張忠?guī)r,李玉波,王 瑜，常 韜，金 宇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群中是比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年增高，其中不穩(wěn)定骨折占35%～40%[1]。手術(shù)治療的患者6個(gè)月之內(nèi)病死率13.5%，其中約1.6%的患者在住院期間死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于普通手術(shù)[2]。目前采用較多的手術(shù)方法為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定，PFNA治療老年不穩(wěn)定骨折具有微創(chuàng)、小切口、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)等特點(diǎn)。對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折復(fù)位及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中必要時(shí)需有限切開(kāi)，增加軟組織暴露時(shí)間，失血量大，并且以隱性失血為主，而大量輸血會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，存在免疫反應(yīng)、溶血反應(yīng)、傳染疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)是一種賴(lài)氨酸合成衍生物，纖溶酶抑制劑，通過(guò)抑制蛋白酶的降解作用，用于預(yù)防圍手術(shù)期出血[4]。靜脈及局部給藥的對(duì)比在不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)報(bào)道較少，本研究回顧性分析筆者醫(yī)院采用PFNA治療的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，探討TXA靜脈給藥和局部給藥對(duì)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量影響及安全性和有效性。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2017年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折按AO分型為A2.2、2.3和A3型，年齡≥60歲；(2)無(wú)氨甲環(huán)酸過(guò)敏病史及禁忌證；(3)近期未服用抗凝藥物，術(shù)前凝血功能正常；(4)術(shù)前血糖及血壓控制在手術(shù)耐受范圍之內(nèi)；(5)受傷至手術(shù)時(shí)間3～15d；(6)患者采取自愿原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)LL007)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的疾病患者；(2)病理性骨折，合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；(3)既往有髖部手術(shù)史；(4)存在出血傾向的疾病，血常規(guī)明顯異常；(5)患者依從性差，不能配合。 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，如心臟彩超、下肢彩超、肺CT等，進(jìn)行準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估，除外手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者入院先后順序，分為靜脈治療組35例、局部治療組35例，對(duì)照組35例。三組在年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別、致傷因素、合并基礎(chǔ)疾病、骨折分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 三組年齡、BMI、性別、致傷因素、合并疾病、骨折分型比較

組別合并疾病高血壓糖尿病多種疾病骨折分型(AO)2.22.33.13.23.3靜脈治療組(n=35)845591047局部治療組(n=35)75678965對(duì)照組(n=35)103399764統(tǒng)計(jì)值1.973.13P值0.740.92

2手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成?；颊唛]合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位，按照PFNA標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作完成手術(shù)。靜脈治療組：術(shù)前30min靜脈滴注20mg/kg氨甲環(huán)酸；局部治療組：擴(kuò)髓前氨甲環(huán)酸2g加入生理鹽水20mL用注射器通過(guò)骨折斷端打入髓腔；對(duì)照組：常規(guī)手術(shù)治療，未接受氨甲環(huán)酸治療。三組術(shù)后均夾閉引流管2h。

3觀察指標(biāo)

記錄三組術(shù)中吸引器血量、紗布稱(chēng)重計(jì)算失血量，術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)。按照Cross方程[5]計(jì)算失血量：(1)手術(shù)失血量=術(shù)前血容量(patient blood volume, PBV)×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積+術(shù)后紅細(xì)胞壓積)；(2)PBV=k1×h3(身高m)+k1×w(體重kg)+k3(男性：常數(shù)k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833);(3)顯性失血量=負(fù)壓引流血量+術(shù)后3d引流量+敷料滲血量；(4)隱性失血量=圍手術(shù)期失血量-顯性出血量。所有患者術(shù)前及術(shù)后5d、28d均復(fù)查下肢血管彩超，記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、急性冠脈綜合征、急性腦梗死。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

靜脈治療組、局部治療組、對(duì)照組圍手術(shù)期失血量分別為(710.6±120.5)mL、(750.7±115.5)mL、(950.8±110.9)mL，隱性失血量分別為(550.5±42.5)mL、(575.5±43.8)mL、(775.5±41.7)mL，靜脈治療組、局部治療組分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顯性失血量(150.5±42.5)mL、(155.5±43.8)mL、(170.5±41.7)mL，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜脈治療組、局部治療組、對(duì)照組術(shù)后引流量分別為(98±21.3)mL、(102±20.9)mL、(105±18.7)mL，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍手術(shù)期輸血率分別為8.6%、11.4%、42.8%，靜脈治療組、局部治療組分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后內(nèi)5d、28d時(shí)查雙下肢血管彩超示局部治療組1例肌間靜脈血栓、對(duì)照組2例肌間靜脈血栓形成，口服抗血栓藥物后均好轉(zhuǎn)。三組均未發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性冠脈綜合征、急性腦梗死等血栓性并發(fā)癥。3組術(shù)前及術(shù)后1、3、5d Hb、Hct比較見(jiàn)表2、3。

表2 三組術(shù)前及術(shù)后1、3、5d Hb比較

靜脈治療組、局部治療組、對(duì)照組兩兩比較術(shù)前Hb，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈治療組、局部治療組與對(duì)照組，術(shù)后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1、3、5d Hct比較

靜脈治療組、局部治療組、對(duì)照組兩兩比較術(shù)前Hct，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈治療組、局部治療組與對(duì)照組，術(shù)后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為老年患者，且高齡患者居多，常伴有多器官功能的減退和內(nèi)科相關(guān)疾病，特別是不穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療常常難以忍受，且并發(fā)癥較多。手術(shù)治療已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選，但圍手術(shù)期大量的隱性失血常導(dǎo)致低血容量貧血，影響患者術(shù)后康復(fù)。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，PFNA和髓外固定相比，顯性失血少，但圍手術(shù)期隱性失血較多。有學(xué)者研究證實(shí)，使用髓內(nèi)釘固定和髓外固定的失血量相比無(wú)明顯差異[6]。賈曉龍等[7]研究，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量明顯大于穩(wěn)定骨折，這與前者所受到的外力大、軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)中復(fù)位困難、手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等均有關(guān)系。大量隱性失血造成組織低氧，術(shù)后切口不愈合及骨折的延遲愈合概率增加。因此，圍手術(shù)期控制患者的隱性失血能減少術(shù)后貧血及加速患者康復(fù)。

TXA目前在臨床上，已被廣泛應(yīng)用于骨科、心臟外科、消化內(nèi)科及產(chǎn)科圍手術(shù)期治療中，作為一種抗纖維蛋白溶解藥物，理論上使用TXA會(huì)有發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。Tengberg等[8]報(bào)道33例患者使用TXA無(wú)一例出現(xiàn)DVT，而39例患者未使用TXA的有2例出現(xiàn)DVT。TXA在膝、髖、骨盆等圍手術(shù)期中應(yīng)用較多，但不同文獻(xiàn)對(duì)使用時(shí)機(jī)、劑量等方面存在差異。靜脈滴注TXA半衰期2h，達(dá)到最大濃度1h，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道在切皮前10min靜脈滴注10～20mg/kg TXA明顯減少失血量及輸血率，并且不增加DVT及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。朱蕓等[11]報(bào)道在術(shù)前30min靜脈給予20mg/kg TXA可減少粗隆間骨折圍手術(shù)期失血量及隱性失血量，降低輸血率，同時(shí)不增加血栓形成的概率。林錦秀等[12]研究報(bào)道，在PFNA手術(shù)中，術(shù)中髓腔給藥TXA 2g+0.9%NaCl 20mL可顯著降低術(shù)后隱性失血量，同時(shí)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。Martin等[13]研究表明，局部應(yīng)用TXA時(shí)進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)TXA進(jìn)入血液循環(huán)，通過(guò)局部注射TXA對(duì)纖維蛋白原增加不明顯。因此，局部應(yīng)用TXA可最大程度增加局部藥物濃度。靜脈給藥及局部給藥在不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期中哪種方式更安全有效，相關(guān)性報(bào)道較少。

在不給予TXA情況下，PFNA手術(shù)的總失血量約950mL，隱性失血量775mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于林錦秀等[12]報(bào)道的隱性失血量650mL，差別的原因是本研究組病例均為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，在手術(shù)時(shí)間及部分小切口切開(kāi)復(fù)位數(shù)量均增加，導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后失血量總體偏多。三組術(shù)后Hb及Hct最低值出現(xiàn)在術(shù)后3～5d，達(dá)到失血峰值，以后未繼續(xù)降低。和對(duì)照組相比，應(yīng)用TXA的兩組Hb及Hct明顯增高，術(shù)前30min給藥20mg/kg TXA及髓腔給藥2g TXA均能夠降低圍手術(shù)期失血量和輸血率，并且沒(méi)有相關(guān)血栓性并發(fā)癥的發(fā)生，與朱蕓、林錦秀等[11-12]報(bào)道基本一致。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的方法證明靜脈給藥及局部給藥均安全有效，在失血量、輸血率及并發(fā)癥方面，兩組沒(méi)有明顯差異。但在靜脈限制使用TXA的禁忌證包括血栓栓塞、急性心機(jī)梗死、缺血性視網(wǎng)膜病變中，局部給藥可以使出血部位濃度最大化，降低全身性藥物吸收。目前沒(méi)有明確研究表明在髖部骨折中，局部應(yīng)用TXA等同于靜脈給藥作用，但對(duì)有相對(duì)用藥禁忌的患者，局部用藥安全性相對(duì)更高。

本研究對(duì)臨床工作有指導(dǎo)意義，術(shù)中血液回輸、預(yù)存自體血回輸、低血壓下麻醉已被證實(shí)可以減少髖部出血，但費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率較高。在不干預(yù)的情況下，圍手術(shù)期隱性失血較多，而老年人造血功能低下，術(shù)后恢復(fù)較慢。TXA在局部及全身用藥均安全有效，對(duì)老年患者PFNA治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血有明顯降低作用，同時(shí)不會(huì)增加血栓發(fā)生概率，值得臨床推廣應(yīng)用。