安曉波，趙光宗，方 軍，梁志勇，趙 倩，李華壯

脛骨骨折在臨床中比較常見且在各個年齡段均有分布，其主要是由高能量創(chuàng)傷引起的，如機(jī)動車事故(最常見的單一原因)，運動和高處墜落，而高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的脛骨多段骨折常由于骨折端移位、粉碎而使手術(shù)治療更具挑戰(zhàn)性[1-2]。采用髓內(nèi)釘(intramedullary nail,IMN)固定長管狀骨的骨干骨折已被公認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可以實現(xiàn)可靠的骨骼愈合，并能使患者早期下地活動等優(yōu)勢[3]。回顧性分析2012年12月—2017年3月濰坊市益都中心醫(yī)院骨科診斷為脛骨多段骨折并采用閉合復(fù)位交鎖釘固定技術(shù)治療的32例病例資料，旨在評價閉合復(fù)位交鎖釘固定治療脛骨多段骨折的應(yīng)用方法和臨床療效，為今后臨床治療及研究提供參考。

臨床資料

1一般資料

本組患者32例，男性24例，女性8例；年齡23～68歲，平均39.5歲。道路交通傷16例，高處墜落傷12例，運動傷4例；左脛骨骨折19例，右脛骨骨折13例；開放性骨折7例，閉合性骨折25例；單純脛骨多節(jié)段骨折18例，合并腓骨骨折10例，合并髕骨骨折2例，合并跟骨骨折2例，其中4例合并有頭、胸、腹部損傷；受傷至入院時間為1～32h，平均2.5h。 32例患者的脛骨多段骨折按照AO分型均為C型骨折，其中C1型 7例，C2型 19例，C3型6例，單純脛骨多節(jié)段骨折均選用國產(chǎn)解剖型脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial nail， ETN，均由威高公司提供)，合并腓骨骨折只在其累及下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜以及三角韌帶時行鋼板或者克氏針固定腓骨[4]，髕骨骨折應(yīng)用張力帶鋼絲內(nèi)固定，跟骨骨折鋼板固定。

2手術(shù)方法

合并有頭、胸、腹部損傷，病情不穩(wěn)者，先行跟骨牽引，病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù),開放性骨折急診行一期傷口清創(chuàng)縫合及跟骨牽引，待傷口無紅腫及滲出，血常規(guī)白細(xì)胞正常，血沉和CRP均達(dá)到或接近正常，排除感染的情況后，在清創(chuàng)術(shù)后1～4d行二期交鎖釘內(nèi)固定手術(shù)治療(合并2例跟骨骨折患者給予單純臥床制動，未行跟骨牽引)。由于腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更好,能夠改善圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài),因此對于脛骨多段骨折首選腰硬聯(lián)合麻醉，如果患者存在絕對禁忌證：(1)患者拒絕接受腰麻；(2)穿刺部位皮膚局部感染；(3)全身膿毒癥(敗血癥、菌血癥)；(4)凝血功能異常；(5)顱內(nèi)壓增加。則與患者及家屬溝通后選擇全身麻醉[5]。采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者平臥于牽引手術(shù)床，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，一般將膝關(guān)節(jié)彎曲90°～120°， 采用髕韌帶旁入路，于脛骨結(jié)節(jié)上緣旁開一3～5cm的縱向切口，拉鉤牽開髕韌帶，顯露脛骨平臺正中前緣的無名斜坡處，于斜坡稍內(nèi)側(cè)5mm處作為進(jìn)針點，將導(dǎo)針置入髓腔，此位置脛骨髓內(nèi)釘及其相關(guān)裝置不會侵入膝關(guān)節(jié)以及髕股關(guān)節(jié)[6]，由兩個助手持續(xù)反向牽引，因脛骨全長可以摸到，術(shù)者摸到脛骨力線基本恢復(fù)后將導(dǎo)針通過骨折端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端，C型臂透視導(dǎo)針位置理想情況下，依次擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝鎖釘。術(shù)中時刻用保護(hù)套筒保護(hù)髕骨在擴(kuò)髓置入脛骨髓內(nèi)釘時不受損傷，對于脛骨多段骨折近端或者遠(yuǎn)端導(dǎo)針位置不理想，會影響脛骨力線的情況，筆者采用阻擋釘技術(shù)，根據(jù)C臂機(jī)透視骨折移位情況以及導(dǎo)針位置情況，選擇干骺端銳角處打入阻擋釘，將導(dǎo)針盡可能置于髓腔中央，從而擴(kuò)髓時按照正確的方向和位置進(jìn)行，期間反復(fù)透視導(dǎo)針位置，必要時多次結(jié)合阻擋釘調(diào)整導(dǎo)針位置，然后再逐步擴(kuò)髓；根據(jù)術(shù)前測量及術(shù)中透視情況，選用合適粗細(xì)、長短的髓內(nèi)釘置入 (直徑9～10mm，長度280～330mm的髓內(nèi)釘)，置入過程中盡可能避免錘子敲擊， 以防髓內(nèi)釘變形導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘置入困難。脛骨多節(jié)段骨折在閉合復(fù)位牽引時，骨折端多有輕度分離，故髓內(nèi)釘主釘應(yīng)盡量多進(jìn)入遠(yuǎn)端， 先安裝遠(yuǎn)端鎖釘，視復(fù)位情況將主釘端向近端回敲退出少許，使骨折斷端加壓，然后安裝近端鎖釘及擰入釘帽。C型臂機(jī)透視顯示骨折復(fù)位、力線滿意，固定可靠后用生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

3術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用抗生素24～48h ，根據(jù)具體情況，如存在體溫不穩(wěn)定、切口發(fā)紅或血糖控制不良者，適當(dāng)延長抗生素應(yīng)用時間5～7d。常規(guī)口服利伐沙班10mg(1次/d)或皮下注射低分子肝素鈉(克賽)40u皮下注射(1次/d),預(yù)防深靜脈血栓形成，定期換藥、檢測血常規(guī)、CRP及血沉 。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉、股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮活動。術(shù)后2d開始用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1周拄雙拐下地活動，患肢不負(fù)重。術(shù)后1、3d，1、5、12、18個月隨訪拍攝患肢脛腓骨全長正側(cè)位片，并進(jìn)行臨床功能檢查，直至完全骨性愈合后棄拐活動。

結(jié)果

本組一期手術(shù)時間65～135min，平均手術(shù)時間98.5min ；二期手術(shù)時間60～120min，平均手術(shù)時間85.3min，一期手術(shù)失血量70～200mL，平均失血量110.5mL；二期手術(shù)失血量50～120mL，平均失血量75.5mL。本組均獲5～18個月的隨訪，平均12.5個月。術(shù)后無感染、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，32例患者全部骨折愈合，但其中有2例在術(shù)后6個月仍無骨折愈合跡象，遂手術(shù)取出近端鎖定釘動力化使其部分負(fù)重骨折端加壓，最終分別在術(shù)后9個月和10個月時獲得骨折臨床愈合。所有病例無內(nèi)固定退釘、斷裂發(fā)生。臨床愈合時間為16～39周，平均19.7周。術(shù)后臨床療效采用Johner-Wruh 評分(表1)標(biāo)準(zhǔn)評定[7]：其中優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率達(dá)93.8%。典型病例見圖1～3。

表1 脛骨干骨折(Johner-Wruh，1983)療效評估標(biāo)準(zhǔn)

討論

1閉合復(fù)位交鎖釘治療脛骨多段骨折的適應(yīng)證與禁忌證

髓內(nèi)釘已經(jīng)徹底改變了脛骨骨折的治療方法，其能提供可靠的骨骼愈合，早期的活動和肢體功能恢復(fù)，在涉及復(fù)雜的脛骨多段及粉碎骨折的特殊情況下，髓內(nèi)釘技術(shù)可能非常有用[8-11]。脛骨多段骨折應(yīng)用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是閉合性脛骨中段骨折以及有足夠軟組織覆蓋的開放性骨折，而對于累及脛骨遠(yuǎn)端尤其是干骺端區(qū)域的脛骨多段骨折，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定有存在髓內(nèi)釘?shù)慕绘i螺釘斷裂、術(shù)后脛骨力線不良及鎖釘干擾踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的風(fēng)險[12]。

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c d

圖1 患者男性，25歲，高處墜落致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a．術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b．術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后5個月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊；d．術(shù)后14個月功能恢復(fù)良好

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圖2 患者女性，55 歲，交通事故致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C3型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a．術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b．術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后7個月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊；d．術(shù)后18個月功能恢復(fù)良好

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圖3 患者男性，34歲，交通事故致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a．術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b．術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后6個月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊;d．術(shù)后12個月功能恢復(fù)良好

在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，本組32例患者中30例獲得骨折愈合，2例出現(xiàn)延遲愈合，延遲愈合患者在術(shù)后6個月后仍無骨折愈合跡象，遂手術(shù)取出近端鎖定釘動力化使其部分負(fù)重、骨折端加壓，最終分別在術(shù)后9個月和10個月時獲得骨折臨床愈合，所有病例無內(nèi)固定退釘、斷裂發(fā)生，很好地證明了交鎖釘治療脛骨多段骨折的可行性。此外筆者在術(shù)中不以追求良好對位而犧牲骨片血液供應(yīng)，而是盡量保留游離骨片、骨折處的軟組織附著，一方面可以縮短手術(shù)時間，減少出血量，從而降低患者的手術(shù)風(fēng)險；另一方面還能夠使髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利通過骨折斷端。近年來，筆者科室也收治了一些外院脛骨多段骨折術(shù)后不愈合或內(nèi)固定斷裂的患者，很大一部分是在骨折局部有鋼絲捆扎的情況，所以筆者并不推薦為了骨折端復(fù)位理想、穩(wěn)定而采用局部鋼絲或用鈦纜等內(nèi)固定環(huán)形捆扎骨折塊，這樣雖然會得到暫時性穩(wěn)定，方便髓內(nèi)釘或接骨板內(nèi)固定，但弊端是會影響局部骨質(zhì)的血液供應(yīng)，不利于骨折后期的愈合，并且內(nèi)固定斷裂發(fā)生率也較高[13]。

2操作注意事項

在應(yīng)用交鎖釘治療脛骨多段骨折的具體操作中，必須熟悉所用髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點，術(shù)前應(yīng)測量患肢的髓腔最大直徑位置和最小直徑位置并用標(biāo)記筆標(biāo)志，以便更好指導(dǎo)術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)牟迦搿Ｔ趯?dǎo)針通過骨折處時，透視應(yīng)盡量使導(dǎo)針位于髓腔的中央位置再擴(kuò)髓，以避免骨折對位、對線不良。選取脛骨髓內(nèi)釘型號時應(yīng)避免髓內(nèi)釘直徑太細(xì)可能引起的骨折端不穩(wěn)定及復(fù)位不良，可能會導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合。在插入髓內(nèi)釘主釘時，由于骨折塊較多且碎，髓內(nèi)釘應(yīng)徒手順利插入，而不是強(qiáng)行擊入，強(qiáng)行擊入易使髓內(nèi)釘變形，使鎖釘鎖入困難，還可能引起骨折，插入髓內(nèi)釘后及時C臂機(jī)透視監(jiān)測，避免髓內(nèi)釘最遠(yuǎn)端越過踝關(guān)節(jié)平面，進(jìn)行近端斜行交鎖孔鉆孔時還應(yīng)注意避免傷及脛后動脈、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)[10]。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防如下肢深靜脈血栓、感染、關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥。

3交鎖釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)缺點

由于髓內(nèi)釘治療長骨骨折的諸多優(yōu)點，其目前成為脛骨骨折的首選治療方案[11]。對于治療脛骨多段骨折，髓內(nèi)釘相對于鋼板的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，骨膜、肌肉剝離少，能夠最大限度保護(hù)骨折處的血液供應(yīng)，利于骨折愈合。但也有文獻(xiàn)報道[14-15]：應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)域時可能會出現(xiàn)問題，其在干骺端發(fā)生的“刮水器”動作會導(dǎo)致骨不連和畸形。這主要是由于早期髓內(nèi)釘設(shè)計的固定選項有限，導(dǎo)致固定不穩(wěn)定，由于認(rèn)識到只有1個遠(yuǎn)端鎖定螺釘與使用2個鎖定螺釘相比，失敗率增加了近10倍，隨后的研究對髓內(nèi)釘設(shè)計有更好的理解和設(shè)計：更多遠(yuǎn)端螺釘選項和多平面螺釘選項兩個非常重要的設(shè)計特征被添加到髓內(nèi)釘[16-18]。但是，這些進(jìn)步能否在術(shù)后提供即時的負(fù)重而不會失敗，目前尚缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)證明。

綜上所述，脛骨多段骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘治療能夠避免對骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離，且髓內(nèi)支架固定堅強(qiáng)可靠，支持患者早期負(fù)重鍛煉，能使這一復(fù)雜類型骨折的治療變得相對簡單。本研究的缺點是為病例回顧性研究，存在選擇性偏倚，樣本量相對較少。對于髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的臨床療效還需大樣本、前瞻性的臨床研究來驗證。