徐成振，楊文貴，韓雪昆，方 瑋，蘇志惠

胸腰段是脊柱損傷最常見的部位之一，其中，胸腰椎爆裂骨折占脊柱損傷比例高達10%～20%。脊柱由于存在生理彎曲，暴力作用下T11～L2節(jié)段發(fā)生爆裂性骨折的概率較高，在非手術(shù)治療下可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者預(yù)后較差[1-3]。胸腰椎爆裂性骨折致傷因素復(fù)雜，通常由組合暴力導(dǎo)致，表現(xiàn)更復(fù)雜、損傷更嚴(yán)重，極易引起馬尾神經(jīng)損傷。椎弓根螺釘固定術(shù)是治療此類骨折的典型手術(shù)方法，但單純采用椎弓根螺釘術(shù)后椎體高度丟失的情況比較嚴(yán)重，同時存在一定內(nèi)固定移位的風(fēng)險[4]，因此胸腰椎爆裂性骨折治療方式的選擇一直存在較大的分歧和爭議。筆者醫(yī)院2012年以來開展經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨術(shù)，療效顯著。

臨床資料

1一般資料

2012年1月—2015年1月筆者醫(yī)院收治65例椎體爆裂性骨折患者，男性30例，女性35例；年齡55～77歲，平均63.4歲。致傷原因：高處墜落傷19例，道路交通傷21例，重物打擊傷15例，跌倒傷10例。傷椎節(jié)段：T1125例，T1220例，L113例，L27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受傷史明確，癥狀表現(xiàn)為受傷部位疼痛伴馬尾神經(jīng)損傷或肢體麻木等癥狀；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查明確為Magerl A3型單節(jié)段胸腰椎骨折；(3)受傷至手術(shù)時間<5d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可引發(fā)病理性骨折的疾病，如先天性成骨不全、甲狀旁腺功能亢進或骨腫瘤等；(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎管占位面積>40%或直接存在神經(jīng)損傷；(3)陳舊性骨折或受傷至手術(shù)時間>15d。

2手術(shù)方法

患者全麻插管，俯臥位，腹部懸空。將傷椎定位為中心，作正中切口依次切開至暴露傷椎。于傷椎上下椎體植入4枚椎弓根螺釘，X線下確認(rèn)位置滿意后用連接棒臨時固定一側(cè)上下關(guān)節(jié)突，切除對側(cè)傷椎上下關(guān)節(jié)突、上一椎體的下關(guān)節(jié)突以及下一椎體的上關(guān)節(jié)突，小心操作避免損傷神經(jīng)根。沿傷椎側(cè)后方向剝離骨膜至椎體前，填塞紗布一塊。刮除傷椎上下椎間盤，將傷椎中間骨質(zhì)逐步切除，僅保留傷椎前1/3和后部骨質(zhì)。將移位至椎管內(nèi)的骨折塊下方切空至充分暴露與對側(cè)椎弓根連接處，用骨刀將其切斷。用神經(jīng)剝離子將突入椎管內(nèi)的骨塊小心推進空腔后取出。之后用椎間撐開器將傷椎上下椎體撐開矯正脊柱序列，測量椎體間高度及脊柱曲度滿意后，取型號合適的鈦網(wǎng)(辛迪斯醫(yī)療器械有限公司)在C臂機透視下放置于椎體中軸線上。將上下椎體橫突及椎板去皮質(zhì)化，于后外側(cè)植骨，用量較少利用切除的椎體，較大取自體髂骨，最后植入連接棒。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予補液、消炎、抗骨質(zhì)疏松等常規(guī)治療，術(shù)后1周在醫(yī)師指導(dǎo)下鍛煉腰背部肌肉，遵醫(yī)囑進行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后6周在家屬陪同下佩戴支具下床活動,去除支具時間視恢復(fù)情況而定。

3觀察指標(biāo)

(1)記錄患者治療的一般資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后指標(biāo)；(2)治療不同時間點(術(shù)前、出院時、末次隨訪)VAS和SF-36分?jǐn)?shù)；(3)術(shù)前、出院時和末次隨訪時的Cobb角和椎體高度壓縮率[5-6]。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1治療一般情況

65例患者手術(shù)時間為3～4.5h，平均182.5min;術(shù)中出血量265～435mL，平均327.9mL；術(shù)后住院時間6～10d，平均7.5d；骨折愈合時間6～9個月，平均7.4個月；隨訪12～16個月，平均13.8個月；內(nèi)固定拆除時間7～12 個月，平均10.5個月。期間未出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、內(nèi)固定斷裂以及椎體間支撐內(nèi)植物下沉。

2不同時間點VAS和SF-36分?jǐn)?shù)比較

與術(shù)前相比，出院時和末次隨訪時VAS評分明顯下降(P<0.05)；與術(shù)前和出院時相比，末次隨訪時SF-36評分顯著增加(P<0.05)，見表1。

典型病例見圖1。

表1 不同時間點患者VAS及SF-36分?jǐn)?shù)比較

與術(shù)前相比:#P<0.05；與出院時相比:ΔP<0.05

3治療前后Cobb角及椎體高度壓縮率比較

與術(shù)前Cobb角相比，出院時顯著下降(t=29.185，P<0.05)。與術(shù)前椎體高度壓縮率相比，出院時顯著增高(t=40.747，P<0.05)，見表2。

表2 治療前后Cobb角和椎體高度壓縮率比較

與術(shù)前相比：#P<0.05；與出院時相比：ΔP>0.05

a b c d

圖1 患者男性，66歲，交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙。診斷為L1椎體爆裂骨折，行經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前X線側(cè)位片;b.術(shù)前MSCT示L1爆裂性骨折;c.術(shù)后X線側(cè)位片示生理曲度恢復(fù)滿意;d.術(shù)后MSCT示內(nèi)固定位置滿意

討論

椎弓根螺釘固定術(shù)治療單椎體爆裂性骨折是比較成熟的手術(shù)方法，但單純螺釘固定應(yīng)用于爆裂性椎體骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，術(shù)后椎體高度丟失情況嚴(yán)重，一旦壓迫神經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-9]。研究證明，椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨可有效恢復(fù)椎體高度，提高脊柱的整體穩(wěn)定性，但對于手術(shù)入路的選擇仍存在爭議[10]。前路操作可順利完成神經(jīng)減壓，在重建脊柱解剖完整性方面也較容易，但術(shù)中出血多，損傷大，術(shù)后并發(fā)癥情況嚴(yán)重。后路操作神經(jīng)減壓困難，復(fù)位后椎體中部空虛，脊柱穩(wěn)定性稍差，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢，符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念[11]。

本次研究中，所有患者順利完成手術(shù)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前VAS分?jǐn)?shù)相比，出院時和末次隨訪時明顯下降(P<0.05)；與術(shù)前和出院時SF-36分?jǐn)?shù)相比，末次隨訪時顯著增加(P<0.05)；與術(shù)前Cobb角相比，出院時顯著下降(t=29.185，P<0.05)。與術(shù)前椎體高度壓縮率相比，出院時顯著增高。上述結(jié)果與侯力強等[12]的研究結(jié)果一致。筆者總結(jié)經(jīng)后路椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨具備以下主要特點：(1)后路操作創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，術(shù)中無需更換體位，無椎體前方重要血管干擾，視野清晰；(2)聯(lián)合椎間鈦網(wǎng)支撐植骨有效解決了椎體次全切除術(shù)導(dǎo)致的椎體前、中部空虛的缺點，大大提高了脊柱整體穩(wěn)定性；(3)該聯(lián)合術(shù)式僅去除部分關(guān)節(jié)突及椎體，保留了絕大部分椎體前柱結(jié)構(gòu)和所有前縱韌帶，既可防止椎體過度牽拉，也可避免鈦網(wǎng)脫落對前方組織造成損傷。對于手術(shù)體會，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：(1)神經(jīng)根周圍靜脈叢血供豐富，操作時應(yīng)避免損傷，若無法避免，應(yīng)在保護好椎體側(cè)壁節(jié)段血管的情況下用雙極電凝仔細處理靜脈叢至出血停止；(2)鈦網(wǎng)置入前應(yīng)仔細測量上下終板間距等解剖學(xué)參數(shù)，確保誤差<2mm，過長則放置困難，過短則無支撐效果；(3)本研究所選病例均為椎管占位<40%的患者，神經(jīng)減壓較容易，但仍應(yīng)在單側(cè)椎弓根撐開后作臨時固定，可避免減壓過程中椎體不穩(wěn)定造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述，經(jīng)后路椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨治療胸腰椎爆裂性骨折效果顯著，手術(shù)安全性高，可有效保持傷椎高度，值得臨床推廣。