趙艷 張研紅 劉鷺燕 盧? 倪勝蓮 王永清

隨著國家政策的變化，近幾年生育特點呈現(xiàn)出孕產(chǎn)婦高齡化，而高齡孕產(chǎn)婦妊娠期的合并癥、并發(fā)癥較適齡孕產(chǎn)婦明顯增多。研究表明，超過35歲的高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險顯著升高[1]。隨著國內(nèi)二胎政策的全面放開和助孕技術(shù)的不斷提升，高齡經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)呈逐年上升趨勢，由此而產(chǎn)生的一系列問題已引起社會各界的廣泛關(guān)注[2]。本研究通過回顧性分析2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的所有經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料，比較不同年齡組間經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒狀況的差異，探討相應(yīng)的護理對策，以加強孕期的教育和指導(dǎo)，旨在為高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床管理提供重要依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析的方法，選取2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的1 469例經(jīng)產(chǎn)婦為研究對象，產(chǎn)婦年齡22～54歲，平均年齡(34.3±3.4)歲，平均分娩年齡大于35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有過28周以上的分娩史；(2)均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)初產(chǎn)婦；(2)雙胎及多胎妊娠的產(chǎn)婦；(3)合并嚴重的內(nèi)外科器質(zhì)性疾病(如心臟病等)的產(chǎn)婦；(4)具有家族遺傳性疾病的產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)婦年齡分為三組，分娩時年齡<35歲為非高齡組，共769例；分娩時年齡在35≤～<40歲之間的為高齡組，共608例；分娩時年齡≥40歲為超高齡組，共92例。

二、方法

1.資料采集：由5人組成專職信息采集小組，詳細收集所有產(chǎn)婦的基本信息、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒的基本情況，對經(jīng)產(chǎn)婦分組后的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)率、妊娠期的合并癥和并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局進行回顧性分析。

資料收集前對5名成員統(tǒng)一培訓(xùn)，檢驗合格后方可成為信息采集組成員。所有收集的資料統(tǒng)一編號后錄入電腦，然后進行雙人核對，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期合并癥和并發(fā)癥、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照人民衛(wèi)生出版社的全國高等醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第3版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

結(jié) 果

一、三組經(jīng)產(chǎn)婦一般情況比較

三組經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、孕次和既往剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組經(jīng)產(chǎn)婦的孕周和產(chǎn)次之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥、并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況

三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、瘢痕子宮和本次妊娠剖宮產(chǎn)率比較，隨年齡增加而增長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而三組經(jīng)產(chǎn)婦的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三組陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦中有7.7%(53/693)的合并子宮肌瘤；三組經(jīng)產(chǎn)婦無一例妊娠期糖尿病發(fā)生嚴重的血糖相關(guān)并發(fā)癥，如低血糖昏迷、酮癥酸中毒等；無一例出現(xiàn)可避免的產(chǎn)后大出血及子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。

三、三組經(jīng)產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

三組新生兒出生體重、圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 三組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表2 三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥和并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)的比較[例(%)]

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表3 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

討 論

一、妊娠期糖尿病發(fā)生率隨年齡增長而明顯增加

汪雪雁等[4]研究顯示孕婦年齡≥35歲，發(fā)生糖尿病的概率是適齡婦女的5.5倍。Waldenstrdm等[5]調(diào)查顯示，年齡>30歲產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病風(fēng)險比年齡<25歲者高3倍，且經(jīng)產(chǎn)婦高于初產(chǎn)婦，妊娠次數(shù)越多，妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險越大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超高齡組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)病率為50.0%，顯著高于高齡組(30.3%)和非高齡組(24.8%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因為妊娠期糖代謝變化隨著年齡的增長，更易出現(xiàn)高血糖和高胰島素血癥，并伴隨胰島素敏感性下降，同時胰血管發(fā)生硬化導(dǎo)致胰腺缺血[6]。本院產(chǎn)科在以往孕校課程的基礎(chǔ)上增設(shè)了“糖媽一日游”課堂和高齡孕婦課堂，建立糖媽微信群和高齡孕婦群加強孕期營養(yǎng)管理和指導(dǎo)；2018年本院產(chǎn)科和信息中心合作建立了數(shù)據(jù)庫平臺，開展有針對性的高齡人群飲食結(jié)構(gòu)與運動分析指導(dǎo)，線上咨詢與線下指導(dǎo)相結(jié)合的方法指導(dǎo)高齡經(jīng)產(chǎn)婦；同時對于患有妊娠期糖尿病的經(jīng)產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中加強血糖及產(chǎn)程的管理，避免產(chǎn)時和產(chǎn)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過群體健康教育和個別指導(dǎo)，本研究中無一例妊娠期糖尿病經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴重的血糖相關(guān)并發(fā)癥。

二、產(chǎn)后出血率隨年齡增加也顯著增加

本研究結(jié)果顯示，超高齡組產(chǎn)后出血的發(fā)病率為15.2%，高于高齡組(14.5%)和非高齡組(10.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與張方芳等[7]的研究結(jié)果一致，即高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦、多胎次產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。多次妊娠與生產(chǎn)不利于子宮功能恢復(fù)，機體的子宮收縮功能明顯減弱，易發(fā)生子宮收縮乏力狀況，造成血管閉合效果降低，從而引發(fā)大出血[8]。產(chǎn)婦多次妊娠及分娩和流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)膜感染風(fēng)險，誘導(dǎo)胎盤粘連及胎盤前置、胎盤植入發(fā)生，抑制正常陰道分娩順利實施，導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險增加[9]。尤其是產(chǎn)程中的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，心理護理尤為重要，精神因素也是產(chǎn)后出血的高危因素[10]。本院產(chǎn)科結(jié)合高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床特征，在產(chǎn)程中，進行針對性的心理疏導(dǎo)，密切觀察產(chǎn)程進展；對于急產(chǎn)或產(chǎn)程較長的產(chǎn)婦在產(chǎn)時做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備；另一方面，除了產(chǎn)房的第四產(chǎn)程的觀察外，在轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房后對于高齡經(jīng)產(chǎn)婦增加1 h、2 h的觀察，盡可能第一時間做好產(chǎn)后出血的觀察和準(zhǔn)備，避免產(chǎn)后大出血風(fēng)險。本研究中無一例出現(xiàn)嚴重的可避免的產(chǎn)后大出血。

三、子宮肌瘤的發(fā)生率隨年齡增加顯著增加

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科常見的良性腫瘤之一，多發(fā)于30～50歲婦女[11]。本研究顯示，超高齡組子宮肌瘤的發(fā)病率為23.9%，顯著高于高齡組(11.5%)和非高齡組(8.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與周桂菊等[2]的研究結(jié)果一致。高齡經(jīng)產(chǎn)婦更易受雌激素影響，增加子宮肌瘤的發(fā)生率，而肌瘤可能壓迫宮腔致使其變性，宮腔壓力增大，易引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，還會影響子宮收縮，從而有產(chǎn)后出血的風(fēng)險。本研究有7.7%的合并子宮肌瘤的陰道分娩，對于合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦來說，首先產(chǎn)前加強監(jiān)護和評估，選擇合適的分娩方式；對于陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，若子宮肌瘤直徑大于5 cm或多發(fā)肌瘤的，助產(chǎn)士重點床旁交接班，助產(chǎn)士會在產(chǎn)時做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備，減少產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

四、瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率居高不下

2010年，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國的剖宮產(chǎn)率為46. 2%[12]。很多瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦，當(dāng)面臨再次分娩時，分娩方式多數(shù)仍選擇剖宮產(chǎn)[13]。魏素梅等[14]研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩時剖宮產(chǎn)率高達99.1%。本研究也發(fā)現(xiàn)，超高齡組瘢痕子宮的發(fā)生率為55.4%，剖宮產(chǎn)率63.0%,均高于高齡組和非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率均在86.3%以上，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)表明前次妊娠的分娩方式在很大程度上會影響再次妊娠時分娩方式的選擇，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)指征的重要組成部分，這也是剖宮產(chǎn)率增加的原因之一[14-15]。經(jīng)產(chǎn)婦中高齡孕婦比例較大，其分娩時間間隔較長，有的甚至超過十年，圍產(chǎn)期易出現(xiàn)各種妊娠期合并癥及并發(fā)癥，從而增加剖宮產(chǎn)機率。很多經(jīng)產(chǎn)婦往往因曾有過懷孕經(jīng)驗，再次妊娠時孕期保健意識較薄弱，不進行規(guī)范產(chǎn)檢，增加了孕期管理的難度，尤其是瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦孕期管理。因此，在孕校和產(chǎn)科微信平臺上增加孕期宣教內(nèi)容，開放微信咨詢平臺；同時對已建立高危妊娠卡的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦進行定期的孕期追蹤管理，經(jīng)過孕期嚴格的監(jiān)督管理和分娩期的嚴密監(jiān)護，本研究中沒有出現(xiàn)子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。

五、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率

本研究中，三組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這與周桂菊等[2]研究結(jié)果不一致，可能與選擇的樣本量局限在某個醫(yī)院有關(guān)。有學(xué)者認為產(chǎn)婦年齡≥40歲與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生緊密相關(guān)[16]。而胎膜早破有潛在宮內(nèi)感染的風(fēng)險，前置胎盤可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時出血，增加分娩過程中的風(fēng)險，都可能增加剖宮產(chǎn)率。

六、圍產(chǎn)兒結(jié)局

Niessen等[17]的研究指出，產(chǎn)婦年齡對圍產(chǎn)兒結(jié)局是有一定影響的，隨著女性年齡增大，妊娠后早產(chǎn)、死胎等的風(fēng)險明顯增加，新生兒窒息發(fā)生率也較適齡產(chǎn)婦有所增加。本研究中，超高齡組死胎的發(fā)生率高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組經(jīng)產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息情況的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本院是北京大學(xué)附屬三甲醫(yī)院，同時也是北京市孕產(chǎn)婦的危急重癥轉(zhuǎn)診中心和危害及新生兒搶救指定醫(yī)院，產(chǎn)兒科團隊整體搶救技術(shù)較強。

七、結(jié)語

針對高齡經(jīng)產(chǎn)婦的特點，在孕期應(yīng)加強有針對性的指導(dǎo)和管理，提高孕產(chǎn)婦自身的保健意識。對高危孕產(chǎn)婦逐步完善全方面的追訪機制。對于分娩期的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，做好個體化的分娩計劃，產(chǎn)程中適時進行心理疏導(dǎo)，采取相應(yīng)的護理措施，經(jīng)過嚴格的孕期管理及分娩期精心的護理，高齡經(jīng)產(chǎn)婦是可以避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，從而得到良好的母嬰結(jié)局。