王大琳 范東青 陳芳 胡艷秋

據統(tǒng)計，中國不孕不育率約為7%～10%[1]，預測將來不孕不育率還將進一步升高。目前，輔助生殖技術已經取得了很大進展，但卵巢儲備功能有待完善，卵巢儲備功能降低易導致體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中卵巢反應性下降，獲得的卵子少，增加臨床周期取消率，而卵巢高反應會增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生[2-3]。目前卵巢低反應的定義尚存爭議，大多定義為獲卵數(shù)小于3～5個[3-4]，本研究回顧性比較不同卵巢反應性患者的一般情況及臨床妊娠結局，以尋找簡便、經濟、有效的預測卵巢反應性及妊娠結局的指標，為治療前評估提供參考。

資料與方法

1.研究對象：選擇2009年4月至2015年12月在蘇北醫(yī)院生殖中心接受體外受精/卵胞漿內單精子注射-移植(IVF/ICSI-ET)治療的不孕患者。入選標準包括長方案行體外受精(IVF)或單精子卵胞漿內注射(ICSI)的不孕患者，患者年齡20～44歲，平均年齡(29.7±4.3)歲，不孕年限0.3～21年，平均不孕年限(4.0±2.9)年，移植內膜厚度8～15 mm之間。排除標準為因家庭及身體因素未取卵者，取消周期患者包括未取卵(卵泡生長不良)、未取到卵、未受精、未授精、異常受精和無可移植胚胎周期。共計1 176名患者，1 305個取卵周期。

2. 激素測定及竇卵泡計數(shù)方法：于準備IVF/ICSI方案前的月經第2～4天取空腹血測定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。竇卵泡計數(shù)IVF/ICSI-ET周期前月經第2～4天，用陰道B超常規(guī)探查盆腔，記錄雙側卵巢內5～10 mm的基礎卵泡數(shù)，雙側之和為竇卵泡數(shù)(AFC)。

3. 促排卵方法：1 305個取卵周期均使用長方案降調節(jié)方案，即黃體中期給予皮下注射GnRH-a短效制劑[曲普瑞林，商品名：達必佳，德國輝凌制藥)]0.1 mg/d×(7～14)d，隨后改為皮下注射0.05 mg/d維持，或者單次使用長效曲普瑞林 [商品名：達菲林，博福-益普生(天津)]1.25 mg 皮下注射。再于月經第三天起使用促排卵藥物，促排卵藥物包括FSH和尿促性腺激素(HMG)[麗珠公司，75 IU]150～300 IU/d，其中FSH，有重組人促卵泡激素(rFSH)[果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司]和尿源性促卵泡激素(uFSH)[麗申寶，麗珠醫(yī)藥]兩類。第5天起行卵泡監(jiān)測，同時監(jiān)測雌二醇(E2)、LH、孕酮(P)水平，并根據卵泡大小調整Gn用量。每日行超聲監(jiān)測卵泡大小及數(shù)量，當有2個卵泡平均直徑大于18 mm或4個卵泡平均直徑大于16 mm時，測定雌激素水平，停用Gn，并于當晚注射8 000～10 000 IU hCG，36 h后在超聲引導下經陰道穿刺取卵。定義獲卵數(shù)小于5個為卵巢低反應，獲卵數(shù)5～20個為正常反應，大于20個為高反應。所獲卵細胞根據患者具體情況行IVF 或 ICSI。常規(guī)體外培養(yǎng)72 h，胚胎按胚胎形態(tài)及碎片多少分級，I、II級為優(yōu)質胚胎。根據胚胎質量及患者具體情況，選擇新鮮周期移植或凍胚周期復蘇移植，移植胚胎數(shù)目為1～3個。移植后常規(guī)給予黃體酮40～80 mg肌內注射，或陰道放置黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，英國Fleet Laboratories公司)90 mg/d予以黃體支持。胚胎移植后14 d早晨空腹抽血查β-hCG，陽性者于移植術后28～35 d行陰道超聲檢查以確定妊娠情況。如B超檢查見孕囊、胚芽、原始心管搏動或手術病理檢查證實為異位妊娠。宮內臨床妊娠者則繼續(xù)使用黃體酮支持治療直至妊娠70～80 d，且孕期隨訪4次直至分娩。胚胎復蘇后會再次評分，胚胎復蘇結果良好行移植，移植后處理同新鮮周期移植。

4. 觀察指標：獲卵數(shù)、正常受精率、可移植胚胎率、優(yōu)質胚胎率、早期流產率、異位妊娠率、雙胎率、單胎活產率、累計妊娠率。預測卵巢反應性的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、OR比值比。

IVF正常受精率=(2PN數(shù)/獲卵數(shù))×100%；

ICSI正常受精率=(2PN數(shù)/MII數(shù))×100%；

可移植胚胎率=(可移植胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù))×100%；

優(yōu)質胚胎率=(優(yōu)質胚胎數(shù)/可移植胚胎數(shù))×100%；

累計妊娠率=(累計妊娠數(shù)/取卵周期數(shù))×100%；

雙胎活產率=(雙胎活產數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；

早期流產率 =(早期流產數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；

異位妊娠率=(異位妊娠數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100% 。

5. 統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，滿足方差齊性條件時，采用單因素方差分析；不滿足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的 Kruskal-Wallis檢驗；率的比較應用卡方檢驗；用線性回歸及多重線性分析研究相關性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.不同卵巢反應組患者一般情況比較：三組年齡(Age)、FSH、LH、FSH/LH、AFC比較，差異均有統(tǒng)計學意義。不孕年限在低反應與高反應組間差異有統(tǒng)計學意義，BMI在低反應組與正常反應組、低反應組與高反應組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.不同卵巢反應組受精和胚胎質量及臨床妊娠結局的比較：IVF可移植胚胎率按低反應組、正常反應組、高反應組依次降低，三組組間差異均有統(tǒng)計學意義。正常受精率在低反應組與正常反應組、低反應組與高反應組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義。ICSI組可移植胚胎率、優(yōu)質胚胎率在高反應組與低反應組間比較，差異有統(tǒng)計學意義。三組間IVF優(yōu)質胚胎率、ICSI正常受精率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

累計妊娠率、單胎活產率、流產率、雙胎率、宮外孕率、死產率和宮內外孕率在三組間差異均無統(tǒng)計學意義。OHSS發(fā)生率按低反應組、正常反應組、高反應組依次升高，在低反應組與高反應組、正常反應組與高反應組之間差異有統(tǒng)計學意義，高反應組發(fā)生OHSS率可達11.2%。見表3。

表1 不同卵巢反應組患者一般情況比較

組別BMI(kg /cm2)FSH(U/L)LH(U/L)FSH/LHAFC(個)GnRH-a總劑量(mg)低反應組23.1±3.18.2±3.04.2±2.12.3 ±1.19.2±4.21.7±0.4正常反應組22.1±3.0?6.8±2.2?4.6±2.4?1.8±1.2?12.0±4.1?1.7±0.3高反應組21.9±2.6?5.8±1.6?#5.5±2.8?#1.3±0.6?#15.6±4.3?#1.7±0.3

注：與低反應組比較，*P<0.05；與正常反應組比較，#P<0. 05

表2 不同卵巢反應組受精及胚胎質量的比較

注：與低反應組比較，*P<0.05；與正常反應組比較，#P<0.05

表3 不同卵巢反應組妊娠結局比較(%)

注：與低反應組比較，*P<0.05；與正常反應組比較，#P<0.05

3. 各項指標對卵巢反應性預測的價值：用FSH、FSH/LH、Age、BMI預測卵巢低反應有意義,其中Age相較其他三項指標更能預測卵巢低反應性；AFC、LH預測卵巢高反應有意義，AFC較LH更能預測卵巢高反應性。曲線下面積及P值如表4、表5，各項指標ROC曲線圖如圖1、圖2、圖3。

表4 各項指標預測卵巢低反應的ROC曲線

注：*P<0.05；曲線下面積>0.5，#P<0.05

表5 各項指標預測卵巢高反應的ROC曲線

注：*P<0.05；曲線下面積>0.5，#P<0.05

圖3 FSH/LH預測卵巢低反應的ROC曲線

AFC預測卵巢高反應性敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、OR值分別為0.78、0.60、1.96、0.37、5.35。Age預測低反應敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、OR值分別為0.73、0.52、1.53、0.51、2.98。見表6。

表6 各項指標的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、OR比值比

3. 各項指標與獲卵數(shù)的線性相關關系：探討單一指標與獲卵數(shù)的線性相關關系，得出AFC、Age、FSH、LH、BMI、FSH/LH與獲卵數(shù)存在線性關系，P<0.05。其中FSH(r=-0.249)、FSH/LH(r=-0.223)、Age(r=-0.235)、BMI(r=-0.056)與獲卵數(shù)呈負相關，LH(r= 0.144)、AFC(r=0.437)與獲卵數(shù)呈正相關，關聯(lián)程度最大的為AFC，線性相關方程為：獲卵數(shù)=4.591+0.702×AFC。

用多重線性分析聯(lián)合指標與獲卵數(shù)的線性相關關系，得出如下相關方程式：

獲卵數(shù)=19.318+0.575×AFC-0.192×Age-0.562×FSH-0.228×BMI+0.288×LH

R=0.501，P<0.05。R值較r增大，表明關聯(lián)程度較單一指標增強。各項指標之間及其與獲卵數(shù)線性相關關系的標準系數(shù)見圖4。

圖4 各指標之間及其與獲卵數(shù)線性相關關系的標準系數(shù)圖

討論

輔助生殖技術中卵巢反應性和妊娠結局的預測尚無統(tǒng)一的方法，臨床上常用的指標有Age、AFC、E2、LH、FSH、BMI等。目前研究認為，Age、AFC、FSH都能預測卵巢反應性，但具體尚沒有一致的結論[5-6]。年齡≥35歲女性生育力下降，年齡越大臨床妊娠率越低、流產率越高[7]。預測卵巢反應性，AMH相較AFC、FSH更有價值[8]，聯(lián)合指標比單一指標更有預測價值[9-11]。

在本研究中，低反應組周期取消率最高，可達49.2%，與Pellicer等[2]、 Jenkins等[3]結論相似，不同卵巢反應組Age、FSH、LH、FSH/LH和AFC 均存在差異,差異有統(tǒng)計學意義，BMI僅在低反應組有差異。本研究結果表明，預測卵巢低反應時，AFC的ROC曲線下面積<0.5，單一預測價值不大，Age在預測卵巢低反應時，ROC曲線下面積=0.671，有一定預測價值。 FSH/LH和 BMI也能預測卵巢低反應性，但預測價值不及Age。預測卵巢高反應時，AFC的ROC曲線下面積=0.742，表明其預測高反應的能力強。

本研究分析了不同卵巢反應性的妊娠結局，結果提示高反應組OHSS發(fā)生率最高，與其他兩組相比有差異，這與Sunkara等[12]研究一致。低反應組IVF受精率最高，這可能是因為將異常受精、未受精組作為取消周期未納入，但取消周期并不影響妊娠相關比率。在三組間累計妊娠率、單胎活產率、流產率差異均無統(tǒng)計學意義。結果提示，獲卵數(shù)多少與累計妊娠率、活產率、流產率不存在明顯相關關系，表明單純的追求獲卵數(shù)個數(shù)的增多并不能改善臨床妊娠結局。因此，卵巢反應性并不能很好預測妊娠結局。

本研究也分析了AFC、Age、FSH、LH、BMI等單一指標和聯(lián)合指標與獲卵數(shù)的關系，表明這些指標和獲卵數(shù)之間存在線性關系。聯(lián)合指標r值大于各項單一指標，提示其與獲卵數(shù)的關聯(lián)性較單一指標強，與Majumder等[13]研究相似。圖4表明各項指標之間也存在線性關系，例如AFC與年齡之間相關系數(shù)-0.282，為負相關。女性35歲之后隨著年齡增長，AFC開始下降[14]，這與本研究符合。

綜上所述，輔助生殖促排卵過程中，AFC、Age、FSH、LH、BMI、FSH/LH六項指標相互影響，存在正相關或負相關，其中 AFC、LH能獨立預測卵巢高反應，AFC預測價值較好，Age、FSH/LH、FSH、BMI均能預測卵巢低反應，Age預測價值較好。卵巢反應性不能預測妊娠結局中活產率、流產率，但卵巢低反應時周期取消率最高，卵巢高反應時OHSS發(fā)生率最高。

(圖1、圖2見封底)