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        閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的臨床分析

        2019-03-15 09:15:02安曉波趙光宗梁志勇李華壯
        創(chuàng)傷外科雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:位片鎖釘導(dǎo)針

        安曉波,趙光宗,方 軍,梁志勇,趙 倩,李華壯

        脛骨骨折在臨床中比較常見(jiàn)且在各個(gè)年齡段均有分布,其主要是由高能量創(chuàng)傷引起的,如機(jī)動(dòng)車(chē)事故(最常見(jiàn)的單一原因),運(yùn)動(dòng)和高處墜落,而高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的脛骨多段骨折常由于骨折端移位、粉碎而使手術(shù)治療更具挑戰(zhàn)性[1-2]。采用髓內(nèi)釘(intramedullary nail,IMN)固定長(zhǎng)管狀骨的骨干骨折已被公認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,其具有手術(shù)創(chuàng)傷小,可以實(shí)現(xiàn)可靠的骨骼愈合,并能使患者早期下地活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)[3]?;仡櫺苑治?012年12月—2017年3月濰坊市益都中心醫(yī)院骨科診斷為脛骨多段骨折并采用閉合復(fù)位交鎖釘固定技術(shù)治療的32例病例資料,旨在評(píng)價(jià)閉合復(fù)位交鎖釘固定治療脛骨多段骨折的應(yīng)用方法和臨床療效,為今后臨床治療及研究提供參考。

        臨床資料

        1一般資料

        本組患者32例,男性24例,女性8例;年齡23~68歲,平均39.5歲。道路交通傷16例,高處墜落傷12例,運(yùn)動(dòng)傷4例;左脛骨骨折19例,右脛骨骨折13例;開(kāi)放性骨折7例,閉合性骨折25例;單純脛骨多節(jié)段骨折18例,合并腓骨骨折10例,合并髕骨骨折2例,合并跟骨骨折2例,其中4例合并有頭、胸、腹部損傷;受傷至入院時(shí)間為1~32h,平均2.5h。 32例患者的脛骨多段骨折按照AO分型均為C型骨折,其中C1型 7例,C2型 19例,C3型6例,單純脛骨多節(jié)段骨折均選用國(guó)產(chǎn)解剖型脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial nail, ETN,均由威高公司提供),合并腓骨骨折只在其累及下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜以及三角韌帶時(shí)行鋼板或者克氏針固定腓骨[4],髕骨骨折應(yīng)用張力帶鋼絲內(nèi)固定,跟骨骨折鋼板固定。

        2手術(shù)方法

        合并有頭、胸、腹部損傷,病情不穩(wěn)者,先行跟骨牽引,病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù),開(kāi)放性骨折急診行一期傷口清創(chuàng)縫合及跟骨牽引,待傷口無(wú)紅腫及滲出,血常規(guī)白細(xì)胞正常,血沉和CRP均達(dá)到或接近正常,排除感染的情況后,在清創(chuàng)術(shù)后1~4d行二期交鎖釘內(nèi)固定手術(shù)治療(合并2例跟骨骨折患者給予單純臥床制動(dòng),未行跟骨牽引)。由于腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對(duì)單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更好,能夠改善圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài),因此對(duì)于脛骨多段骨折首選腰硬聯(lián)合麻醉,如果患者存在絕對(duì)禁忌證:(1)患者拒絕接受腰麻;(2)穿刺部位皮膚局部感染;(3)全身膿毒癥(敗血癥、菌血癥);(4)凝血功能異常;(5)顱內(nèi)壓增加。則與患者及家屬溝通后選擇全身麻醉[5]。采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,患者平臥于牽引手術(shù)床,術(shù)前30min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染,一般將膝關(guān)節(jié)彎曲90°~120°, 采用髕韌帶旁入路,于脛骨結(jié)節(jié)上緣旁開(kāi)一3~5cm的縱向切口,拉鉤牽開(kāi)髕韌帶,顯露脛骨平臺(tái)正中前緣的無(wú)名斜坡處,于斜坡稍內(nèi)側(cè)5mm處作為進(jìn)針點(diǎn),將導(dǎo)針置入髓腔,此位置脛骨髓內(nèi)釘及其相關(guān)裝置不會(huì)侵入膝關(guān)節(jié)以及髕股關(guān)節(jié)[6],由兩個(gè)助手持續(xù)反向牽引,因脛骨全長(zhǎng)可以摸到,術(shù)者摸到脛骨力線基本恢復(fù)后將導(dǎo)針通過(guò)骨折端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端,C型臂透視導(dǎo)針位置理想情況下,依次擴(kuò)髓,置入髓內(nèi)釘,在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝鎖釘。術(shù)中時(shí)刻用保護(hù)套筒保護(hù)髕骨在擴(kuò)髓置入脛骨髓內(nèi)釘時(shí)不受損傷,對(duì)于脛骨多段骨折近端或者遠(yuǎn)端導(dǎo)針位置不理想,會(huì)影響脛骨力線的情況,筆者采用阻擋釘技術(shù),根據(jù)C臂機(jī)透視骨折移位情況以及導(dǎo)針位置情況,選擇干骺端銳角處打入阻擋釘,將導(dǎo)針盡可能置于髓腔中央,從而擴(kuò)髓時(shí)按照正確的方向和位置進(jìn)行,期間反復(fù)透視導(dǎo)針位置,必要時(shí)多次結(jié)合阻擋釘調(diào)整導(dǎo)針位置,然后再逐步擴(kuò)髓;根據(jù)術(shù)前測(cè)量及術(shù)中透視情況,選用合適粗細(xì)、長(zhǎng)短的髓內(nèi)釘置入 (直徑9~10mm,長(zhǎng)度280~330mm的髓內(nèi)釘),置入過(guò)程中盡可能避免錘子敲擊, 以防髓內(nèi)釘變形導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘置入困難。脛骨多節(jié)段骨折在閉合復(fù)位牽引時(shí),骨折端多有輕度分離,故髓內(nèi)釘主釘應(yīng)盡量多進(jìn)入遠(yuǎn)端, 先安裝遠(yuǎn)端鎖釘,視復(fù)位情況將主釘端向近端回敲退出少許,使骨折斷端加壓,然后安裝近端鎖釘及擰入釘帽。C型臂機(jī)透視顯示骨折復(fù)位、力線滿意,固定可靠后用生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

        3術(shù)后處理

        術(shù)后繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用抗生素24~48h ,根據(jù)具體情況,如存在體溫不穩(wěn)定、切口發(fā)紅或血糖控制不良者,適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間5~7d。常規(guī)口服利伐沙班10mg(1次/d)或皮下注射低分子肝素鈉(克賽)40u皮下注射(1次/d),預(yù)防深靜脈血栓形成,定期換藥、檢測(cè)血常規(guī)、CRP及血沉 。術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉、股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。術(shù)后2d開(kāi)始用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后1周拄雙拐下地活動(dòng),患肢不負(fù)重。術(shù)后1、3d,1、5、12、18個(gè)月隨訪拍攝患肢脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位片,并進(jìn)行臨床功能檢查,直至完全骨性愈合后棄拐活動(dòng)。

        結(jié)果

        本組一期手術(shù)時(shí)間65~135min,平均手術(shù)時(shí)間98.5min ;二期手術(shù)時(shí)間60~120min,平均手術(shù)時(shí)間85.3min,一期手術(shù)失血量70~200mL,平均失血量110.5mL;二期手術(shù)失血量50~120mL,平均失血量75.5mL。本組均獲5~18個(gè)月的隨訪,平均12.5個(gè)月。術(shù)后無(wú)感染、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥,32例患者全部骨折愈合,但其中有2例在術(shù)后6個(gè)月仍無(wú)骨折愈合跡象,遂手術(shù)取出近端鎖定釘動(dòng)力化使其部分負(fù)重骨折端加壓,最終分別在術(shù)后9個(gè)月和10個(gè)月時(shí)獲得骨折臨床愈合。所有病例無(wú)內(nèi)固定退釘、斷裂發(fā)生。臨床愈合時(shí)間為16~39周,平均19.7周。術(shù)后臨床療效采用Johner-Wruh 評(píng)分(表1)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[7]:其中優(yōu)21例,良9例,差2例,優(yōu)良率達(dá)93.8%。典型病例見(jiàn)圖1~3。

        表1 脛骨干骨折(Johner-Wruh,1983)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

        討論

        1閉合復(fù)位交鎖釘治療脛骨多段骨折的適應(yīng)證與禁忌證

        髓內(nèi)釘已經(jīng)徹底改變了脛骨骨折的治療方法,其能提供可靠的骨骼愈合,早期的活動(dòng)和肢體功能恢復(fù),在涉及復(fù)雜的脛骨多段及粉碎骨折的特殊情況下,髓內(nèi)釘技術(shù)可能非常有用[8-11]。脛骨多段骨折應(yīng)用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是閉合性脛骨中段骨折以及有足夠軟組織覆蓋的開(kāi)放性骨折,而對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端尤其是干骺端區(qū)域的脛骨多段骨折,應(yīng)用髓內(nèi)釘固定有存在髓內(nèi)釘?shù)慕绘i螺釘斷裂、術(shù)后脛骨力線不良及鎖釘干擾踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

        a b

        c d

        圖1 患者男性,25歲,高處墜落致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b.術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后5個(gè)月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長(zhǎng),骨折線模糊;d.術(shù)后14個(gè)月功能恢復(fù)良好

        a b c d

        圖2 患者女性,55 歲,交通事故致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C3型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b.術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后7個(gè)月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長(zhǎng),骨折線模糊;d.術(shù)后18個(gè)月功能恢復(fù)良好

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        c d

        圖3 患者男性,34歲,交通事故致左側(cè)脛骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。給予閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前脛腓骨正側(cè)位片;b.術(shù)后脛腓骨正側(cè)位片;c.術(shù)后6個(gè)月脛腓骨正側(cè)位示骨折端骨痂生長(zhǎng),骨折線模糊;d.術(shù)后12個(gè)月功能恢復(fù)良好

        在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,本組32例患者中30例獲得骨折愈合,2例出現(xiàn)延遲愈合,延遲愈合患者在術(shù)后6個(gè)月后仍無(wú)骨折愈合跡象,遂手術(shù)取出近端鎖定釘動(dòng)力化使其部分負(fù)重、骨折端加壓,最終分別在術(shù)后9個(gè)月和10個(gè)月時(shí)獲得骨折臨床愈合,所有病例無(wú)內(nèi)固定退釘、斷裂發(fā)生,很好地證明了交鎖釘治療脛骨多段骨折的可行性。此外筆者在術(shù)中不以追求良好對(duì)位而犧牲骨片血液供應(yīng),而是盡量保留游離骨片、骨折處的軟組織附著,一方面可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,從而降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);另一方面還能夠使髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利通過(guò)骨折斷端。近年來(lái),筆者科室也收治了一些外院脛骨多段骨折術(shù)后不愈合或內(nèi)固定斷裂的患者,很大一部分是在骨折局部有鋼絲捆扎的情況,所以筆者并不推薦為了骨折端復(fù)位理想、穩(wěn)定而采用局部鋼絲或用鈦纜等內(nèi)固定環(huán)形捆扎骨折塊,這樣雖然會(huì)得到暫時(shí)性穩(wěn)定,方便髓內(nèi)釘或接骨板內(nèi)固定,但弊端是會(huì)影響局部骨質(zhì)的血液供應(yīng),不利于骨折后期的愈合,并且內(nèi)固定斷裂發(fā)生率也較高[13]。

        2操作注意事項(xiàng)

        在應(yīng)用交鎖釘治療脛骨多段骨折的具體操作中,必須熟悉所用髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)特點(diǎn),術(shù)前應(yīng)測(cè)量患肢的髓腔最大直徑位置和最小直徑位置并用標(biāo)記筆標(biāo)志,以便更好指導(dǎo)術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)牟迦?。在?dǎo)針通過(guò)骨折處時(shí),透視應(yīng)盡量使導(dǎo)針位于髓腔的中央位置再擴(kuò)髓,以避免骨折對(duì)位、對(duì)線不良。選取脛骨髓內(nèi)釘型號(hào)時(shí)應(yīng)避免髓內(nèi)釘直徑太細(xì)可能引起的骨折端不穩(wěn)定及復(fù)位不良,可能會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合。在插入髓內(nèi)釘主釘時(shí),由于骨折塊較多且碎,髓內(nèi)釘應(yīng)徒手順利插入,而不是強(qiáng)行擊入,強(qiáng)行擊入易使髓內(nèi)釘變形,使鎖釘鎖入困難,還可能引起骨折,插入髓內(nèi)釘后及時(shí)C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè),避免髓內(nèi)釘最遠(yuǎn)端越過(guò)踝關(guān)節(jié)平面,進(jìn)行近端斜行交鎖孔鉆孔時(shí)還應(yīng)注意避免傷及脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)[10]。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防如下肢深靜脈血栓、感染、關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥。

        3交鎖釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

        由于髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折的諸多優(yōu)點(diǎn),其目前成為脛骨骨折的首選治療方案[11]。對(duì)于治療脛骨多段骨折,髓內(nèi)釘相對(duì)于鋼板的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小,骨膜、肌肉剝離少,能夠最大限度保護(hù)骨折處的血液供應(yīng),利于骨折愈合。但也有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]:應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)域時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題,其在干骺端發(fā)生的“刮水器”動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致骨不連和畸形。這主要是由于早期髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的固定選項(xiàng)有限,導(dǎo)致固定不穩(wěn)定,由于認(rèn)識(shí)到只有1個(gè)遠(yuǎn)端鎖定螺釘與使用2個(gè)鎖定螺釘相比,失敗率增加了近10倍,隨后的研究對(duì)髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有更好的理解和設(shè)計(jì):更多遠(yuǎn)端螺釘選項(xiàng)和多平面螺釘選項(xiàng)兩個(gè)非常重要的設(shè)計(jì)特征被添加到髓內(nèi)釘[16-18]。但是,這些進(jìn)步能否在術(shù)后提供即時(shí)的負(fù)重而不會(huì)失敗,目前尚缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)證明。

        綜上所述,脛骨多段骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘治療能夠避免對(duì)骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離,且髓內(nèi)支架固定堅(jiān)強(qiáng)可靠,支持患者早期負(fù)重鍛煉,能使這一復(fù)雜類(lèi)型骨折的治療變得相對(duì)簡(jiǎn)單。本研究的缺點(diǎn)是為病例回顧性研究,存在選擇性偏倚,樣本量相對(duì)較少。對(duì)于髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的臨床療效還需大樣本、前瞻性的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

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