劉騰，李雅婧，張雪花

解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京 1008530

肝母細(xì)胞瘤是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的肝胚性惡性腫瘤，發(fā)病率約為2.46/100萬(wàn)[1-3]，多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，手術(shù)切除及術(shù)后輔助化療為主要治療手段[4-5]。近年來(lái)，隨著治療水平提高，肝母細(xì)胞瘤預(yù)后已得到明顯改善，低?；純簾o(wú)病生存率可達(dá)80%～90%[6]。但多藥耐藥（multidrug resistance，MDR）的出現(xiàn)、術(shù)后殘留等因素導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響整體治療效果。雖然近年來(lái)血管介入治療、細(xì)胞免疫治療、靶向治療等技術(shù)的開(kāi)展在一定程度上提高了高?；颊叩木徑饴始吧媛蔥7]，但是進(jìn)一步增加了患兒的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲引導(dǎo)下微波消融實(shí)體腫瘤是以熱效應(yīng)為核心的技術(shù)，在臨床日趨普及，取得良好效果，但未見(jiàn)有微波消融治療肝母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患兒的報(bào)道。解放軍總醫(yī)院介入超聲科作為國(guó)內(nèi)第一個(gè)介入超聲?？疲状伍_(kāi)展肝母細(xì)胞瘤術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)患兒的微波消融治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

2016年6—11月解放軍總醫(yī)院收治肝母細(xì)胞瘤術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)患兒3例，均為女童，年齡分別為3、4、6歲，平均年齡4.3歲，均曾行肝臟部分切除術(shù)，病理診斷為肝母細(xì)胞瘤，術(shù)后行多周期輔助靜脈化療（6～14個(gè)周期），且均在化療期間經(jīng)核磁共振及超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例患兒均為行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶微波消融治療收治入院，治療順利，術(shù)后恢復(fù)良好，均順利出院，平均住院時(shí)間12.6天。

2 治療方式及過(guò)程

術(shù)前抽取靜脈血檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清八項(xiàng)。做心電圖、胸片檢查以進(jìn)行術(shù)前麻醉評(píng)估。術(shù)日晨禁食6～8 h。術(shù)中，患兒取左側(cè)半傾臥位，給予氧氣吸入，左肘部保留靜脈留置針，麻醉師給予靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈麻醉，術(shù)者行超聲造影探查病灶，配合患兒呼吸將微波消融針及測(cè)溫針置入病灶后啟動(dòng)微波消融儀開(kāi)始消融治療，在針尖顯示清楚的情況下，穿刺針進(jìn)入靶腫瘤預(yù)定部位，全程觀察消融治療過(guò)程中回聲改變的范圍和強(qiáng)度是否完整覆蓋靶腫瘤，為防止治療中微氣泡強(qiáng)回聲干擾，常先治療深部病灶，后治療淺部病灶，完成腫瘤及安全邊界的整體消融滅活治療，消融結(jié)束。即刻超聲造影評(píng)價(jià)消融效果后拔除微波消融針及測(cè)溫針，治療結(jié)束。停止麻醉，將患兒移至麻醉復(fù)蘇室，待患兒清醒后在麻醉復(fù)蘇室觀察30 min，安全返回病房。

3 討論

3.1 入院后確定專屬責(zé)任護(hù)士及首優(yōu)家屬，做好患兒心理支持

患兒由于心理及生理發(fā)育不健全，在陌生環(huán)境，特別是醫(yī)院這種特殊環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生恐懼感，表現(xiàn)為各種哭鬧和不合作[8]。因此，患兒進(jìn)入病區(qū)后，通過(guò)觀察患兒與護(hù)士接觸過(guò)程中的表情、肢體語(yǔ)言等，確定患兒信任和喜歡的護(hù)士作為患兒的專屬責(zé)任護(hù)士。將患兒檢查、治療時(shí)間調(diào)整相對(duì)集中并確保專屬責(zé)任護(hù)士陪伴。通過(guò)采集病史、生活習(xí)慣、成長(zhǎng)經(jīng)歷及觀察患兒，以及與多名家屬交流，確定患兒的首優(yōu)家屬，即患兒最信賴、最依賴的家屬。責(zé)任護(hù)士與首優(yōu)家屬有效溝通，掌握患兒的喜好、習(xí)慣及有效溝通方式等，充分利用肢體語(yǔ)言、游戲、玩具、動(dòng)漫等盡快建立以患兒為中心的患兒、首優(yōu)家屬、專屬責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)師四者間的有效溝通，給予患兒有效的心理支持。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備與心理支持

手術(shù)前日給患兒洗澡更衣，以患兒能理解的方式告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)前禁食6～8 h，術(shù)前2 h可給予患兒飲用少量葡萄糖水，特別與家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)前禁食水的重要性，家屬必須協(xié)助落實(shí)以保證手術(shù)安全，并移除患兒可視范圍內(nèi)的所有食物。手術(shù)前日術(shù)者及助手對(duì)患兒及家屬進(jìn)行床旁訪視，手術(shù)室護(hù)士帶領(lǐng)患兒及家屬進(jìn)入手術(shù)室熟悉環(huán)境，以給予患兒心理支持，緩解緊張情緒。術(shù)前建立靜脈通道。

3.3 術(shù)中心理安撫、體位處理與病情觀察

韓希文等[9]和胥焰等[10]報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)期父母陪伴可減輕患兒不安情緒。因此，手術(shù)日由首優(yōu)家屬按要求更換手術(shù)服后陪伴患兒進(jìn)入微波室，協(xié)助安撫患兒，擺放手術(shù)體位，直至麻醉誘導(dǎo)后患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)后離開(kāi)，進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室等待患兒術(shù)后蘇醒。

手術(shù)體位為左側(cè)半傾臥位，右上肢上舉以充分暴露手術(shù)野。因患兒矮小，調(diào)整上肢固定支架于適宜高度，觀察右上肢肢體末端溫度與色澤避免長(zhǎng)時(shí)間不良固定導(dǎo)致的右肩關(guān)節(jié)機(jī)械牽拉傷，甚至神經(jīng)損傷。手術(shù)護(hù)士除傳遞器械、準(zhǔn)備藥品外，應(yīng)重點(diǎn)觀察靜脈通道、生命體征并做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。

術(shù)后患兒即刻蘇醒，在麻醉復(fù)蘇室觀察30 min，給予監(jiān)測(cè)生命體征、低流量吸氧、保暖。期間，家屬陪伴以安撫患兒。護(hù)士觀察病情變化的同時(shí)保證患兒安全，防止墜床、拔管等不良事件發(fā)生。待患兒清醒后由醫(yī)師護(hù)送回病房。

3.4 術(shù)后觀察與干預(yù)

3.4.1 監(jiān)測(cè)生命體征 成人病區(qū)護(hù)士缺乏兒童病患的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，因此生命體征觀察顯得尤為重要。護(hù)士應(yīng)掌握不同年齡患兒心率、呼吸、血壓的正常值，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定報(bào)警值。可用公式推算患兒血壓正常值，收縮壓=[80+（年齡×2）]mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為收縮壓的2/3?；純盒g(shù)后一般禁食水6 h，有內(nèi)出血或高危感染因素等特殊情況禁食水24 h，此時(shí)患兒尿量的觀察至關(guān)重要。若每小時(shí)尿量低于1 ml/kg，提示腎血流量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液[11]，詳細(xì)記錄出入量，密切觀察尿液顏色及性狀，如有異常，及時(shí)送檢并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予針對(duì)性處理。

3.4.2 術(shù)后體位觀察處理 如術(shù)中有內(nèi)出血或術(shù)后有出血、穿孔可能時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床24 h。如無(wú)特殊，術(shù)后6 h內(nèi)以臥床為主，術(shù)后1 h后可適度床上活動(dòng)。臥床期間鼓勵(lì)床上翻身以預(yù)防粘連?；純盒g(shù)后疼痛造成不適，同時(shí)幼兒認(rèn)知能力和協(xié)調(diào)控制能力差，必要時(shí)使用約束帶防止患兒墜床及控制患兒劇烈活動(dòng)，并由家屬在旁陪護(hù)[12]。必要時(shí)請(qǐng)家屬橫抱患兒，使其保持平臥位。

3.4.3 專屬責(zé)任護(hù)士為主、首優(yōu)家屬重點(diǎn)參與的患兒術(shù)后不良反應(yīng)觀察處理 消融術(shù)后疼痛、發(fā)熱、腹脹為常見(jiàn)不良反應(yīng)，偶有惡心、嘔吐。術(shù)后肝內(nèi)出血、膽瘺、腸瘺為嚴(yán)重并發(fā)癥?；純赫J(rèn)知與語(yǔ)言表達(dá)能力發(fā)育尚不完善，對(duì)術(shù)后不適的自主表達(dá)造成影響，影響病情觀察及處理。責(zé)任護(hù)士仔細(xì)觀察患兒表情、肢體語(yǔ)言、口語(yǔ)，在首優(yōu)家屬的配合下落實(shí)病情觀察，充分評(píng)估患兒疼痛程度及止痛效果。微波消融術(shù)后發(fā)熱為消融后腫瘤細(xì)胞凝固變性壞死，機(jī)體對(duì)其進(jìn)行分解吸收導(dǎo)致的無(wú)菌性吸收熱，以輕中度熱為主，一般術(shù)后第1天開(kāi)始，持續(xù)2～3天，呈午后起熱、午夜消退特點(diǎn)。患兒體溫中樞發(fā)育不完善，發(fā)熱時(shí)升溫迅速，癥狀體征隱匿，所以患兒體溫達(dá)37℃時(shí)應(yīng)高度重視并增加監(jiān)測(cè)頻率，給予環(huán)境管理、物理降溫，必要時(shí)給予藥物處理或進(jìn)行血培養(yǎng)，避免高熱驚厥發(fā)生。惡心、嘔吐發(fā)生率較低，且多為一過(guò)性癥狀，應(yīng)在患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)保持頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐引起窒息。及時(shí)處理嘔吐物，遵醫(yī)囑給予止吐、抑酸處理。術(shù)后警惕腹腔出血及穿孔發(fā)生。觀察并及早發(fā)現(xiàn)患兒低血容量性休克的各種臨床表現(xiàn)，如血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、煩躁不安、尿量＜15 ml/h[13]。如患兒持續(xù)劇烈疼痛伴高熱、腹膜刺激征時(shí)高度警惕穿孔，給予即刻檢查、確診并治療。此3例患兒術(shù)后不良反應(yīng)以發(fā)熱、一過(guò)性疼痛、腹脹、血液生化檢驗(yàn)指標(biāo)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）一過(guò)性升高為主，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；純盒g(shù)后不適、焦慮時(shí)，利用病區(qū)舒緩小屋，為患兒提供舒適、溫馨、放松的環(huán)境，同時(shí)針對(duì)性提供喜歡的玩具、動(dòng)漫、音樂(lè)等，從而有效分散患兒注意力，緩解其焦慮情緒，做到有效的心理疏導(dǎo)。

4 小結(jié)

微波消融雖然微創(chuàng)、安全，但相對(duì)于身心發(fā)育尚不完善的患兒仍存在高風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期給予患兒針對(duì)性的有效觀察處理，特別是經(jīng)管醫(yī)師、專屬責(zé)任護(hù)士與首優(yōu)家屬以患兒為中心，密切配合，取得患兒的信任，充分利用非語(yǔ)言形式建立有效的溝通，以多種形式緩解患兒焦慮，實(shí)現(xiàn)有效心理疏導(dǎo)與支持，為患兒微波消融術(shù)后安全及順利出院提供了保障，并為此類患兒微波消融治療觀察及處理積累了經(jīng)驗(yàn)并提供指導(dǎo)。