陳俊邦，李健，梁俊迪，全毅，黎廣慶，楊開(kāi)

門(mén)靜脈高壓癥和營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化發(fā)展過(guò)程中重要的病理生理表現(xiàn)，兩者相互促進(jìn)，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量，同時(shí)前者也是失代償期肝硬化的重要臨床表現(xiàn)之一[1]。目前已證實(shí)對(duì)符合指針的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者，開(kāi)展經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）能夠有效降低門(mén)靜脈壓力，控制并發(fā)癥[2，3]。國(guó)內(nèi)已就該技術(shù)的推廣達(dá)成一定的共識(shí)，并明確了其適應(yīng)證和禁忌證。本研究回顧性分析了采取TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的療效及其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的影響，并分析了肝臟增強(qiáng)CT聯(lián)合血管三維重建對(duì)指導(dǎo)門(mén)靜脈穿刺的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2017年1月接受TIPS治療的肝硬化并發(fā)門(mén)靜脈高壓癥患者147例，男113例，女34例；年齡28～78歲，平均年齡（48.53±9.75）歲。其中乙型肝炎肝硬化98例、丙型肝炎肝硬化6例、酒精性肝硬化38例、不明原因肝硬化5例。所有患者均伴有食管靜脈重度曲張，其中32例伴胃底靜脈中至重度曲張。43例伴中至大量腹水，其中31例為頑固性腹水，2例合并大量胸腔積液。8例合并肝腎綜合征。參照《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓共識(shí)意見(jiàn)》[4]確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，即納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查證實(shí)肝硬化門(mén)靜脈高壓、符合TIPS適應(yīng)證，即藥物和內(nèi)鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血、難治性腹水、難治性肝性胸腔積液或門(mén)靜脈栓塞患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未被證實(shí)的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者、肝功能Child-Pugh評(píng)分＞13分者、嚴(yán)重右心功能衰竭、中度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重凝血功能障礙、未控制的肝內(nèi)或全身感染、膽道梗阻、多囊肝、廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤、門(mén)靜脈海綿樣變、急診手術(shù)患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周接受肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等常規(guī)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明確器官功能狀態(tài)。同時(shí)，所有患者均接受肝臟增強(qiáng)CT、肝靜脈-門(mén)靜脈血管三維重建，分析肝靜脈、門(mén)靜脈解剖關(guān)系，確定穿刺點(diǎn)。使用GE Light speed 128層容積螺旋CT掃描。掃描前充分充盈胃腸道，選擇碘海醇1.5 mL·kg-1，掃描范圍從膈頂至髂嵴水平。平掃結(jié)束后進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，肝動(dòng)脈期延遲時(shí)間為23～25 s，門(mén)脈期延遲55～60 s，平衡期延遲約180 s。掃描螺距0.6，矩陣512×512，層厚0.75 mm，層距0.5 mm，管電壓120 kV，管電流240～260 mAs。掃描圖像傳至配套工作站，利用最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)重建肝靜脈和門(mén)靜脈血管。

1.3 手術(shù)操作 先行間接門(mén)靜脈造影，了解門(mén)靜脈及左右支情況。同時(shí)行肝動(dòng)脈造影，了解肝內(nèi)情況。經(jīng)頸靜脈將RUPS-100穿刺套裝（美國(guó)Cook）導(dǎo)入下腔靜脈，參考造影結(jié)果選擇穿刺出發(fā)點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT及血管CT三維重建結(jié)果，選擇穿刺門(mén)靜脈分支的靶點(diǎn)。穿刺入肝實(shí)質(zhì)后，將裝有肝素氯化鈉溶液的注射器與穿刺針套管連接，邊回退穿刺針，邊回抽注射器，觀(guān)察回流血液顏色和壓力，判斷是否為靜脈血。緩慢推注造影劑，進(jìn)行門(mén)靜脈造影，判斷穿刺安全性。初步確定安全后，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將穿刺套裝推送至門(mén)靜脈主干，僅留外鞘在門(mén)靜脈主干內(nèi)。測(cè)壓并進(jìn)行門(mén)靜脈造影，進(jìn)一步確定操作安全性。根據(jù)造影結(jié)果，栓塞導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張的胃冠狀靜脈。最后，以球囊擴(kuò)張穿刺道，置入自膨式金屬支架，再行門(mén)靜脈造影，確定安全性。術(shù)后給予低分子肝素鈣皮下注射，輔以華法林口服，檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，3～5 d后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）停用低分子肝素鈣，并持續(xù)應(yīng)用華法林6個(gè)月，控制INR在2～3。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 使用Inbody s20機(jī)體組成分析儀檢測(cè)患者干質(zhì)量（Biospace Co，韓國(guó)）；使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血生化指標(biāo)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）；采用放射免疫法檢測(cè)空腹胰島素（上海超研生物科技有限公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)資料的 t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 147例患者均經(jīng)右頸靜脈入路，操作成功146例（99.3%），僅1例因門(mén)靜脈海綿樣變性再通，導(dǎo)致門(mén)靜脈細(xì)小，術(shù)中放棄操作，本研究將該例患者剔除。在操作成功的患者中，穿刺門(mén)靜脈右支102例，左支44例。所有患者門(mén)靜脈分支穿刺靶點(diǎn)均在正位造影所示的門(mén)靜脈分叉以遠(yuǎn)。術(shù)中發(fā)生穿刺膽管、膽囊、肝動(dòng)脈、肝包膜者分別為5例（3.4%）、2例（1.4%）、4例（2.7%）和8例（5.5%），未見(jiàn)腹腔或膽管出血者。2例（1.4%）發(fā)生異位栓塞。所有術(shù)中并發(fā)癥均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以針對(duì)性干預(yù)，未造成嚴(yán)重的不良后果。術(shù)中均成功栓塞導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張的胃冠狀靜脈，103例經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血患者均止血成功。患者術(shù)前門(mén)靜脈壓為（46.6±3.1） cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），術(shù)后下降至（26.6±3.5）cmH2O，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=50.740，P＜0.001）。

2.2 患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)變化情況 隨訪(fǎng)3個(gè)月，未見(jiàn)患者脫落。術(shù)后患者干質(zhì)量明顯升高，空腹血糖、空腹胰島素和血清白蛋白水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

2.3 患者肝腎功能指標(biāo)變化情況 術(shù)后患者肌酐和血氨水平未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05），尿素水平明顯下降，總膽紅素水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表1 146例患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)±s）變化情況

表1 146例患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)±s）變化情況

與術(shù)前比，①P＜0.05

干質(zhì)量（kg） 空腹血糖（mmol/L） 空腹胰島素（mU/L） 白蛋白（g/L）術(shù)前 13.0±2.1 6.4±1.0 20.2±9.3 37.4±5.0術(shù)后1 w 15.3±2.9① 5.6±1.5① 14.0±2.6① 34.7±5.6①術(shù)后3 m 15.4±3.2① 5.8±1.4① 15.3±3.3① 34.8±3.6①F 35.578 14.736 42.828 13.359 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 146例患者肝腎功能指標(biāo)（±s）變化

與術(shù)前對(duì)比，①P＜0.05

肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L） 總膽紅素（μmol/L） 血氨（μmol/L）術(shù)前 59.2±15.9 5.1±1.6 18.6±5.0 66.8±24.3術(shù)后 1 w 57.8±9.2 3.7±1.5① 19.2±6.7 61.6±32.1術(shù)后3 m 58.5±10.9 4.1±1.6① 27.3±7.2① 70.1±34.4 F 0.482 28.687 95.823 2.921 P 0.586 0.000 0.000 0.55

2.4 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生和生存情況 在隨訪(fǎng)6～12個(gè)月內(nèi)，33例（22.6%）脫落。術(shù)后12個(gè)月，在113例患者中，發(fā)生支架狹窄31例（27.4%），肝性腦病25例（22.1%）。對(duì)支架狹窄患者均采取再次介入TIPS后，支架通暢。給予肝性腦病患者對(duì)癥處理，死亡14例，均死于嚴(yán)重的多臟器功能衰竭。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的重要措施，其通過(guò)外科分流術(shù)和斷流術(shù)原理，經(jīng)頸靜脈入路，在肝靜脈與門(mén)靜脈之間建立分流通道，并栓塞食管胃底曲張靜脈，從而防治上消化道出血，能改善患者臨床癥狀[5]。目前，研究提示TIPS安全性高，療效可靠。本研究在147例患者中成功完成手術(shù)146例，術(shù)中并發(fā)癥較少且均可控，與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[6，7]結(jié)論一致。

要保證該術(shù)式的安全性和可靠性，必須確保穿刺門(mén)靜脈分支的準(zhǔn)確性。既往主要采用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接門(mén)靜脈造影、經(jīng)超聲或血管內(nèi)超聲引導(dǎo)等方案來(lái)指導(dǎo)穿刺[8，9]，但此類(lèi)引導(dǎo)方案需要額外的輔助設(shè)備，且具有一定的創(chuàng)傷性，可能導(dǎo)致額外的并發(fā)癥，影響手術(shù)的安全性。本研究則采用肝臟增強(qiáng)CT配合血管CT三維重建，指導(dǎo)術(shù)中門(mén)靜脈穿刺，能夠使醫(yī)生有把握地穿刺，為調(diào)整穿刺導(dǎo)向器前段彎曲度和旋轉(zhuǎn)角度提供參考。由于血管CT三維重建的可靠性已得到證實(shí)[10]，因此應(yīng)用該技術(shù)效果良好。本研究所有患者術(shù)中未見(jiàn)腹腔或膽管出血，表明其可靠性較高，與既往報(bào)道[11，12]一致。

本研究進(jìn)一步探討了TIPS對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后干質(zhì)量增加，提示患者體質(zhì)得到有效的改善。有報(bào)道[13]肝硬化患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，可能對(duì)患者造成持續(xù)的不良影響。TIPS則能夠通過(guò)改善患者體質(zhì)使患者受益。肝硬化患者普遍存在高胰島素血癥[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前血清胰島素基線(xiàn)水平較高，可能導(dǎo)致胰島素受體作用下降，誘發(fā)胰島素抵抗，從而使患者發(fā)生高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。本組患者經(jīng)TIPS術(shù)后肝功能有所損傷，其原因還需要解釋。如果你肝細(xì)胞與胰島素結(jié)合的功能改善，且對(duì)胰島素滅活增加，有助于改善胰島素抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后空腹血糖和空腹胰島素均呈下降趨勢(shì)，與既往報(bào)道[15]結(jié)論一致。由于胰島素抵抗改善，機(jī)體對(duì)糖代謝的利用效率上升，有助于減少機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，從而增加體質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)。另外，TIPS能夠有效防治食管胃底靜脈曲張，有助于提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，也有助于改善營(yíng)養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)患者白蛋白、尿素水平均明顯下降，且總膽紅素上升，可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)后需要低蛋白飲食、主要攝取植物蛋白有關(guān)。另外，TIPS會(huì)減少肝臟血流[16]，也會(huì)損害患者肝功能，也可能是導(dǎo)致總膽紅素升高的原因。但本研究隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，未能有效觀(guān)察到患者肝功能的恢復(fù)效果，尚待后續(xù)觀(guān)察補(bǔ)充。

TIPS是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的可靠方法，術(shù)后患者體質(zhì)改善。手術(shù)重點(diǎn)在于精確地穿刺定位，術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT及肝靜脈-門(mén)靜脈血管CT三維重建、術(shù)中門(mén)靜脈造影有助于保證穿刺操作的成功。