霍會芹，鞏曉紅，李正宏

失代償期肝硬化往往會出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，心肌病就是其中之一。于靜息狀態(tài)下，心肌損傷的表現(xiàn)隱匿，易被臨床所忽視。上個世紀(jì)50年代Kowalski et al首次發(fā)現(xiàn)，這種患者在采取外科手術(shù)時可發(fā)生心力衰竭[1，2]。右心房是動力性結(jié)構(gòu)，呈立方形，主要作用是調(diào)控右心室的充盈量，防止外周水腫和肝臟淤血[3，4]。在部分涉及右心疾病的進(jìn)程中，往往會關(guān)聯(lián)到右心房。所以，臨床上應(yīng)該注重右心功能的定量評估[5]。本研究采用實時三維超聲（real-time three-dimensional echocardiog-raphy，RT-3DE）和二維斑點追蹤技術(shù)（two-dimen-sional speckle tracking imagine，2D-STI）評價了肝硬化患者右心功能改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月～2016年11月我院診治的非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者70例，男42例，女性28例；平均年齡為（52.30±6.5）歲。經(jīng)病史、實驗室和影像學(xué)檢查診斷，其中代償期肝硬化35例，失代償期肝硬化35例。排除酒精性肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肺疾病和心包積液患者。選擇同期35例健康志愿者作為對照組，性別年齡與肝硬化患者無顯著差異，并排除各種心肺疾病、高血壓和糖尿病病史。

1.2 心功能檢查 使用菲利普iE 33型超聲診斷儀，配有S5-1型探頭和三維X5-1探頭，頻率均1～5 MHz。受檢者采取左側(cè)臥位，連接心電圖。采用常規(guī)超聲于左心室長軸切面測量左心房前后徑（LAD）、右心室舒張末內(nèi)徑（RVIDd）、右心室收縮末內(nèi)徑（RVIDs）、室間隔（IVS）和左心室后壁（LVPW），計算右心室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）。測量三尖瓣口前向血流舒張早期E峰（ETV），運用脈沖多普勒超聲成像測量三尖瓣環(huán)舒張早期峰值e'（e'TV），計算ETV/e'TV比值。采用M型超聲測量三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。RT-3DE檢查：在3DQA模式下，作右心房時間-容積曲線（圖1）。在曲線峰值點獲得右心房最大容積（RAV max），在波谷點獲得右心房最小容積（RAV min），對照心電圖在P波起始點獲得右心房收縮前容積（RAV pre），經(jīng)體表面積矯正，讀取不同時相右心房容積指數(shù)，獲得右心房被動排空指數(shù)（RAVIp=RAVI max-RAVI pre）、右心房主動排空指數(shù)（RAVI a=RAVI pre-RAVI min）、右心房總排空指數(shù)（RAVI t=RAVI max-RAVI min）。測量各參數(shù)3次，取平均值。2D-STI圖像：在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面與心尖兩腔切面獲取幀頻≥50幀/s的動態(tài)圖像，存儲3個心動周期，把圖像導(dǎo)入QLAB工作站進(jìn)行分析。描繪右心房心內(nèi)膜邊界，得到右心房6個節(jié)段的各壁應(yīng)變值，讀取右左心室收縮期右心房心肌平均峰值應(yīng)變（MSs）、左心室舒張早期右心房心肌平均峰值應(yīng)變（MSe）、左心室舒張晚期右心房心肌平均峰值應(yīng)變（MSa），并獲得應(yīng)變率參數(shù)，包括左心室收縮期右心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSRs）、左心室舒張早期右心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSRe）、左心室舒張晚期右心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSRa）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。經(jīng)RT-3DE和2D-STI測量的右心房功能參數(shù)的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本的F檢驗，兩組間性別比的比較采用x2檢驗，兩變量相關(guān)性采用Perason相關(guān)分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 RT-3DE作右心房時間－容積曲線

2 結(jié)果

2.1 各組二維超聲心動圖參數(shù)比較 各組RVIDd和RVFAC無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與健康人比較，代償期肝硬化患者LAD、LVPW、ETV/e'TV升高，TAPSE降低（P＜0.05）；與失代償期肝硬化患者比較，代償期肝硬化患者RVIDs、IVS、LVPW、ETV/e'TV降低，TAPSE升高（P＜0.05，表 1、表 2）。

2.2 各組RT-3DE檢測的右心功能參數(shù)比較 各組RT-3DE檢測的右心功能參數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；與健康人比，代償期肝硬化和失代償期肝硬化患者 RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa和RAVIt顯著增大，而RAVIp顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與失代償期肝硬化患者比，代償期肝硬化患者RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa和RAVIt顯著減小，而RAVIp顯著增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

2.3 各組2D-STI檢測的右心功能參數(shù)比較 各組2D-STI檢測的右心房功能參數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；與健康人比，代償期肝硬化患者M(jìn)Se、MSRs和MSRa顯著增大，而MSRe和MSa顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與失代償期肝硬化患者比，代償期肝硬化患者 MSs、MSe、MSRs、MSRe和MSRa顯著增大，而MSa顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 4）。

表1 兩組二維超聲心動圖參數(shù)(±s)比較

表1 兩組二維超聲心動圖參數(shù)(±s)比較

與健康人比，①P＜0.05

例數(shù) LAD（mm） RVIDd（mm） RVIDs（mm） IVS（mm）代償期肝硬化 35 36.1±6.5① 29.1±3.6 20.6±2.7 9.8±1.3失代償肝硬化 35 37.2±3.2① 31.2±4.1 22.6±3.1 10.4±1.3①健康人 35 30.1±2.5 29.3±4.1 20.2±2.5 8.8±0.8

表2 兩組二維超聲心動圖參數(shù)±s)比較

表2 兩組二維超聲心動圖參數(shù)±s)比較

與健康人比，①P＜0.05；與失代償期肝硬化比，②P＜0.05

例數(shù) LVPW（mm） RVFAC（%） ETV/e'TV TAPSE（mm）代償期肝硬化 35 9.3±1.2①② 46.7±8.1 4.7±1.6①② 20.9±2.2①②失代償肝硬化 35 9.9±1.3① 47.2±7.2 5.4±1.3① 18.7±2.5①健康人 35 8.5±0.7 47.6±10.6 3.8±1.4 22.8±2.1

表3 各組RT-3DE檢測右心房功能參數(shù)±s）比較

表3 各組RT-3DE檢測右心房功能參數(shù)±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與失代償期肝硬化比，②P＜0.05

RAVIa（ml/m2）代償期肝硬化 31.8±9.7①② 13.0±5.3①② 22.7±8.7①② 9.9±5.4①②失代償肝硬化 38.5±12.3① 16.1±6.5① 29.8±10.6① 15.2±8.7①健康人 26.9±7.9 10.6±3.5 15.9±4.4 5.4±2.7 RAV max（ml/m2）RAV min（ml/m2）RAV pre（ml/m2）RAVIp（ml/m2）9.0±2.8①②7.2±3.3①11.0±4.6 RAVIt（ml/m2）19.1±5.5①②23.9±10.5①16.4±5.3

表4 各組2D-STI檢測的右心功能參數(shù)（±s）比較

表4 各組2D-STI檢測的右心功能參數(shù)（±s）比較

MSs（%） MSe（%） MSa（%） MSRs（s-1）代償期肝硬化 30.6±7.7② 9.5±3.1①② 0.3±1.4①② 2.9±0.7①②失代償肝硬化 24.5±2.5① 6.1±2.0① -1.7±0.7① 2.2±0.3健康人 27.3±7.3 12.1±2.8 -1.1±1.4 2.4±0.4 MSRe（s-1）-1.2±0.5①②-0.7±0.3①-1.7±0.5 MSRa（s-1）-2.6±0.5①②-1.8±0.5①-2.2±0.4

3 討論

采用RT-3DE能夠較為準(zhǔn)確地針對右心房容量和功能進(jìn)行評價，而且經(jīng)體表面積矯正后可盡可能降低身高和體質(zhì)量的影響[9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康人比，代償期肝硬化患者RAV max、RAV min、RAV pre、RAVIa顯著增大，且隨著肝硬化程度的加重而進(jìn)一步增大，說明右心房容積大小與肝功能受損程度密切相關(guān)[11，12]。

采用2D-STI技術(shù)檢測能夠獲得心臟組織的應(yīng)變、應(yīng)變率和運動速度，還能夠觀察到心肌運動情況[13-15]。本研究結(jié)果顯示，代償期肝硬化患者M(jìn)SRs顯著高于健康人，說明心臟儲備功能顯著減弱，而RAVIp和MSa顯著減小，提示右心房通道功能減弱，RAVIa和MSe顯著增大，提示右心房輔泵功能顯著增強(qiáng)。失代償肝硬化患者 RAVIp、MSs、MSRe、MSRa和MSe顯著低于代償期肝硬化組，提示隨著肝硬化程度加重，患者右心房儲備功能和輔泵功能顯著減弱。由于代償期肝硬化患者肝功能受損可能導(dǎo)致了心功能受損，也會造成右心房儲備功能受損。隨著右心房容積的增大，心肌纖維化會導(dǎo)致右心房輔泵功能減弱[16，17]。在右心室舒張早中期，右心房可調(diào)控右心室的充盈，而右心室舒張功能受損會造成右心室充盈壓增加，以至于右心房管道功能減低[18，19]。

TAPSE和ETV/e'TV是美國超聲心動圖學(xué)會推薦的評價右心舒縮功能的指標(biāo)，操作性強(qiáng)，簡單易取、實用。