安曉波，趙光宗，方 軍，梁志勇，趙 倩，李華壯

脛骨骨折在臨床中比較常見且在各個年齡段均有分布，其主要是由高能量創(chuàng)傷引起的，如機動車事故(最常見的單一原因)，運動和高處墜落，而高能量創(chuàng)傷導致的脛骨多段骨折常由于骨折端移位、粉碎而使手術治療更具挑戰(zhàn)性[1-2]。采用髓內釘(intramedullary nail,IMN)固定長管狀骨的骨干骨折已被公認為是一種標準的治療方法，其具有手術創(chuàng)傷小，可以實現(xiàn)可靠的骨骼愈合，并能使患者早期下地活動等優(yōu)勢[3]。回顧性分析2012年12月—2017年3月濰坊市益都中心醫(yī)院骨科診斷為脛骨多段骨折并采用閉合復位交鎖釘固定技術治療的32例病例資料，旨在評價閉合復位交鎖釘固定治療脛骨多段骨折的應用方法和臨床療效，為今后臨床治療及研究提供參考。

臨床資料

1一般資料

本組患者32例，男性24例，女性8例；年齡23～68歲，平均39.5歲。道路交通傷16例，高處墜落傷12例，運動傷4例；左脛骨骨折19例，右脛骨骨折13例；開放性骨折7例，閉合性骨折25例；單純脛骨多節(jié)段骨折18例，合并腓骨骨折10例，合并髕骨骨折2例，合并跟骨骨折2例，其中4例合并有頭、胸、腹部損傷；受傷至入院時間為1～32h，平均2.5h。 32例患者的脛骨多段骨折按照AO分型均為C型骨折，其中C1型 7例，C2型 19例，C3型6例，單純脛骨多節(jié)段骨折均選用國產解剖型脛骨髓內釘(expert tibial nail， ETN，均由威高公司提供)，合并腓骨骨折只在其累及下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜以及三角韌帶時行鋼板或者克氏針固定腓骨[4]，髕骨骨折應用張力帶鋼絲內固定，跟骨骨折鋼板固定。

2手術方法

合并有頭、胸、腹部損傷，病情不穩(wěn)者，先行跟骨牽引，病情穩(wěn)定后進行手術,開放性骨折急診行一期傷口清創(chuàng)縫合及跟骨牽引，待傷口無紅腫及滲出，血常規(guī)白細胞正常，血沉和CRP均達到或接近正常，排除感染的情況后，在清創(chuàng)術后1～4d行二期交鎖釘內固定手術治療(合并2例跟骨骨折患者給予單純臥床制動，未行跟骨牽引)。由于腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對單側下肢骨關節(jié)手術的鎮(zhèn)痛效果更好,能夠改善圍手術期血液高凝狀態(tài),因此對于脛骨多段骨折首選腰硬聯(lián)合麻醉，如果患者存在絕對禁忌證：(1)患者拒絕接受腰麻；(2)穿刺部位皮膚局部感染；(3)全身膿毒癥(敗血癥、菌血癥)；(4)凝血功能異常；(5)顱內壓增加。則與患者及家屬溝通后選擇全身麻醉[5]。采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者平臥于牽引手術床，術前30min靜脈滴注抗生素預防感染，一般將膝關節(jié)彎曲90°～120°， 采用髕韌帶旁入路，于脛骨結節(jié)上緣旁開一3～5cm的縱向切口，拉鉤牽開髕韌帶，顯露脛骨平臺正中前緣的無名斜坡處，于斜坡稍內側5mm處作為進針點，將導針置入髓腔，此位置脛骨髓內釘及其相關裝置不會侵入膝關節(jié)以及髕股關節(jié)[6]，由兩個助手持續(xù)反向牽引，因脛骨全長可以摸到，術者摸到脛骨力線基本恢復后將導針通過骨折端達脛骨遠端，C型臂透視導針位置理想情況下，依次擴髓，置入髓內釘，在瞄準器引導下安裝鎖釘。術中時刻用保護套筒保護髕骨在擴髓置入脛骨髓內釘時不受損傷，對于脛骨多段骨折近端或者遠端導針位置不理想，會影響脛骨力線的情況，筆者采用阻擋釘技術，根據(jù)C臂機透視骨折移位情況以及導針位置情況，選擇干骺端銳角處打入阻擋釘，將導針盡可能置于髓腔中央，從而擴髓時按照正確的方向和位置進行，期間反復透視導針位置，必要時多次結合阻擋釘調整導針位置，然后再逐步擴髓；根據(jù)術前測量及術中透視情況，選用合適粗細、長短的髓內釘置入 (直徑9～10mm，長度280～330mm的髓內釘)，置入過程中盡可能避免錘子敲擊， 以防髓內釘變形導致遠端鎖釘置入困難。脛骨多節(jié)段骨折在閉合復位牽引時，骨折端多有輕度分離，故髓內釘主釘應盡量多進入遠端， 先安裝遠端鎖釘，視復位情況將主釘端向近端回敲退出少許，使骨折斷端加壓，然后安裝近端鎖釘及擰入釘帽。C型臂機透視顯示骨折復位、力線滿意，固定可靠后用生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

3術后處理

術后繼續(xù)預防應用抗生素24～48h ，根據(jù)具體情況，如存在體溫不穩(wěn)定、切口發(fā)紅或血糖控制不良者，適當延長抗生素應用時間5～7d。常規(guī)口服利伐沙班10mg(1次/d)或皮下注射低分子肝素鈉(克賽)40u皮下注射(1次/d),預防深靜脈血栓形成，定期換藥、檢測血常規(guī)、CRP及血沉 。術后第1天開始指導患者進行踝泵鍛煉、股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮活動。術后2d開始用CPM進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后1周拄雙拐下地活動，患肢不負重。術后1、3d，1、5、12、18個月隨訪拍攝患肢脛腓骨全長正側位片，并進行臨床功能檢查，直至完全骨性愈合后棄拐活動。

結果

本組一期手術時間65～135min，平均手術時間98.5min ；二期手術時間60～120min，平均手術時間85.3min，一期手術失血量70～200mL，平均失血量110.5mL；二期手術失血量50～120mL，平均失血量75.5mL。本組均獲5～18個月的隨訪，平均12.5個月。術后無感染、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，32例患者全部骨折愈合，但其中有2例在術后6個月仍無骨折愈合跡象，遂手術取出近端鎖定釘動力化使其部分負重骨折端加壓，最終分別在術后9個月和10個月時獲得骨折臨床愈合。所有病例無內固定退釘、斷裂發(fā)生。臨床愈合時間為16～39周，平均19.7周。術后臨床療效采用Johner-Wruh 評分(表1)標準評定[7]：其中優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率達93.8%。典型病例見圖1～3。

表1 脛骨干骨折(Johner-Wruh，1983)療效評估標準

討論

1閉合復位交鎖釘治療脛骨多段骨折的適應證與禁忌證

髓內釘已經徹底改變了脛骨骨折的治療方法，其能提供可靠的骨骼愈合，早期的活動和肢體功能恢復，在涉及復雜的脛骨多段及粉碎骨折的特殊情況下，髓內釘技術可能非常有用[8-11]。脛骨多段骨折應用閉合復位交鎖髓內釘?shù)倪m應證是閉合性脛骨中段骨折以及有足夠軟組織覆蓋的開放性骨折，而對于累及脛骨遠端尤其是干骺端區(qū)域的脛骨多段骨折，應用髓內釘固定有存在髓內釘?shù)慕绘i螺釘斷裂、術后脛骨力線不良及鎖釘干擾踝關節(jié)穩(wěn)定的風險[12]。

a b

c d

圖1 患者男性，25歲，高處墜落致左側脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復位交鎖釘內固定術， 術后未發(fā)生內固定脫落、斷裂等嚴重并發(fā)癥，術后功能恢復良好。a．術前脛腓骨正側位片;b．術后脛腓骨正側位片;c.術后5個月脛腓骨正側位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊；d．術后14個月功能恢復良好

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圖2 患者女性，55 歲，交通事故致左側脛骨多段骨折(AO分型42-C3型) 。給予閉合復位交鎖釘內固定術， 術后未發(fā)生內固定脫落、斷裂等嚴重并發(fā)癥，術后功能恢復良好。a．術前脛腓骨正側位片;b．術后脛腓骨正側位片;c.術后7個月脛腓骨正側位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊；d．術后18個月功能恢復良好

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圖3 患者男性，34歲，交通事故致左側脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復位交鎖釘內固定術， 術后未發(fā)生內固定脫落、斷裂等嚴重并發(fā)癥，術后功能恢復良好。a．術前脛腓骨正側位片;b．術后脛腓骨正側位片;c.術后6個月脛腓骨正側位示骨折端骨痂生長，骨折線模糊;d．術后12個月功能恢復良好

在嚴格掌握適應證的前提下，本組32例患者中30例獲得骨折愈合，2例出現(xiàn)延遲愈合，延遲愈合患者在術后6個月后仍無骨折愈合跡象，遂手術取出近端鎖定釘動力化使其部分負重、骨折端加壓，最終分別在術后9個月和10個月時獲得骨折臨床愈合，所有病例無內固定退釘、斷裂發(fā)生，很好地證明了交鎖釘治療脛骨多段骨折的可行性。此外筆者在術中不以追求良好對位而犧牲骨片血液供應，而是盡量保留游離骨片、骨折處的軟組織附著，一方面可以縮短手術時間，減少出血量，從而降低患者的手術風險；另一方面還能夠使髓內釘導針順利通過骨折斷端。近年來，筆者科室也收治了一些外院脛骨多段骨折術后不愈合或內固定斷裂的患者，很大一部分是在骨折局部有鋼絲捆扎的情況，所以筆者并不推薦為了骨折端復位理想、穩(wěn)定而采用局部鋼絲或用鈦纜等內固定環(huán)形捆扎骨折塊，這樣雖然會得到暫時性穩(wěn)定，方便髓內釘或接骨板內固定，但弊端是會影響局部骨質的血液供應，不利于骨折后期的愈合，并且內固定斷裂發(fā)生率也較高[13]。

2操作注意事項

在應用交鎖釘治療脛骨多段骨折的具體操作中，必須熟悉所用髓內釘?shù)脑O計特點，術前應測量患肢的髓腔最大直徑位置和最小直徑位置并用標記筆標志，以便更好指導術中髓內釘?shù)牟迦?。在導針通過骨折處時，透視應盡量使導針位于髓腔的中央位置再擴髓，以避免骨折對位、對線不良。選取脛骨髓內釘型號時應避免髓內釘直徑太細可能引起的骨折端不穩(wěn)定及復位不良，可能會導致骨折延遲愈合甚至不愈合。在插入髓內釘主釘時，由于骨折塊較多且碎，髓內釘應徒手順利插入，而不是強行擊入，強行擊入易使髓內釘變形，使鎖釘鎖入困難，還可能引起骨折，插入髓內釘后及時C臂機透視監(jiān)測，避免髓內釘最遠端越過踝關節(jié)平面，進行近端斜行交鎖孔鉆孔時還應注意避免傷及脛后動脈、脛神經及腓總神經[10]。術后應積極預防如下肢深靜脈血栓、感染、關節(jié)僵硬等相關并發(fā)癥。

3交鎖釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)缺點

由于髓內釘治療長骨骨折的諸多優(yōu)點，其目前成為脛骨骨折的首選治療方案[11]。對于治療脛骨多段骨折，髓內釘相對于鋼板的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，骨膜、肌肉剝離少，能夠最大限度保護骨折處的血液供應，利于骨折愈合。但也有文獻報道[14-15]：應用髓內釘治療脛骨遠端干骺區(qū)域時可能會出現(xiàn)問題，其在干骺端發(fā)生的“刮水器”動作會導致骨不連和畸形。這主要是由于早期髓內釘設計的固定選項有限，導致固定不穩(wěn)定，由于認識到只有1個遠端鎖定螺釘與使用2個鎖定螺釘相比，失敗率增加了近10倍，隨后的研究對髓內釘設計有更好的理解和設計：更多遠端螺釘選項和多平面螺釘選項兩個非常重要的設計特征被添加到髓內釘[16-18]。但是，這些進步能否在術后提供即時的負重而不會失敗，目前尚缺乏高質量的研究證據(jù)證明。

綜上所述，脛骨多段骨折應用髓內釘治療能夠避免對骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離，且髓內支架固定堅強可靠，支持患者早期負重鍛煉，能使這一復雜類型骨折的治療變得相對簡單。本研究的缺點是為病例回顧性研究，存在選擇性偏倚，樣本量相對較少。對于髓內釘治療脛骨多段骨折的臨床療效還需大樣本、前瞻性的臨床研究來驗證。