□ 顧水琴 GU Shui-qin 徐建平 XU Jian-ping* 朱群娥 ZHU Qun-e 崔小妹 CUI Xiao-mei 萬(wàn)麗 WAN Li 陸凱妮 LU Kai-ni

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)的新生兒仍實(shí)施常規(guī)產(chǎn)時(shí)保健。研究指出，新生兒早期基本保健可優(yōu)化新生兒產(chǎn)時(shí)保健效果，改善母嬰結(jié)局[1]。2013 年WHO 制定和發(fā)布“新生兒早期基本保健(Early Essential Newborn Care，EENC)”指南，明確推薦出生1 ～90 分鐘內(nèi)應(yīng)當(dāng)實(shí)施的早期保健措施，其中包括新生兒生后立即和徹底擦干、即刻母嬰皮膚接觸、至少90 分鐘完成首次母乳喂養(yǎng)、生后l ～3 分鐘延遲結(jié)扎臍帶等[2]。2016 年EENC 指南引入中國(guó)，2017 年制定國(guó)內(nèi)EENC 技術(shù)臨床實(shí)施建議并探討EENC 理論和實(shí)踐。一方面，WHO 倡導(dǎo)的即刻持續(xù)母嬰皮膚接觸90 分鐘是否符合中國(guó)國(guó)情，是否能被醫(yī)護(hù)人員接受，醫(yī)護(hù)人力資源是否充足，目前尚待研究[3]。另一方面，EENC 指南推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)中開(kāi)展EENC[2]，并在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作[3]，但目前剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)護(hù)理中開(kāi)展EENC 方面的研究甚少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)開(kāi)展EENC 技術(shù)及效果仍有疑惑。為此，本研究嘗試對(duì)剖宮產(chǎn)足月兒出生至生后90 分鐘內(nèi)開(kāi)展EENC，探討對(duì)母嬰健康的臨床效果。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬嘉興市婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室2018 年1 月至12 月剖宮產(chǎn)，按住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)抽取足月新生兒400 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)足月產(chǎn)自愿參加本研究；(2)產(chǎn)前無(wú)產(chǎn)科危重合并癥；(3)足月新生兒無(wú)窒息、無(wú)先天畸形等疾病。(4)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，產(chǎn)婦具備開(kāi)展EENC 身體和心理?xiàng)l件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中出現(xiàn)大出血、子癇等并發(fā)癥；(2)有溝通交流障礙及心理精神疾??；(3)合并內(nèi)外科疾病需全身麻醉。(4)足月兒出生90 分鐘內(nèi)需要送NICU 住院。觀察組有4例足月兒病房持續(xù)90 分鐘母嬰皮膚接觸期間，家屬擔(dān)心產(chǎn)婦勞累要求晚點(diǎn)再做，故脫落4 例，最終入選396 例，觀察組196 例，對(duì)照組入選200 例，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.干預(yù)方法

2.1 觀察組開(kāi)展EENC 技術(shù)。剖宮產(chǎn)足月兒出生至生后90分鐘內(nèi)，巡回護(hù)士和新生兒管理護(hù)士共同負(fù)責(zé)EENC 工作，宣教EENC 健康知識(shí)，新生兒管理護(hù)士穿無(wú)菌手術(shù)衣，準(zhǔn)備好兩塊已滅菌超細(xì)纖維吸濕毛巾，麻醉后安置產(chǎn)婦雙腿分開(kāi)為新生兒預(yù)留接生臺(tái)面；術(shù)中新生兒經(jīng)子宮下段切口娩出，手術(shù)醫(yī)生立即安置新生兒合適體位，位置在母親兩腿之間，新生兒頭在床尾側(cè)，臍部靠近子宮且低于胎盤(pán)位置，保留胎盤(pán)臍帶輸血通道，出生5秒內(nèi)即刻用無(wú)菌超細(xì)纖維吸濕毛巾擦干，擦干順序眼睛、面部、頭、軀干、四肢及背部，要求30 秒內(nèi)完成全身擦干工作，新生兒俯臥于母親一側(cè)腿部，撤除濕毛巾背部加蓋無(wú)菌干毛巾，不常規(guī)吸引口鼻，出生1 ～3 分鐘延遲臍帶結(jié)扎，新生兒管理護(hù)士將嬰兒連體衣(專(zhuān)利號(hào)201820440289.2)穿新生兒身上，橫抱至母親胸前，解開(kāi)母親衣服紐扣將新生兒頭部緊貼母親對(duì)側(cè)乳房，松開(kāi)連體衣前面拉鏈，新生兒身體前面皮膚橫向緊貼于母親胸部皮膚，新生兒管理護(hù)士用雙手扶穩(wěn)新生兒，母親雙手環(huán)抱新生兒，巡回護(hù)士協(xié)助持續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒心率、氧飽和度、體溫并記錄，麻醉醫(yī)生配合調(diào)整手術(shù)頭架位置，術(shù)中給藥預(yù)防產(chǎn)婦惡心嘔吐疼痛，注意不妨礙手術(shù)操作不違反無(wú)菌原則。新生兒管理護(hù)士予母嬰早接觸，同時(shí)新生兒喂養(yǎng)信號(hào)出現(xiàn)時(shí)完成第一次母乳喂養(yǎng)，持續(xù)母嬰皮膚接觸至手術(shù)結(jié)束，完成體重身長(zhǎng)等常規(guī)護(hù)理。術(shù)后母嬰護(hù)送：新生兒縱向俯臥母親胸前正中，雙腿貼于上腹部避開(kāi)子宮下段切口，母親雙手環(huán)抱新生兒，護(hù)送護(hù)士扶穩(wěn)新生兒身體，護(hù)送途中不間斷母嬰皮膚接觸，回病房后繼續(xù)母嬰皮膚接觸直至90 分鐘，隨時(shí)觀察新生兒情況并記錄體溫、心率、氧飽和度、Apgar 評(píng)分，統(tǒng)計(jì)胎盤(pán)娩出至術(shù)后2 小時(shí)產(chǎn)婦陰道出血量，第二天由專(zhuān)人發(fā)放產(chǎn)婦滿(mǎn)意度、接受度調(diào)查表。

2.2 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)新生兒保健護(hù)理。巡回護(hù)士一名兼職負(fù)責(zé)新生兒護(hù)理工作，輻射床鋪好無(wú)菌接生臺(tái)及用物；術(shù)中新生兒出生后迅速擦干，常規(guī)清理呼吸道，刺激呼吸，立即斷臍，頭面部短暫母嬰早接觸一次，完成體重身長(zhǎng)等常規(guī)護(hù)理。巡回護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒心率、氧飽和度、體溫，穿好新生兒衣服，置于輻射臺(tái)保暖；術(shù)后安置嬰兒車(chē)隨母親回母嬰同室，病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母嬰皮膚接觸早吸吮早開(kāi)奶。觀察指標(biāo)和調(diào)查表發(fā)放同觀察組。

3.觀察指標(biāo)。(1)剖宮產(chǎn)足月新生兒濕肺臨床表現(xiàn)例數(shù)及確診濕肺例數(shù)。選用Masimo 無(wú)創(chuàng)血氧監(jiān)測(cè)儀，探頭置于足月新生兒腕部橈動(dòng)脈上方皮膚處，持續(xù)心率、氧飽和度監(jiān)測(cè)，排除機(jī)器及羊水誤吸窒息等因素后，足月新生兒出生90 分鐘內(nèi)持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)異常，且護(hù)士評(píng)估有呼吸急促、呼吸困難、呻吟、青紫和吸凹癥濕肺陽(yáng)性表現(xiàn)即為足月新生兒濕肺臨床表現(xiàn)；足月新生兒出生90 分鐘至24 小時(shí)內(nèi)濕肺臨床表現(xiàn)明顯，行床邊肺影像學(xué)檢查X 線胸片提示濕肺即確診足月新生兒濕肺。(2)剖宮產(chǎn)足月新生兒低體溫發(fā)生率。選用浙江省某科技有限公司生產(chǎn)的智柔體溫貼T1，并配備智能手機(jī)安裝智柔健康A(chǔ)PP，體溫貼片粘貼于新生兒右側(cè)腋下肝區(qū)處皮膚，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，出生90 分鐘內(nèi)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)小于36℃即為低體溫，統(tǒng)計(jì)低體溫例數(shù)占足月新生兒的百分比。(3)剖宮產(chǎn)足月新生兒NICU 住院率：排除先天畸形等因素，剖宮產(chǎn)足月新生兒出生90 分鐘至24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心肺指標(biāo)異常如濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征等收住NICU，統(tǒng)計(jì)收住NICU例數(shù)占足月新生兒的百分比。(4)采用稱(chēng)重法統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)后2 小時(shí)子宮切口出血量小于500 毫升的產(chǎn)婦例數(shù)。(5)新生兒完成首次開(kāi)奶時(shí)間：首次開(kāi)奶時(shí)間以新生兒出現(xiàn)喂養(yǎng)信號(hào)開(kāi)始早吸吮，擠壓母親乳房見(jiàn)有初乳且新生兒能有效吸吮、吞咽為首次開(kāi)奶成功時(shí)間。(6)自制滿(mǎn)意率調(diào)查表，調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)兩種母嬰護(hù)理方法的滿(mǎn)意率，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。同法發(fā)放母嬰護(hù)理方法接受率調(diào)查表，分為非常接受、接受、基本接受、不接受，接受率=(非常接受+接受+基本接受)人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α≤0.05。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)足月新生兒一般情況比較。由表1 可見(jiàn)，兩組剖宮產(chǎn)足月新生兒在基礎(chǔ)胎齡和體質(zhì)量先天條件上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦、產(chǎn)婦年齡、分娩孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，兩組產(chǎn)婦、新生兒具有可比性。

2.兩組剖宮產(chǎn)足月新生兒相關(guān)指標(biāo)比較。由表2 可見(jiàn)，實(shí)施EENC 后，觀察組足月新生兒低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，濕肺臨床表現(xiàn)例數(shù)和確診例數(shù)少于對(duì)照組，NICU 住院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，說(shuō)明實(shí)施EENC 可減少剖宮產(chǎn)足月新生兒出生至生后90 分鐘內(nèi)低體溫發(fā)生率，減少濕肺 發(fā)生，降低NICU 住院率。

表1 產(chǎn)婦及足月新生兒一般情況

表2 足月新生兒相關(guān)指標(biāo)[n(%)]

3.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后相關(guān)指標(biāo)及EENC 滿(mǎn)意率和接受率比較。由表3 可見(jiàn)，實(shí)施EENC 后，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 小時(shí)出血量＜500ml 例數(shù)多于對(duì)照組，首次開(kāi)奶時(shí)間早于對(duì)照組，產(chǎn)婦EENC 滿(mǎn)意率及接受率高于對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。說(shuō)明實(shí)施EENC 可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 小時(shí)出血量、提早首次開(kāi)奶時(shí)間、提高產(chǎn)婦EENC 滿(mǎn)意度及接受率。

表3 產(chǎn)婦產(chǎn)后相關(guān)指標(biāo)及EENC滿(mǎn)意率和接受率

討論

1.出生至生后90 分鐘內(nèi)開(kāi)展EENC 技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)足月兒近期結(jié)局的影響。早期徹底擦干可即刻保溫減少散熱，延遲結(jié)扎臍帶可增加新生兒胎盤(pán)血液灌輸，增加自體供能，同時(shí)減少濕肺的發(fā)生[4-5]。術(shù)中即刻持續(xù)母嬰皮膚接觸使新生兒出生后第一時(shí)間在母親胸部乳房皮膚處爬行，新生兒張口尋乳的過(guò)程不斷吸收母親皮膚表面益生菌，尤其是首次開(kāi)奶吸收初乳中的乳酸桿菌、雙歧桿菌等建立腸道細(xì)菌定植，幫助剖宮產(chǎn)新生兒非產(chǎn)道途徑獲取這些友好細(xì)菌建立第一道免疫屏障[6]。研究表明，母親的聲音、皮膚、乳房、乳頭、乳汁對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)是最好的情緒穩(wěn)定劑，增加情感激素(內(nèi)啡肽、催產(chǎn)素等)分泌，促發(fā)吸吮反射，促進(jìn)早開(kāi)奶，促進(jìn)肺液吸收，改善肺循環(huán)[7]。由表2 可見(jiàn)，本研究開(kāi)展EENC 觀察組足月兒低體溫發(fā)生率、濕肺臨床表現(xiàn)發(fā)生例數(shù)、確診濕肺例數(shù)均少于對(duì)照組，NICU 住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.出生至生后90 分鐘內(nèi)開(kāi)展EENC 技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦身心相關(guān)指標(biāo)的影響。術(shù)中母嬰分離只會(huì)增加母親對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)不適和疼痛的體驗(yàn)，剖宮產(chǎn)后新生兒的正確位置應(yīng)該是俯臥于母親胸前皮膚和乳房處，有利于術(shù)后母乳喂養(yǎng)關(guān)系的早期建立[8]。持續(xù)母嬰皮膚接觸可促發(fā)人體神經(jīng)心理生物學(xué)路徑，增加母親行為和對(duì)新生兒需求的即時(shí)反應(yīng)[9]。EENC 理念遵循自然規(guī)律，平衡親情需要，促發(fā)母親角色建立，提高滿(mǎn)意率，提升接受率，為母親提供免疫學(xué)、生物活性、心理和環(huán)境方面的益處，激發(fā)內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌，促進(jìn)子宮收縮和恢復(fù)，減少產(chǎn)后出血，具有重要臨床意義[10-11]。由表3 可見(jiàn)，實(shí)施EENC 的觀察組產(chǎn)婦滿(mǎn)意率、產(chǎn)婦接受率、產(chǎn)后2 小時(shí)出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.出生至生后90 分鐘內(nèi)開(kāi)展EENC 技術(shù)的實(shí)踐體會(huì)。我國(guó)2018 年5 月頒布的《健康兒童行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》中要求加強(qiáng)新生兒早期基本保健適宜技術(shù)推廣，EENC 指南亦推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)中開(kāi)展EENC。但是，巡回護(hù)士和新生兒管理護(hù)士開(kāi)展EENC 過(guò)程中承擔(dān)的工作量增加，如術(shù)前進(jìn)行產(chǎn)婦的健康宣教，安置體位物品準(zhǔn)備，提高實(shí)施EENC 的效果；術(shù)中管理好新生兒安全，指導(dǎo)早接觸早吸吮早開(kāi)奶，與產(chǎn)婦實(shí)時(shí)溝通互動(dòng)，不干擾無(wú)菌操作不跨域無(wú)菌區(qū)域；術(shù)后管理護(hù)送途中和回病房持續(xù)母嬰皮膚接觸時(shí)新生兒安全。同時(shí)全程管理好輸液管路、新生兒監(jiān)測(cè)探頭及連線、記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果、異常情況查看等，人力資源上需要多團(tuán)隊(duì)合作模式，可能給巡回護(hù)士帶來(lái)一定壓力。

本研究?jī)H關(guān)注近期產(chǎn)婦和足月兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)，缺乏對(duì)參與研究的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的隨機(jī)對(duì)照研究，未來(lái)的研究需要提高國(guó)內(nèi)對(duì)EENC技術(shù)更廣泛的滿(mǎn)意率和接受率，進(jìn)一步研究在剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒開(kāi)展EENC 是否具有可行性。