□ 張慧敏 ZHANG Hui-min 趙云 ZHAO Yun 龐曉平 PANG Xiao-ping 朱文烽 ZHU Wen-feng ③

靜脈用藥是一把雙刃劍，一方面給藥后藥物可快速起效，有利于患者病情的及時控制與治療，另一方面若存在不合理用藥現(xiàn)象，相對于其他給藥方式，靜脈用藥可能會給患者帶來更大的風險。因此，藥師應(yīng)加強靜脈用藥醫(yī)囑的審核，確保靜脈用藥醫(yī)囑的合理性，提高藥物治療的有效性及減少藥害事件的發(fā)生。2017年5 月我院建立了靜脈藥物配制中心(PIVAS)，為藥師提供了集中審核靜脈用藥醫(yī)囑的平臺，并于2018 年7 月將PIVAS 系統(tǒng)與合理用藥管理系統(tǒng)相結(jié)合，實現(xiàn)了信息技術(shù)在靜脈用藥醫(yī)囑審核中的應(yīng)用?，F(xiàn)將我院利用信息技術(shù)促進PIVAS 合理用藥的初步實踐介紹如下。

合理用藥軟件的維護

2018 年1-6 月我院PIVAS 共處理167351 條醫(yī)囑，藥師根據(jù)藥品說明書、《新編藥物學》《靜脈藥物配置中心使用手冊》等相關(guān)資料共審核出356 條不合理用藥醫(yī)囑，現(xiàn)對不合理用藥醫(yī)囑進行分類匯總(見表1)，并分析其形成原因。

表1 不合理靜脈用藥醫(yī)囑分布

合理用藥是藥療的基本原則，但不合理醫(yī)囑普遍存在。究其原因，主要在于臨床醫(yī)生開具靜脈用藥醫(yī)囑時往往只看重藥物療效，而對于藥物的溶媒、稀釋濃度、滴注時間甚至配伍等考慮較少。而在實際治療過程中，大部分藥物對溶媒的種類、稀釋的濃度、滴注時間及配伍都有嚴格的要求，若不按要求使用將影響藥物的療效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)[1]。比如順鉑推薦溶媒為0.9%氯化鈉注射液(NS)，假如使用葡萄糖注射液(GS)，則順鉑在低氯或者無氯環(huán)境中不穩(wěn)定。細胞外液氯離子濃度偏低，將有一部分順鉑分子在細胞外液發(fā)生氯離子代謝，形成順鉑二聚體復合物，增加腎小管損傷，輸入高氯液體可使細胞外液形成高氯環(huán)境，減少順鉑二聚體復合物形成，減少腎小管損傷。又如長春瑞濱為強刺激性藥物，快速靜注可降低血栓形成及藥物外滲導致蜂窩組織炎和水皰的危險，因此長春瑞濱溶媒量不宜過大，滴注時間不宜過長。一些不合理用藥甚至會增加藥物的毒副作用，嚴重的可能會危及患者的生命，如吉西他濱滴注時間應(yīng)控制在30 分鐘，若滴注時間過長，超過60 分鐘可能出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；靜脈輸液中氯化鉀濃度不能過高(不超過0.3%)，滴注速度不宜過快，否則可能導致患者心臟驟停。

臨床醫(yī)生易忽視的藥物溶媒、滴注濃度等方面的藥物使用方法對藥物的療效、不良反應(yīng)、毒副作用影響重大。相對于醫(yī)生，藥師對藥物使用方法更熟知，而且在藥品品種增加、新藥不斷涌現(xiàn)時，藥師也更方便取得新增藥品的藥品使用說明書，更快速、更及時地掌握藥物的使用方法。但不合理醫(yī)囑的存在具有普遍性，僅靠人工干預(yù)費時費力也難免有疏漏。藥學服務(wù)信息化是當前醫(yī)院藥學發(fā)展的方向，也是提高工作效率，促進合理用藥的重要工具。我院在HIS 系統(tǒng)中嵌入合理用藥管理系統(tǒng)，并根據(jù)靜脈藥物配制中心2018 年1-6 月的不合理用藥情況，逐步對合理用藥管理系統(tǒng)進行維護，對病區(qū)常出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進行攔截、警示、點評，從源頭規(guī)范靜脈用藥醫(yī)囑，保障用藥安全。

信息化技術(shù)在PIVAS的應(yīng)用

1.規(guī)范靜脈用藥醫(yī)囑，提高用藥安全性。開啟合理用藥軟件后，系統(tǒng)自動嚴格按照用藥知識庫逐一審查臨床醫(yī)生開具的醫(yī)囑，醫(yī)生下達醫(yī)囑時，若存在不適宜用藥，系統(tǒng)會有提示，醫(yī)生可根據(jù)系統(tǒng)提示內(nèi)容修改醫(yī)囑；若系統(tǒng)提示為不合理的醫(yī)囑醫(yī)生仍然下達，下達后系統(tǒng)會用鮮艷的紅色標示，再由PIVAS 審方藥師二次審核，鑒于合理用藥軟件主要是基于藥品說明書判斷醫(yī)囑的合理性，其判斷依據(jù)未結(jié)合臨床實際情況和患者病情等綜合因素，可能會出現(xiàn)誤判。如靜脈輸液中氯化鉀的濃度不得超過0.3%，但給藥途徑若是泵入，則濃度可不設(shè)上限，但對補鉀速度有嚴格的要求，靜脈內(nèi)補鉀速度不宜超過10-20mmol/h[2]。若是被系統(tǒng)誤判為不合理的醫(yī)囑，審方藥師審核后確認藥物仍可配制；若藥師審核后仍判為不合理的醫(yī)囑，則返還醫(yī)生站并注明干預(yù)理由，要求醫(yī)生及時修改。

2.優(yōu)化批次，減少藥品浪費。我院PIVAS 醫(yī)囑按照給藥時間分成五個批次，一至五批次藥物的配制時間分別為6∶30、9∶00、10∶00、12∶00、14∶00，而臨床科室9∶00 以后有時還會提交當日第一批的醫(yī)囑，此類醫(yī)囑可能是臨床需要而批次提錯，也可能是臨床不需要誤下達的醫(yī)囑，系統(tǒng)未優(yōu)化前出現(xiàn)此類現(xiàn)象，藥師需打電話與臨床科室確認是否為誤提，但人工審核會有疏漏，若藥師沒有發(fā)現(xiàn)或者誤將當日一批當成次日一批，可能就會出現(xiàn)當日藥品配重、配錯現(xiàn)象，或出現(xiàn)今、明兩天藥品放錯、錯配現(xiàn)象。系統(tǒng)優(yōu)化后出現(xiàn)此類現(xiàn)象，系統(tǒng)會在藥師審核界面做出醒目標示，藥師審核時可直接將此類醫(yī)囑返還臨床科室，并注明返還理由，臨床科室再根據(jù)用藥情況操作。

我院PIVAS 有時會出現(xiàn)同一組醫(yī)囑提交兩次的現(xiàn)象，特別是新入院病人的醫(yī)囑，病區(qū)護士提交臨時醫(yī)囑后再提交長期醫(yī)囑，可能會同一時間有兩組相同的醫(yī)囑，而實際上病人只需一組，在系統(tǒng)未優(yōu)化前，這種現(xiàn)象只能靠藥師人工識別，但由于兩組相同的醫(yī)囑可能是由不同的藥師處理，或兩組醫(yī)囑的提交時間間隔較長，藥師可能會識別不出，造成藥品浪費。系統(tǒng)優(yōu)化后，若出現(xiàn)這種現(xiàn)象，系統(tǒng)會提醒藥師核對，有效避免了重復用藥給患者帶來的潛在危害。

結(jié)果

1.降低不合理靜脈用藥醫(yī)囑的占比。2018 年1-6 月PIVAS共處理167351 條醫(yī)囑，其中不合理用藥醫(yī)囑356 條，不合理用藥醫(yī)囑占比為0.21%；2018 年7-12 月PIVAS 共處理325010條醫(yī)囑，其中不合理用藥醫(yī)囑551 條，不合理用藥醫(yī)囑占比為0.17%，不合理用醫(yī)囑占比明顯下降。

2.杜絕了靜脈用藥醫(yī)囑重復提交現(xiàn)象，減少藥品浪費，并有效避免了重復用藥給患者帶來的潛在危害。

討論

我院2017 年建立PIVAS，為藥師提供了集中審核靜脈用藥醫(yī)囑的平臺，提高了靜脈用藥的安全性，實現(xiàn)了醫(yī)院藥學由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。同時醫(yī)院加強了醫(yī)院藥學的信息化建設(shè)，將合理用藥軟件與PIVAS 系統(tǒng)相結(jié)合，實現(xiàn)了系統(tǒng)自動審核靜脈用藥醫(yī)囑，準確、快捷地攔截不合理醫(yī)囑，節(jié)約了人力、提高了工作效率。但系統(tǒng)的可操作性離不開藥師的維護，如維護不及時，會造成不合理用藥醫(yī)囑的漏審，特別是近年來新藥涌現(xiàn)，臨床醫(yī)生選擇新藥時可能只看藥效，而對其理化性質(zhì)和配伍禁忌不甚了解，易產(chǎn)生不合理醫(yī)囑。此時就需要藥師及時維護系統(tǒng)，從源頭上控制不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生。