±30.1 93.2±13.5 41.6±5.4

表5 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)（±s）的比較

表5 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

醛固酮（pg/mL）觀察組 T1 186.2±26.5 9.3±2.5 96.8±12.5 T2 219.2±46.2① 29.5±5.1① 133.6±32.5①T3 236.9±38.7① 25.9±3.7① 133.5±29.7①對照組 T1 187.6±30.2 9.4±3.3 95.9±23.4 T2 241.6±44.4 41.6±6.4 186.5±53.4 T3 280.6±51.8 33.5±2.0 288.6±67.4皮質(zhì)醇（ng/mL）促腎上腺皮質(zhì)激素（pmol/L）

表6 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量（±s）的比較

表6 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量（±s）的比較

例數(shù) 呼吸恢復(fù)（min） 拔管（min） 蘇醒（min） 嗆咳評分 躁動評分觀察組 34 12.0±3.5 15.2±3.5 14.2±4.0 2.2±0.4 1.6±0.4對照組 34 12.1±2.9 14.9±4.1 14.1±3.8 2.8±1.0 2.2±0.9 t 0.128 0.325 0.106 3.248 3.552 P 0.449 0.373 0.458 0.001 ＜0.001

3 討論

右美托咪定可選擇性地作用于中樞脊髓后角和藍斑核上的α2受體 ，對心血管系統(tǒng)影響較小，能夠抑制交感神經(jīng)興奮，起到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[8，9]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可以減輕乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫抑制狀態(tài)[4]。丙泊酚是目前臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)、維持和鎮(zhèn)靜的新型靜脈麻醉藥，具有麻醉起效快、蘇醒迅速和功能恢復(fù)完善等特點，對免疫功能影響較小[5]。本研究對肝癌切除術(shù)患者采用右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚進行麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該麻醉方案對患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、T細胞亞群功能和蘇醒質(zhì)量影響較小。

本研究在T1和T2時，兩組CD3+、CD4+細胞百分比和CD3+/CD8+細胞比值較T0時降低，提示患者術(shù)后可能存在免疫抑制。觀察組各時間點T細胞亞群水平顯著高于對照組，說明右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚麻醉可以減輕患者術(shù)后的免疫抑制，可能與右美托咪啶激活了腎上腺素能α2受體，降低了交感神經(jīng)的興奮，從而降低了機體的應(yīng)激反應(yīng)[10-14]。

皮質(zhì)醇水平的下降將使細胞內(nèi)下游信號對IFN-γ和IL-2的抑制作用降低，升高IL-10水平，進而抑制炎癥反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者血清IFN-γ和IL-2水平升高，而IL-10水平下降。本研究發(fā)現(xiàn)，在Ta、T1和Tb時，觀察組血清IFN-γ和IL-2水平均低于，而IL-10水平均高于對照組，提示聯(lián)合麻醉可以減輕免疫抑制程度。

氣管拔管期間嗆咳和蘇醒期躁動是全身麻醉后常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致中樞功能在術(shù)后不能完全恢復(fù)。疼痛的刺激可以誘發(fā)躁動，并且可能使血壓升高，加快心率。臨床上，常采用鎮(zhèn)靜劑來減少或者預(yù)防蘇醒期躁動，但是可能會使蘇醒延遲。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚麻醉可以降低嗆咳和躁動的發(fā)生，與有關(guān)研究結(jié)果一致。