郝光亮，張 強(qiáng)，谷銘勇，張 軍，張貴春，張永先，曹學(xué)成，蔡錦方

在手指缺損中，尤其拇指遠(yuǎn)端軟組織損傷會明顯影響患者生活、工作及心理健康。由于手指缺損部位皮膚的特殊性，與身體其他部位皮膚有明顯差異，故軟組織修復(fù)較困難，多采用皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損[1-2]。目前，采用不同的皮瓣方案修復(fù)不同的手部創(chuàng)傷，其修復(fù)療效也不同，故對不同的手部創(chuàng)傷要合理、謹(jǐn)慎選擇皮瓣，避免術(shù)后皮膚不適，耐磨性差，反復(fù)修復(fù)，延長治療周期，增加治療成本[3-4]。研究顯示，采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損的治療效果較好，術(shù)后恢復(fù)快，瘢痕、色素沉著輕，美容效果好[5]。本研究擬探討皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損的臨床效果，為臨床提供有價值的資料與借鑒。

臨床資料

1一般資料

2016年2月—2017年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院治療拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為拇指末節(jié)皮膚缺損；(2)合并肌腱或骨外露；(3)患者均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)[(2016)科研倫理審第(20)號)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有拇指創(chuàng)傷史；(2)麻醉禁忌證；(3)出血性疾病；(4)臨床資料不全。根據(jù)患者入院次序隨機(jī)分為兩組：對照組32例，采用示指背逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)；觀察組36例，采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)。對照組男性24例，女性8例；年齡23～55歲，平均32.58歲；拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損范圍為1.2cm×2.1cm～2.6cm×3.3cm；受傷至入院時間：1～48h，平均18.22h；損傷類型：電鋸傷8例，切割傷5例，絞扎傷8例，碾壓傷7例，其他4例；左手22例，右手14例。觀察組男性26例，女性10例；年齡22～56歲，平均31.84歲；缺損范圍為1.3cm×2.2cm～2.5cm×3.2cm；受傷至入院時間：1～50h，平均18.55h；損傷類型：電鋸傷10例，切割傷6例，絞扎傷8例，碾壓傷8例，其他4例；左手22例，右手14例。兩組的性別、年齡、缺損范圍、受傷至入院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

2治療方法

觀察組：于患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展上肢，清創(chuàng)后清理碎骨，缺損端進(jìn)行修整。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣。本組36例采用拇指背側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)。以拇指腕掌關(guān)節(jié)尺橈側(cè)的側(cè)方連線為皮瓣軸線，橈側(cè)近端0.5cm為遠(yuǎn)端蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂筋膜為0.5～1.0cm，手背筋膜下、伸肌腱的淺層作為解剖平面。皮瓣均帶有橈神經(jīng)背側(cè)皮支，將橈神經(jīng)背側(cè)皮支與拇指橈側(cè)指神經(jīng)末端吻合，埋入軟組織中。本組35例直接縫合最大橫徑<3cm的供區(qū)創(chuàng)面，1例取同側(cè)前臂上1/3內(nèi)側(cè)(供皮區(qū)直接縫合)中厚皮片植皮修復(fù)最大橫徑>3cm的供區(qū)創(chuàng)面。

對照組：于患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展上肢，清創(chuàng)后清理碎骨，缺損端進(jìn)行修整。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，以第一、二掌骨夾角處為點(diǎn)，以第二掌骨的橈側(cè)為皮瓣軸線，以皮瓣兩側(cè)不超過示指的側(cè)中線，軸心血管位于深筋膜深層為面。皮瓣切取及修復(fù)：基于點(diǎn)做縱向“S”形切口，基于皮瓣軸線向兩側(cè)剝離、分離，將動、靜脈及神經(jīng)與皮下組織同時分離至掌指關(guān)節(jié)處，切開背側(cè)皮膚，由遠(yuǎn)及近在伸肌腱組織淺層形成皮瓣，并轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，進(jìn)行供區(qū)植皮修復(fù)。

3評定指標(biāo)

比較兩組患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)平均活動度以及皮瓣修復(fù)臨床療效，其中優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差<40分。

患者對皮瓣感覺的主觀評定：觸覺，溫覺，壓覺(單絲法)，皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺。其中疼痛觸覺：患者閉目時，軟毛筆輕刺皮瓣，再輕刺對側(cè)，詢問患者的感覺；溫覺：5mL的5～10 ℃冷水與40 ～50 ℃溫水試管，患者閉目冷溫水試管分別接觸皮瓣2～3s，記錄患者的冷熱感覺；皮瓣外觀：觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、臃腫情況以及主觀滿意度：根據(jù)Michigan手功能問卷滿意度[6]。

醫(yī)師對皮瓣感覺的客觀評定：采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能評定[7]手部感覺功能指標(biāo)：評估級別S0～S4，其中完全喪失(S0)、深感覺恢復(fù)(S1)，部分淺痛覺、觸覺及保護(hù)性恢復(fù)(S2)，淺痛覺、觸覺恢復(fù)、定位良好(S3)，兩點(diǎn)分辨覺基本正常(S3+S3)，完全恢復(fù)正常(S4)；手外科總活動移動(total active movement，TAM)系統(tǒng)評定方法[8]，優(yōu)：拇對掌功能損害值>42%，S3+2，肌力M4，對掌能力<1cm，對掌功能損害值>70%；良：拇對掌功能損害值24%～42%，S3，肌力M3，對掌能力1～2.5cm，對掌功能損害值40%～70%；可：拇對掌功能損害值12%～23%，S2，肌力M2，對掌能力2.5～4.0cm，對掌功能損害值20%～39%；差：拇對掌功能損害值<11%，S0,1，肌力M0,1，對掌能力>4.1cm，對掌功能損害值<19%；采用非接觸式激光多普勒血流儀測定皮瓣中央?yún)^(qū)域血運(yùn)質(zhì)地情況。

4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。DIP平均活動度、臨床療效、皮瓣外觀、疼痛情況、手功能、血運(yùn)質(zhì)地、感覺及TAM用n(%)表示，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組患者臨床療效比較

治療6個月后，觀察組患者的皮瓣優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的71.88%(P<0.05)，見表1。

2兩組患者DIP平均活動度比較

治療6個月后，觀察組患者的DIP平均活動度(68°～72°)明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

3兩組患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的主觀評定結(jié)果比較

治療6個月后，觀察組患者皮瓣外觀、疼痛情況、手功能情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

4兩組患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的客觀評定結(jié)果比較

治療6個月后，觀察組患者皮瓣血運(yùn)質(zhì)地、感覺分級、TAM分級均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者DIP平均活動度比較[n(%)]

表3 兩組患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的主觀評定結(jié)果比較(n)

表4 兩組患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的客觀評定結(jié)果比較(n)

圖1 患者男性，27歲，左手拇指擠壓傷。a.術(shù)前左手拇指指端皮膚軟組織缺損；b.術(shù)后拇指與拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；c.術(shù)后7d；d.術(shù)后6個月

圖2 患者男性，34歲，左手拇指擠壓傷。a.術(shù)前左手拇指指端皮膚軟組織缺損；b.術(shù)后拇指與示指背逆行島狀皮瓣修復(fù)；c.術(shù)后7d；d.術(shù)后6個月

討論

拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損，不論神經(jīng)損傷、感覺功能喪失情況，甚至骨、肌腱等深部組織是否外露，最佳治療方案為皮瓣修復(fù)[9]。目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)評估拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損部位和損傷面積以選擇適宜皮瓣，但公認(rèn)的修復(fù)原則是最大程度保留拇指長度及修復(fù)指端皮膚感覺[10]。

拇指動脈側(cè)的島狀皮瓣帶神經(jīng)、血管蒂，與缺損皮膚質(zhì)地較吻合，有優(yōu)良的耐磨性，缺損修復(fù)后感覺良好[11]。由于拇指指腹觸覺、溫覺等感覺對手功能發(fā)揮重要的作用，故皮瓣修復(fù)時應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)其感覺功能，也符合目前拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損公認(rèn)的修復(fù)原則。自從皮神經(jīng)周圍血管的解剖研究，發(fā)現(xiàn)拇指背側(cè)、尺側(cè)皮神經(jīng)與伴行血管關(guān)系密切，血運(yùn)可靠，認(rèn)為拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損應(yīng)用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可有效恢復(fù)拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損皮瓣感覺功能，療效明顯[12]。本研究采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)修復(fù)缺損組織發(fā)現(xiàn)，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)患者的皮瓣優(yōu)良率、DIP平均活動度，皮瓣外觀、疼痛情況、手功能情況以及皮瓣血運(yùn)質(zhì)地、感覺分級、TAM分級均明顯優(yōu)于示指背逆行島狀皮瓣修復(fù)效果。同時手術(shù)操作過程簡單，患者軟組織缺損修復(fù)的指腹感覺良好，拇指切口恢復(fù)良好，外形瘢痕較輕，美容效果較理想。這是由于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血管神經(jīng)皮穿支從深部主干動脈開始，構(gòu)建成豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢，同時也吻合了淺靜脈干、深筋膜、皮下組織與皮膚等多重血管網(wǎng)，共同強(qiáng)化以上血管網(wǎng)的血運(yùn)去實(shí)施皮瓣修復(fù)軟組織缺損，以及最優(yōu)化皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計，最終提高了皮瓣的成活率與有效恢復(fù)皮瓣感覺[13-14]。

拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損應(yīng)用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[15-16]：(1)該術(shù)在同一部位操作，在皮神經(jīng)軸線上，皮神經(jīng)走向恒定，皮瓣設(shè)計較為靈活；(2)對患肢、主要血管神經(jīng)損傷較少，且皮瓣血管蒂較長，旋轉(zhuǎn)靈活；(3)皮瓣血運(yùn)質(zhì)地、色澤與拇指遠(yuǎn)端皮膚相近，修復(fù)后美容效果好，瘢痕較輕，同時皮瓣面積較小時，可直接縫合供區(qū)；(4)可早期進(jìn)行拇指與鄰指功能鍛煉，不固定肢體，有利于術(shù)后康復(fù)。不足為：(1)該術(shù)式不能修復(fù)軟組織缺損較大者；(2)少數(shù)患者因供區(qū)切斷一條皮神經(jīng)而會喪失部分感覺。

綜上所述，拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，皮瓣設(shè)計較為靈活，對患肢、主要血管神經(jīng)損傷較少，美容效果好，瘢痕較輕，感覺功能修復(fù)良好，但僅適用于拇指指端軟組織缺損3cm左右損傷。