尹聰 白文佩

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見的疾病。臨床表現(xiàn)多種多樣，病因復(fù)雜，導(dǎo)致診療思路各不相同。代謝紊亂與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜病變、性激素的分泌異常等均與血脂代謝異常有關(guān)[1-2]。而這些疾病也是異常子宮出血的常見病因。因此，本研究探求血脂代謝異常與異常子宮出血的關(guān)系，并分析其影響因素，以期改善育齡期婦女的健康狀況，實(shí)現(xiàn)綜合管理。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：以2016年7月—2017年9月，參加首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院異常子宮出血綜合管理門診的1 016例婦女作為研究對(duì)象，均為自愿參加。根據(jù)患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)情況，按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2011年發(fā)表的AUB病因新分類系統(tǒng)[3-4]，分為9組。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)異常子宮出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。異常子宮出血是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。限定于育齡期非妊娠婦女，排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血[5]。

(2)異常子宮出血分類系統(tǒng)。按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2011年發(fā)表的AUB病因新分類系統(tǒng)[3]，分為9個(gè)類型，即子宮內(nèi)膜息肉所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-P，子宮腺肌病所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-A，子宮平滑肌瘤所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-L，子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-M，全身凝血相關(guān)疾病所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-C，排卵障礙所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-O，子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB簡(jiǎn)稱AUB-E，醫(yī)源性AUB簡(jiǎn)稱AUB-I，未分類的AUB簡(jiǎn)稱AUB-N。

(3)血脂異常的定義。根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南，血脂異常定義為出現(xiàn)下列4項(xiàng)中的任意1項(xiàng)，即總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)≥4.14 mmol/L，甘油三脂(TG)≥2.26 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)<1.04 mmol/L。

(4)超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BMI<18.5 kg/m2為過輕，18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2為正常，25.0 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，28.0 kg/m2≤BMI≤32.0 kg/m2為肥胖。

3.方法：

(1)資料的收集。主要內(nèi)容包括 ①一般資料，包括年齡、身高、體重、初潮年齡等；②既往病史，包括合并高血壓、糖尿病及冠心病等。

(2)指標(biāo)檢測(cè)。囑患者采血前一天晚10點(diǎn)開始禁食，于次日早晨10點(diǎn)(約空腹12 h后)抽取靜脈血5 ml，檢測(cè)指標(biāo)包括甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇。所有血液檢測(cè)均由本院檢驗(yàn)科執(zhí)行，患者簽署知情同意書。該研究得到本院倫理委員會(huì)審批。

結(jié)果

1. AUB婦女合并血脂代謝異常發(fā)病率：本研究1 016例AUB患者中共有236例表現(xiàn)出血脂異常，發(fā)病率為23.2%(236/1 016)，其中TG 異常者116例(11.5%)、TC異常者49例(4.9%)、LDL 異常者35例(3.5%) 、HDL異常者113例(11.2%)。

按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2011年發(fā)表的AUB病因新分類系統(tǒng)，分為9個(gè)類型。各類型患者發(fā)病率分別為：AUB-A為23.6%(34/144)，AUB-C為26.1%(6/23)，AUB-E為22.5%(9/40)，AUB-I為28.2%(11/39)，AUB-L為28.0%(37/132)，AUB-M為32%(10/31)，AUB-N為23.5%(4/17)，AUB-O為21.6%(92/425)，AUB-P為20%(33/165)。

2.不同疾病類型的異常子宮出血婦女研究指標(biāo)分布情況：不同疾病類型的異常子宮出血婦女中，AUB-O例數(shù)最多，共425例(41.8%，425/1 016)；AUB-L組中年齡最高，為(42.1±6.5)歲；AUB-O組初潮年齡最低，為(10.0±1.6)歲；AUB-M組BMI最高，為(26.3±4.9)kg/m2。見表1。

3.不同疾病類型異常子宮出血婦女合并血脂代謝異常的單因素分析：以不同疾病類型AUB婦女是否合并脂代謝異常為因變量，以年齡、初潮年齡、吸煙、飲酒、BMI、高血壓、糖尿病和冠心病等8個(gè)因素為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI為超重和肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病是AUB-A、AUB-P血脂異常的危險(xiǎn)因素，BMI為超重和肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病是AUB-L危險(xiǎn)因素，年齡、初潮年齡≤10歲、BMI為超重和肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病是AUB-O血脂異常的危險(xiǎn)因素?？傊?，BMI為超重和肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病是不同疾病類型AUB婦女合并血脂代謝異常的危險(xiǎn)因素。見表2。

4.不同疾病類型異常子宮出血婦女合并血脂代謝異常的多因素分析：以不同疾病類型AUB婦女是否合并脂代謝異常為因變量，以上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，BMI為超重和肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病是AUB-A、AUB-L、AUB-P和AUB-O血脂異常的危險(xiǎn)因素，初潮年齡≤10歲也是AUB-O血脂異常的危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 不同疾病類型的異常子宮出血婦女研究指標(biāo)分布情況

表2 不同疾病類型異常子宮出血婦女合并血脂代謝異常的單因素分析

表2(續(xù)) 不同疾病類型異常子宮出血婦女合并血脂代謝異常的單因素分析

表3 不同疾病類型異常子宮出血婦女合并血脂代謝異常的多因素分析

討論

1.本研究的創(chuàng)新性：目前普遍認(rèn)為，血脂代謝異常影響機(jī)體各個(gè)臟器的功能調(diào)節(jié)。異常子宮出血是婦科的常見病之一。面對(duì)這一龐大患者群體，異常子宮出血患者合并血脂代謝異常發(fā)病率如何，不同病因的異常子宮出血患者的血脂代謝是否不同，需要如何實(shí)施對(duì)患者的綜合管理和合理規(guī)劃，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)報(bào)道。故本研究具有創(chuàng)新性。

2.AUB婦女合并血脂代謝異常情況：研究顯示,2014年北京市18～69歲常住居民血脂異?；疾÷蕿?4.1%[6]，成都市健康體檢居民血脂異常的患病率為52.8%[7]，本研究中AUB合并血脂代謝異常發(fā)病率23.2%，低于以往研究。這可能與本研究只集中調(diào)查了異常子宮出血女性有關(guān)。異常子宮出血限定于育齡期非妊娠婦女，排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。因此，在本研究人群年齡大于50歲所占比例較小，而女性50歲絕經(jīng)后血脂異常發(fā)生率明顯上升[8]。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異常子宮出血合并血脂代謝異常婦女的血脂監(jiān)測(cè)，以免在絕經(jīng)后血脂代謝紊亂更加嚴(yán)重。

3.AUB婦女合并血脂代謝異常的影響因素分析：結(jié)果顯示，因AUB-C、、AUB-I、AUB-M、AUB-N在本研究中例數(shù)較少，故本研究剔除了上述類型異常子宮出血婦女血脂異常的因素分析，僅對(duì)AUB-A、AUB-L、AUB-P、AUB-O進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，BMI為超重和肥胖、吸煙、飲酒、合并高血壓、糖尿病、冠心病是AUB婦女合并血脂代謝異常的影響因素。初潮年齡與AUB合并血脂異?；颊叩南嚓P(guān)研究結(jié)果在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，本研究中AUB-O血脂代謝異常婦女比代謝正常者初潮年齡早，提示初潮年齡越晚，AUB患者合并血脂代謝異常的可能性越小。多項(xiàng)研究顯示，代謝異常與BMI呈正相關(guān)，隨著BMI增加，血脂水平(除HDL-C 外) 及血脂各組分異常檢出率均呈升高趨勢(shì)[9]。有研究表明肥胖者體內(nèi)有生物學(xué)活性的雌激素水平升高[10]。雌激素還可以調(diào)節(jié)脂肪代謝，使TC和LDL的濃度下降，而使HDL的含量升高[11]。而圍絕經(jīng)期婦女雌激素水平較低，容易導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。本研究顯示BMI與血脂水平密切相關(guān)，與以往研究相同，提示控制BMI對(duì)防治血脂異常有積極作用。尤其對(duì)于激素紊亂所導(dǎo)致的異常子宮出血的肥胖婦女更應(yīng)及早關(guān)注血脂異常情況。血脂異常與血壓變異有關(guān)，而高血壓損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血脂代謝紊亂，血脂水平異常，而血脂水平和血壓之間存在明顯的相關(guān)性，兩者在多種機(jī)制上相互影響，互為因果[12-13]。血脂異常又是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病重要的危險(xiǎn)因素[14-15]。糖尿病與胰島素缺乏和胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素可抑制脂肪細(xì)胞內(nèi)激素敏感脂酶，促進(jìn)不飽和脂肪酸的聚集,從而引起TG、LDH 升高，出現(xiàn)高脂血癥[16]。本研究認(rèn)為合并高血壓、糖尿病、冠心病是AUB婦女合并血脂代謝異常的影響因素，與以往研究一致。提示合并高血壓、糖尿病和冠心病的AUB婦女更應(yīng)該密切關(guān)注血脂代謝。吸煙可使TC、LDL-C、TG水平升高，降低HDL-C水平，提高血小板凝集性和纖維蛋白原的作用，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。過量飲酒可導(dǎo)致血脂異常，主要原因?yàn)楦闻K分泌極低密度脂蛋白膽固醇水平增高，其次為血漿中富含甘油三酯的脂蛋白消除能力降低；此外,酒精還可降低脂蛋白釀酶的活性,使甘油三酯分解代謝減慢，而體重增加可使人體膽固醇升高。

綜上所述，針對(duì)異常子宮出血患者需要綜合性管理，在關(guān)注患者的BMI、各項(xiàng)血脂指標(biāo)、合并癥情況的同時(shí)，需要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，同時(shí)制訂一個(gè)循序漸近和實(shí)際可行的規(guī)劃，指導(dǎo)其合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，幫助其控制體重，降低血脂代謝異常發(fā)生率，全面改善其健康狀況。