□ 林峰 LIN Feng 周麗 ZHOU Li 雷婷婷 LEI Ting-ting 陳巧 CHEN Qiao 陳姬雅 CHEN Ji-ya

多西他賽注射液(Docetaxel Injection)是新一代半合成紫杉類的抗腫瘤藥物，具有高度的抗癌活性，通過干擾細胞有絲分裂和分裂間期細胞功能所必需的微管網(wǎng)絡而起到抗腫瘤作用，在乳腺癌、肺癌、婦科惡性腫瘤的治療中得到廣泛應用。由于藥物的儲藏、配置和使用要求較高，溫度、光照、配置及用藥時間都會影響藥物的穩(wěn)定性。2018 年3-5 月我院多名患者在靜滴多西他賽注射液(帝寧)時發(fā)生藥物渾濁，為查找發(fā)生藥物渾濁的原因，由護理部牽頭，聯(lián)合質量改進部和醫(yī)務部、乳甲外科、日間病房、靜脈配置中心、臨床藥學、病區(qū)藥房和計算機中心，運用1+3質量改進模式(即發(fā)現(xiàn)一個問題，找出一個根原因，完善一套制度，分享一批人的4 步法)對多西他賽在臨床使用過程中發(fā)生藥物渾濁情況進行持續(xù)改進，取得了明顯效果。

資料和方法

1.發(fā)現(xiàn)一個問題。2018 年3-5 月，醫(yī)院有多個科室上報了患者靜滴多西他賽(帝寧)時發(fā)生藥物渾濁的不良事件，醫(yī)院迅速成立項目團隊，從處方審核、配制、運送和使用四環(huán)節(jié)著手，明確藥物渾濁項目查找范圍、原因和影響因素，并畫出多西他賽藥物配送及使用流程圖(見圖1)。根據(jù)流程圖，回顧了2018 年3-5 月各個病區(qū)住院病人使用多西他賽藥物的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)使用過多西他賽注射液的患者共有78 人次，使用過程中發(fā)生藥物渾濁現(xiàn)象5 例。確定質量改進目標為到2018 年12 月31 日我院多西他賽使用過程中發(fā)生結晶藥物控制在1 例以下。

2.找出根原因。針對藥物使用各環(huán)節(jié)的追蹤結果，以及多西他賽藥物配送及使用流程圖，通過人、機、法、料、環(huán)畫出藥物使用缺陷的魚骨圖(見圖2)，排列所有原因，召集所有相關病區(qū)骨干護士及項目組成員對各種缺陷產生的主要原因進行投票，每人投5 票，按得票高低，選出4 個主要原因。分別是：

2.1 多西他賽配置流程不熟悉。我院靜脈配置中心成立于2017 年4 月，靜脈配置中心的工作人員普遍年輕，平均年齡29.2 歲，靜脈配置中心工齡＜1 年。科室沒有進行專業(yè)的系統(tǒng)性培訓，缺少特殊細胞毒藥物的培訓制度，科室新同志輪轉頻繁，帶教老師對新輪轉護士進行口頭帶教，沒有細胞毒藥物規(guī)范系統(tǒng)的帶教考核制度，導致新輪轉護士對于細胞毒藥物配置的相關知識了解不夠，容易出現(xiàn)安全隱患。

圖1 多西他賽藥物配送及輸注流程圖

圖2 多西他賽發(fā)生藥物渾濁的魚骨圖

2.2 多西他賽的用藥時間掌握不全。根據(jù)中華人民共和國藥典[1]及藥物說明書關于多西他賽藥物穩(wěn)定性的說明，配制好的多西他賽注射液，應立即使用，無菌靜脈注射時間1 小時，配制好的藥物在2-8℃的條件保存，避免光照。并建議配制到使用完畢的總時間控制在4 小時內。

2.3 使用前藥物的檢查、復溫的方法及時間掌握不全。在臨床藥師的幫助下，醫(yī)院制定了《影響多西他賽注射液渾濁因素的實驗調查方案》和《影響多西他賽注射液渾濁因素的實驗調查補充方案》，并按照方案進行實驗研究，通過具體實驗觀察多西他賽在配制過程中從2-8℃取出后室溫放置時間、產品溶劑注入產品溶液的時間、預混合的混合時間、預混合完成后的靜置時間、預混合溶液注入生理鹽水的時間、注入生理鹽水袋的振搖方式，實驗結果顯示，不同的配制方式、在強光照射下的時間、溶液的溫度、不同濃度都對多西他賽注射液的渾濁有影響。

2.4 運送時間及工具的缺陷。靜脈配置中心工作人員將配制好的細胞毒藥物放置在打包臺，由于科室沒有特殊藥物運送時間的規(guī)定，沒有及時通知科室醫(yī)務人員領取或運送，延長了多西他賽從配置到使用的時間，影響了藥物的穩(wěn)定性。我院有多幢住院大樓，而靜脈配置中心位于主樓，其他住院大樓多西他賽等特殊的藥物護送需要經(jīng)過一段路程，沒有冷鏈等其他保護措施，光照、溫度等環(huán)境因素也可影響藥物的穩(wěn)定性。

完善制度

針對上述根原因分析結果，醫(yī)院制定了一系列改進措施并修訂完善了相關制度。

1.運用合理用藥軟件，建立病區(qū)細胞毒藥物信息庫，增加藥物濃度的超常規(guī)提醒功能，起到防呆的作用，從源頭把控配液安全。在醫(yī)生開出超常規(guī)濃度用藥時，計算機自動彈出“該醫(yī)囑屬于超常規(guī)用藥，還要繼續(xù)使用嗎？”的提醒，有效減少不合理的電子醫(yī)囑，保證最終藥物濃度＜0.9mg/ml。計算機建立臨床科室的特殊藥物的要求維護，對于新使用的細胞毒藥物要及時進行信息維護，在維護信息時，還要做好該細胞毒藥物是否需要避光信息維護。如果做了避光信息維護，當使用到該細胞毒藥物時，輸液條碼打印后會出現(xiàn)避光標識，提醒護士使用藥物時做好避光操作，保證藥物使用療效。

2.靜配中心增加效期管理登記制度，對有問題的藥物批號進行有效的管理，做好登記，并在科室微群里發(fā)布，引起大家注意，等換批號的時候大家會去翻閱問題藥品批號登記本，減少由于效期管理不當引起的藥物不良事件的發(fā)生。

3.完善靜配中心的培訓制度，靜配中心藥師和護士將多西他賽的配制等相關規(guī)范納入定科人員的培訓內容之一。

4.靜脈配置中心嚴格按照實驗調查報告和參考文獻的配藥流程進行配置，并將此流程做成統(tǒng)一的圖片發(fā)放給日間病區(qū)、乳腺甲狀腺病區(qū)等相關科室，方便個別藥物打包到病房配置時作為參考。為方便病房更好掌握患者的用藥時間，靜配中心將藥物的入倉、配置、出倉、運送、到達病房的時間表發(fā)至各個臨床科室，粘貼在護士站主班電腦旁，方便護士掌握用藥時間點和用藥的批次選擇。

5.在護送方面：靜脈配置中心達成共識，一旦有配置的化療藥物出倉將第一時間通知護送人員，立即運送，縮短總時間。由于室外溫度等環(huán)境原因的影響，配置好特殊化療藥物在護送過程及病區(qū)暫時儲存時，都使用專用冷鏈箱，附有溫度檢測功能，方便暫時儲存、運送，減少安全隱患。

6.病區(qū)藥房完善了注射劑在使用過程中出現(xiàn)質量問題的處理制度，內容如下：

注射劑使用中出現(xiàn)質量問題的處理制度

一、目的

明確注射劑使用中出現(xiàn)質量問題的處理流程。

二、職責

護理、藥學人員應及時處理注射劑使用中出現(xiàn)的質量問題

三、適用范圍

臨床各科和藥劑科。

四、正文

(一)護理人員在使用注射劑時應注意檢查與觀察藥品的外觀與性狀：

1.使用前應檢查——包裝是否破漏、色澤是否正常、有無異物存在；

2.配制時應注意——有無沉淀與絮狀物產生、藥液顏色是否正常；

3.輸注中應觀察——有無沉淀與絮狀物出現(xiàn)、藥液顏色有否變化。

(二)護理人員發(fā)現(xiàn)上述問題應立即停止操作：

1.做好記錄并報告護士長；

2.填寫“注射劑使用質量問題報表”，及時告知藥學部門和護理部；

3.保留藥液和輸液器以及其他的相關器具并及時送藥學部門的臨床藥學室。

(三)藥學人員對異常情況進行分析調查與鑒定：

1.屬藥品質量問題的，聯(lián)系藥品采購，及時更換產品；

2.屬配伍不當、禁忌或操作問題的，應及時反饋給臨床科室并告知護理部供全院分享；

3.對難以定論需進一步鑒定的，聯(lián)系食品藥品檢驗研究院委托檢驗。

(四)鑒定結果反饋：

1.藥學人員應做好分析調查與鑒定記錄；

2.結果應及時反饋給臨床科室和藥劑科主任；

3.每季度總結分析該時段內出現(xiàn)的問題，有參考價值的、屬共性的問題應總結經(jīng)驗教訓，并通報護理部作為改善配制方法、進一步規(guī)范配制方式的依據(jù)，防止類似問題再次出現(xiàn)。

附：注射劑使用質量問題報表

臨床科室(病區(qū))：發(fā)現(xiàn)時間： 報告人：主要問題：主要藥品和伍用藥品藥物名稱 劑型 規(guī)格 生產廠家 批號

7.根據(jù)實驗現(xiàn)象，結合說明書的具體要求，按以下流程進行配制一定程度上能有效避免藥液出現(xiàn)渾濁的情況，將改進后的多西他賽配置圖(圖3)、配送、輸注流程圖公示在靜脈配置中心及相關科室戰(zhàn)略文化墻上，供大家學習、參考。

圖3 改進后多西他賽配置細節(jié)流程圖

8.與病區(qū)護士達成共識。靜脈配置中心護士長將藥物配置、檢查、使用方法及注意事項等在護士長月會及科會上強調，達成共識；強調使用前充分評估靜脈通路；在輸注過程中加強巡視，每小時1 次，尤其是要關注藥物輸注速度，最好控制在1 個小時內輸完多西他賽；靠窗的患者注意不要在陽光直射的環(huán)境下完成輸液，做好避光工作；相關病區(qū)對不良事件進行1+3 分析，科室整改，科內達成共識。

分享一批人

經(jīng)過整改和相關科室的共識，2018 年6 月1 日至12 月31 日，我院使用多西他賽注射液共有265 例次，未發(fā)生藥物渾濁，達到項目目標。經(jīng)過持續(xù)護理質量改進，成效良好，在月護士長會議上分享了新輪轉護士細胞毒藥物培訓制度、注射劑在使用過程中出現(xiàn)質量問題的處理制度、多西他賽注射液等特殊藥物的運送規(guī)范，多西他賽注射液的配置流程及病房的共識內容，護理部將此列入標準化項目，并在全院推廣。

討論

l+3 質量改進模式是源自于精益管理理論的本集團自創(chuàng)的質量管理模式，本著解決問題為導向的思想，以挖掘問題、分析問題、處理問題為切入點開展工作[2]，其管理特點主要強調“小、實、活、新”的現(xiàn)場事件管理，強調從小事和身邊事做起，是一種自主參與、自下而上和上下結合的群眾性質量管理方式，其推進過程成本相對較低[3]。精益管理作為一種科學有效的管理模式應用于醫(yī)療安全管理，能夠提高醫(yī)院管理水平，激活醫(yī)院文化的內在活力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供原動力。在本項目的實施中，我們通過流程圖、魚骨圖等工具對多西他賽注射液使用中發(fā)生渾濁現(xiàn)象進行分析，找出根原因，進而制定各項制度、規(guī)范和信息系統(tǒng)的支持來保證用藥安全，有效控制了不良事件的發(fā)生。保障患者的用藥安全是醫(yī)護人員和患者共同追求的永恒主題，多西他賽屬于細胞毒藥物，相對于其他藥物安全性要求更加嚴格，管理者應具備敏銳的觀察力和應對能力，在工作中不斷研究掌握并制定合理的安全管理模式，保障患者的用藥安全。