孟彤 林力孜 金楚瑤 徐相蓉 王?？?劉崢

孕婦孕期增重不合理已成為婦幼衛(wèi)生領域的重要問題。根據(jù)2017年系統(tǒng)綜述和薈萃分析結果[1-2]，23%的孕婦孕期增重低于美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine, IOM)推薦的增重標準，47%的孕婦孕期增重高于這個標準。孕期增重不足或過多與低出生體重、早產(chǎn)、巨大兒和剖宮產(chǎn)等不良妊娠結局密切相關。到目前為止，除了孕前體重指數(shù)(body mass index; BMI)與孕期增重的關系較為確切外，其他可能影響孕期增重的研究較少且結果不一致[2]。因此，本研究分析2013—2017年在北京市通州區(qū)建檔、產(chǎn)檢及分娩的孕婦相關數(shù)據(jù)，探討近五年該地區(qū)孕婦的孕期增重情況及其影響因素，旨在為制定孕期體重管理措施提供科學依據(jù)。

對象與方法

一、對象

基于北京市通州區(qū)婦幼保健院的電子信息系統(tǒng)，構建2013—2017年15 581名在通州區(qū)建立圍產(chǎn)檔案、進行產(chǎn)前檢查并分娩單胎妊娠活產(chǎn)的孕婦的回顧性隊列。該回顧性隊列的納入標準包括年齡≥18歲、有孕前身高和體重數(shù)據(jù)、至少有一次產(chǎn)檢體重、并且分娩前最后一次測量體重的產(chǎn)檢孕周與分娩孕周相隔不超過4周。排除標準為孕前或孕期有糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病或貧血等合并癥或并發(fā)癥。

二、方法

本研究提取電子系統(tǒng)中的孕婦一般人口學、既往孕產(chǎn)史、身體測量和產(chǎn)前檢查信息。一般人口學信息包括年齡、民族和文化程度。既往孕產(chǎn)史包括剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史和產(chǎn)次等。身體測量信息包括身高、孕前及孕期體重。產(chǎn)前檢查信息包括核實后末次月經(jīng)、產(chǎn)檢日期、產(chǎn)檢孕周、分娩信息和高危記錄。

1.結局指標：根據(jù)孕婦身高及孕前體重計算孕前BMI，即BMI (kg/m2) =體重(kg)/身高(m2)。依據(jù)中國成年人的分類標準[3]對孕前BMI分類，即BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。根據(jù)2009年IOM標準[2]，將孕期增重低于推薦標準范圍下限定義為孕期增重過少，在推薦標準范圍之內定義為孕期增重適宜，高于推薦標準范圍上限定義為孕期增重過多。孕期增重過少、適宜及過多的孕期增重范圍見表1。

表1 不同孕前BMI分類的孕期增重過少、適宜及過多的孕期增重范圍(kg)Table 1 Inadequate, appropriate and excessive gestational weight gain (GWG) by different pre-pregnancy BMI (kg)

2.影響因素指標：包括孕前BMI、年齡(<35歲、≥35歲)、產(chǎn)次(初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn))、民族(漢族、其他)、文化程度(小學及以下、中學、大學/大專、研究生)、有無剖宮產(chǎn)史、自然/人工/藥物流產(chǎn)次數(shù)總數(shù)是否≥3次、有無巨大兒分娩史、新生兒性別、懷孕季節(jié)(3～5月為春；6～8月為夏；9～11月為秋；12～2月為冬)和分娩年份(2013—2017)。

3.質量控制：研究前嚴密設計，保證研究的科學性和可行性；研究過程中嚴格篩選研究對象，統(tǒng)一采集標準，對數(shù)據(jù)庫進行詳細檢查，對缺項、漏項、不合格數(shù)據(jù)及時剔除。數(shù)據(jù)采集完成后使用SPSS探索分析，核對數(shù)據(jù)完整性及真實性，如有漏項或錯誤，要求采集人員及時復檢核對數(shù)據(jù)。

4.統(tǒng)計學處理：采用卡方檢驗對不同特征的研究對象的孕期增重過少率、適宜率和過多率進行分析。以孕期增重適宜作為參照組，采用多分類Logistic回歸分析孕期增重過少、過多的影響因素。自變量的篩選方法是基于最大似然估計的向后逐步回歸法，首先將所有變量放入模型，當P<0.10時剔除該變量。用容忍度和方差膨脹因子考察自變量之間的共線性，當容忍度小于0.1或方差膨脹因子大于5時，認為存在嚴重的共線性。此外，考慮到本研究結果可能受到季節(jié)的影響，進一步進行敏感性分析，即將孕婦按照受孕季節(jié)分層之后對孕婦增重情況的影響因素進行分析。所有數(shù)據(jù)分析運用SPSS 24.0軟件完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、孕婦的基本特征

共納入15 581名研究對象。孕婦平均年齡為(28.3±4.0)歲，平均孕前BMI為(21.9±3.2)kg/m2。平均孕期總增重為(15.6±5.2)kg。孕期增重過少、適宜和過多的孕婦分別占14.7%(2 284/15 581)、35.7%(5 565/15 581)和49.6%(7 732/15 581)。

由表2可知，92.9%的孕婦年齡在35歲以下，64.4%為初產(chǎn)婦，64.4%的孕婦學歷為大學或以上(60.4%的孕婦為大學或大專，4.0%的孕婦為研究生)，14.4%的孕婦有剖宮產(chǎn)史，0.9%的孕婦有巨大兒分娩史。單因素分析結果顯示，孕婦孕前營養(yǎng)狀況(BMI)、年齡是否小于35歲、是否為初產(chǎn)、文化程度、有無巨大兒分娩史、分娩年份和懷孕季節(jié)是影響孕期增重的因素(P<0.05)。

表2 北京市通州區(qū)2013—2017年15 581名孕婦的基本特征

Note:*P<0.05; GWG:gestational weight gain；#The total number was less than 15 581 due to missing values for this variable

二、孕期增重的多因素分析

考慮孕前營養(yǎng)狀況(BMI)等影響因素后，文化程度為小學以下是發(fā)生孕期增重過少的獨立危險因素；孕前超重、初產(chǎn)、大學學歷、有剖宮產(chǎn)史、春夏季懷孕是孕期增重過少的保護因素；孕前超重/肥胖、初產(chǎn)、有剖宮產(chǎn)史、有巨大兒分娩史及春夏季懷孕是發(fā)生孕期增重過多的獨立危險因素；孕前消瘦、研究生學歷是孕期增重過多的保護因素。此外，孕期增重過多的發(fā)生有逐年增長的趨勢(OR=1.07，95%CI:1.03～1.10)。未發(fā)現(xiàn)孕婦年齡(是否小于35歲)、新生兒性別、民族或流產(chǎn)次數(shù)(是否小于3次)對孕期增重的影響差異有統(tǒng)計學意義。見表3。將孕婦按照受孕季節(jié)分層之后，未發(fā)現(xiàn)孕期增重的影響因素有顯著變化，說明本研究結果較為穩(wěn)健。

討 論

2013—2017年在北京市通州區(qū)建檔、產(chǎn)檢和分娩的單胎妊娠且無相關合并癥/并發(fā)癥的孕婦中，平均孕期增重為15.6 kg，將近一半(49.6%)的孕婦孕期增重過多。基于本研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)影響孕期增重的因素主要包括孕婦孕前營養(yǎng)狀況、是否為初產(chǎn)婦、文化程度、是否有不良孕產(chǎn)史(剖宮產(chǎn)史、巨大兒分娩史)、懷孕季節(jié)和分娩年份。本研究發(fā)現(xiàn)的孕期增重情況與國家CDC婦幼中心2013—2014年在全國東中西部(6個試點省)開展的孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測項目的研究結果[4]以及既往的系統(tǒng)綜述和薈萃分析的研究結果[1,5]較為一致。

表3 多分類Logistic回歸分析孕期增重過少/過多的影響因素

*According to the screening criteria, the variables (whether pregnant women were younger than 35 years old, newborn sex, whether they were Han and whether the number of abortions was less than 3) were not included in the multinomial logistic regression model. The variables in the model included nutritional status (BMI) before pregnancy, whether they were primiparous, education level, whether they had a history of cesarean section, whether they had a history of macrosomia, season of conceived, year of delivery, maternal height and the gestational week of the last maternity check-up before childbirth

由于孕期增重與母嬰結局的關系與孕前BMI水平密切相關，因此，IOM推薦給孕前超重肥胖孕婦的孕期增重范圍低于孕前體重正常者，而推薦給孕前消瘦者的增重范圍高于孕前體重正常者[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕前超重/肥胖會增加發(fā)生孕期增重過多的風險，與既往研究較為一致[6-7]。本研究及以往研究[8]結果均提示，為了改善母嬰結局，孕婦體重管理應提前至懷孕前，孕期干預應重點關注孕前超重/肥胖者。

在既往研究中，產(chǎn)次和年齡對孕期增重的影響不完全一致[6, 9-10]，這可能與研究人群和參照年齡范圍不同等因素有關。本研究發(fā)現(xiàn)，當同時考慮了孕婦年齡和產(chǎn)次等因素后，未發(fā)現(xiàn)年齡是否大于等于35歲對孕期增重的影響有顯著作用，僅發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦是發(fā)生孕期增重過多的危險因素。

本研究考慮了孕前BMI等其他影響因素后，有剖宮產(chǎn)史或巨大兒分娩史的孕婦發(fā)生孕期增重過多的風險顯著增加。有研究表明，孕期增重過多會增加發(fā)生剖宮產(chǎn)和巨大兒的風險[1]。本研究推測，有剖宮產(chǎn)史或巨大兒分娩史的孕婦在既往妊娠中有較高比例人群發(fā)生了孕期增重過多，而影響孕期增重過多的因素(如生活方式等)在本次妊娠中未得到有效改善，可能是這些孕婦發(fā)生孕期增重過多風險較高的原因。本研究結果說明，孕期體重管理可能應重點關注有剖宮產(chǎn)史或巨大兒分娩史這些高危因素的孕婦。

此外，春夏季受孕的孕婦發(fā)生孕期增重過多的風險較高。季節(jié)對孕期增重的影響可能與飲食和體力活動有關。隨著妊娠期進展，春夏季懷孕的孕婦于秋冬季進入妊娠中晚期，隨著天氣轉冷，孕婦的體力活動較少、飲食攝入的能量較多，而孕中晚期的增重速率在整個妊娠期處于較高水平，從而導致這些孕婦發(fā)生孕期增重過多的風險較高[11-12]。

本研究屬于一項樣本量較大的回顧性隊列，通過有效地運用醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析了可能影響孕期增重的因素，對臨床的圍產(chǎn)保健指導具有一定價值。因膳食、體力活動、吸煙和心理[13]等因素在醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中沒有記錄，故在本研究中無法分析這些因素對孕期增重的影響，這是本研究的局限性。在今后的研究中，需要收集更多孕期增重相關因素，以降低混雜因素的影響。

基于本研究結果，建議有關部門加強孕產(chǎn)期體重管理的宣傳教育，孕檢門診醫(yī)師應結合不同懷孕季節(jié)，重點關注并指導孕前超重/肥胖、初產(chǎn)、文化程度較低、有剖宮產(chǎn)史或巨大兒分娩史的孕婦在孕前和孕期平衡飲食，合理運動，及時監(jiān)測孕期體重，保持體重合理增長，促進母嬰健康。