魏慶宇，鄒永根，楊杰翔，陳孝均，羅旭超，吳 健，歐昌良

創(chuàng)傷失血性休克(traumatic hemorrhagic shock，THS)是各種急診創(chuàng)傷中最常見的并發(fā)癥之一，也是急診外科死亡的主要原因。開放性骨折患者常常伴有嚴(yán)重的失血休克，由于創(chuàng)傷休克、凝血因子丟失和大量液體輸注稀釋易導(dǎo)致凝血病、低體溫和酸中毒的“致死性三聯(lián)征”。損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)在搶救失血性休克患者中有積極作用[1]。筆者醫(yī)院在四肢開放性骨折伴失血性休克的治療中在雙下肢近端分別綁扎氣壓止血帶，暫時(shí)阻斷血液流向下肢，提高回心血量，增加心臟前負(fù)荷，使血壓回升。本文就雙下肢近端綁扎止血帶+創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶和僅在創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶在休克傷員急救中的安全性、有效性做對(duì)比研究。筆者通過(guò)比較兩者入院24h內(nèi)病死率，血壓恢復(fù)到正常值低限范圍所需時(shí)間，止血帶休克發(fā)生率，術(shù)后肢體血栓形成率，術(shù)后神經(jīng)、肌肉、皮膚損害發(fā)生率等指標(biāo)，評(píng)價(jià)二者在創(chuàng)傷骨折損傷伴失血性休克的術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。

臨床資料

1一般資料

筆者醫(yī)院2010年1月—2017年7月收治四肢骨折伴失血性休克53例，其中女性14例，男性39例；年齡22～63歲，平均38.5歲。致傷原因：道路交通傷22例、高墜傷18例和機(jī)器絞榨傷13例。創(chuàng)傷類型：?jiǎn)蝹?cè)下肢損傷28例(包括股骨開放性骨折伴股動(dòng)脈破裂、股骨骨折復(fù)合脛腓骨骨折、下肢離斷傷)，單側(cè)上肢損傷25例(包括肱骨開放性骨折伴肱動(dòng)脈破裂、上肢離斷傷)。筆者醫(yī)院從2013年開始，若無(wú)禁忌證，均對(duì)失血性休克的患者行雙下肢近端綁扎止血帶，可以有效地抗休克。暫時(shí)阻斷血液流向下肢，提高回心血量，增加心臟前負(fù)荷，降低了休克發(fā)生率。 2013年以后的患者27例為雙下肢組，該組為雙下肢近端綁扎止血帶+創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶(如果傷肢為下肢，該側(cè)無(wú)需重復(fù)綁扎止血帶)；2013年以前的患者26例為傷肢組，僅在創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶。

2操作過(guò)程

入院前患者失血量大，循環(huán)容量明顯不足，隨時(shí)都有周圍循環(huán)衰竭的可能；來(lái)院時(shí)患者嚴(yán)重休克伴有低血紅蛋白、低體溫、凝血障礙、酸中毒等危險(xiǎn)體征，心肌氧供不足，有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。120急診救護(hù)接診患者包扎后，根據(jù)傷情立刻建立2組靜脈通路補(bǔ)液。接診傷肢組26例患者后快速完善輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)探查清創(chuàng)止血。雙下肢組僅在創(chuàng)傷肢體近端常規(guī)綁扎止血帶，可減少出血，使手術(shù)視野清晰，利于操作，避免組織損傷。接診雙下肢組27例患者，在完成與傷肢組相同救治操作的同時(shí)在雙下肢近端綁扎止血帶(如果傷肢為下肢，該側(cè)無(wú)需重復(fù)綁扎止血帶)，如無(wú)禁忌證，則均先在雙下肢使用驅(qū)血帶驅(qū)血，后充氣(60kPa)阻斷下肢血流。數(shù)據(jù)記錄顯示：雙下肢組患者雙下肢持續(xù)使用止血帶一段時(shí)間后血壓回升明顯。經(jīng)手術(shù)確切止血后，快速補(bǔ)液補(bǔ)血，待血壓回升、心率下降，生命體征穩(wěn)定后，逐漸降低一側(cè)下肢止血帶氣壓，恢復(fù)該側(cè)下肢血供，生命體征平穩(wěn)，再逐漸松另一側(cè)止血帶。當(dāng)患者手術(shù)確切止血，且收縮壓恢復(fù)并穩(wěn)定到90mmHg以上10min時(shí)開始松下肢一側(cè)止血帶，每5min降低袖帶壓力15kPa；一側(cè)完全放松后，收縮壓如果能穩(wěn)定在90mmHg以上，10min后可以用與對(duì)側(cè)相同的方式緩慢多次釋放袖帶壓力。通過(guò)逐漸減低袖帶氣壓，緩慢恢復(fù)下肢血供從而防止止血帶休克[2-3]。兩組的救治操作均為同組人員完成，且補(bǔ)液補(bǔ)血速度相同。

3觀察指標(biāo)

兩組比較以下指標(biāo)：(1)入院24h內(nèi)病死率；(2)恢復(fù)到允許性低血壓所需時(shí)間；(3)止血帶休克發(fā)生率；(4)術(shù)后神經(jīng)、肌肉、皮膚損傷發(fā)生率；(5)術(shù)后肢體血栓形成率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

兩組患者年齡、性別、休克程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均是四肢高能量創(chuàng)傷伴有嚴(yán)重的休克表現(xiàn)，具有可比性，見表1。兩組患者入院24h內(nèi)病死率、術(shù)中恢復(fù)到正常值低限需要的時(shí)間、止血帶休克發(fā)生率、術(shù)后肢體血栓形成率、術(shù)后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率比較：雙下肢組入院24h內(nèi)病死率明顯低于傷肢組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙下肢組收縮壓恢復(fù)到正常值低限需要的時(shí)間明顯少于傷肢組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的止血帶休克發(fā)生率、術(shù)后肢體血栓形成率、術(shù)后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。典型病例見圖1。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組傷員觀察指標(biāo)比較[n(%)]

a b

圖1 患者男性，29歲，機(jī)器絞榨致右上臂完全離斷，雙下肢使用止血帶

討論

近年來(lái)對(duì)于嚴(yán)重失血性創(chuàng)傷的治療方法有明顯改善，但嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的病死率仍高[4]。大肢體離斷或開放性骨折伴肢體大血管斷裂的患者開放性動(dòng)靜脈損傷出血兇猛，常常伴有失血性休克表現(xiàn)。手術(shù)探查中止血難度大，術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，循環(huán)恢復(fù)緩慢。大量補(bǔ)液后，會(huì)加快血液丟失，導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫等反應(yīng)。血液稀釋、血紅蛋白低、心腦供氧不足、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。筆者醫(yī)院在救治這一系列開放性動(dòng)靜脈損傷的患者時(shí)，遵循限制性液體復(fù)蘇(limited fluid resuscitation，LFR)、允許性低血壓復(fù)蘇策略以及成比例成分輸血措施防止和糾正創(chuàng)傷休克和凝血病。但是患者失血嚴(yán)重，收縮壓低于50mmHg，腦底Williams動(dòng)脈環(huán)和冠脈血流自身調(diào)節(jié)能力難以代償，腎小球?yàn)V過(guò)壓不足，持續(xù)無(wú)尿少尿。大量研究表明[5]采用中等量平衡液擴(kuò)容，將血壓維持在允許性低血壓范圍內(nèi)，直到徹底手術(shù)止血。其目的是適當(dāng)恢復(fù)組織灌注，又不至于過(guò)多擾亂內(nèi)環(huán)境和機(jī)體代償。筆者認(rèn)為暫時(shí)在雙下肢近端綁扎止血帶這一方法，可以快速提高回心血量，穩(wěn)定血壓心率，避免了在手術(shù)徹底止血前大量補(bǔ)液，維持平穩(wěn)的生命體征。大大降低了因失血性休克導(dǎo)致的死亡，為急診清創(chuàng)探查手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，提高了保肢率。

心臟驟停或嚴(yán)重休克周圍循環(huán)衰竭時(shí)心腦腎和其他重要器官的血液灌注嚴(yán)重不足，可導(dǎo)致心肌、腦細(xì)胞的不可逆性損傷。急性腎功能衰竭、ARDS、凝血障礙、嚴(yán)重感染等發(fā)生率也明顯升高，且損傷機(jī)制復(fù)雜，不僅要度過(guò)急性期的各種并發(fā)癥，還要面對(duì)未來(lái)長(zhǎng)期病殘所帶來(lái)的巨大物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。從接診患者抽血、交叉配血、血型鑒定、取血后直至將紅細(xì)胞、血漿輸注入患者靜脈通道內(nèi)的這段時(shí)間常常需要30～60min，因此對(duì)于大量失血、血壓極低、心腦腎等灌注不足的患者來(lái)說(shuō)這段時(shí)間極其危險(xiǎn)，將患者未受傷的下肢用驅(qū)血帶驅(qū)血后，血液從肢體遠(yuǎn)端被擠入止血帶近端軀體，相當(dāng)于在輸血前有一個(gè)自身輸血的過(guò)程，增加了軀干的血容量，提高了有效循環(huán)血量，有利于機(jī)體對(duì)增加的血液重新分布。雙下肢組能在更短的時(shí)間內(nèi)使收縮壓回升至正常值低限范圍，更快達(dá)到抗休克的作用，為輸血補(bǔ)液贏得時(shí)間，從客觀上縮短了心腦腎等重要器官缺血時(shí)間，為麻醉和手術(shù)提供了有利條件。

筆者認(rèn)為雙下肢組入院24h內(nèi)病死率低的原因有以下三點(diǎn)：(1)雙下肢組在雙下肢近端綁扎止血帶阻斷下肢血供，使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，在未確切止血前不經(jīng)大量補(bǔ)液也使血壓達(dá)到正常值低限范圍(收縮壓80～90mmHg)，確保了心腦腎等重要生命器官的血液供應(yīng)。(2)在相同補(bǔ)液類型和補(bǔ)液速度下，雙下肢組血壓能在更短的時(shí)間內(nèi)升到正常值低限范圍，說(shuō)明傷肢組需要更多的補(bǔ)液量，因此更易造成傷肢組血液稀釋，血色素降低，不利于攜氧。(3)在未確切止血前傷肢組比雙下肢組補(bǔ)液量多，血液稀釋，凝血因子丟失，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，加重出血。近年來(lái)有學(xué)者[7-8]研究表明一種阻斷腹主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈的止血帶(aortic and junctional tourniquet，AAJT)可以有效地對(duì)抗失血性休克，AAJT和在雙下肢近端綁扎止血帶有異曲同工之處。

止血帶休克是使用止血帶過(guò)程中的并發(fā)癥。肢體血流被阻斷后，近端的血液循環(huán)建立了暫時(shí)的新穩(wěn)態(tài)，當(dāng)放松止血帶后肢體遠(yuǎn)端再通血灌注，破壞了循環(huán)系統(tǒng)新穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致血壓快速下降，心率增快，如果這一循環(huán)改變超過(guò)了機(jī)體的代償能力，則會(huì)出現(xiàn)頭暈、煩躁、面色蒼白、大汗、血壓下降、心率加快等表現(xiàn)，即為止血帶休克表現(xiàn)。放松止血帶后1min內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)提示心率加快、血壓降低，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、使用升壓藥物，心率血壓逐漸恢復(fù)正常。如果阻斷平面越高，機(jī)體瞬間失去的血液量就越多。雙下肢組為綁扎雙下肢近端，為高平面的暫時(shí)阻斷，在放松止血帶時(shí)盡可能緩慢降低氣壓，先松一側(cè)，生命體征平穩(wěn)再松另一側(cè)，有效地防止了止血帶休克的發(fā)生率。在雙下肢組中1例出現(xiàn)止血帶休克表現(xiàn)，傷肢組未出現(xiàn)止血帶休克表現(xiàn)。另外，松開氣壓止血帶時(shí)，由于缺血肢體血管突然開放及肌酸激酶、乳酸脫氫酶等無(wú)氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)[9]，抑制心肌收縮，也是出現(xiàn)止血帶休克的原因之一[10]。盡可能短時(shí)間使用雙下肢止血帶，減少無(wú)氧代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，也可減少止血帶休克發(fā)生率。本研究中，兩組患者的止血帶休克發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明通過(guò)嚴(yán)格防范止血帶休克的操作，止血帶綁扎雙下肢近端這種高平面的暫時(shí)阻斷并不會(huì)導(dǎo)致更高的止血帶休克發(fā)生率。為了防止止血帶休克，在放松止血帶時(shí)盡可能分次緩慢降低氣壓，同時(shí)在抗休克有效的情況下，盡可能地短時(shí)間使用雙下肢止血帶。

雙下肢止血帶持續(xù)應(yīng)用的具體時(shí)間未見明確的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者在臨床實(shí)際操作中當(dāng)患者手術(shù)確切止血后，且收縮壓恢復(fù)并穩(wěn)定到90mmHg以上10min時(shí)開始松下肢一側(cè)止血帶，每分鐘降低袖帶壓力15kPa。一側(cè)完全放松后，收縮壓如果能穩(wěn)定在90mmHg以上，10min后可以用與對(duì)側(cè)相同的方式緩慢多次釋放袖帶壓力。雙下肢組數(shù)據(jù)顯示，(18.59±3.05)min可以使雙下肢組患者收縮壓恢復(fù)至正常值低限(80～90mmHg)，在臨床實(shí)際操作中患者雙下肢使用50～80min即可達(dá)到抗休克的作用，為輸血補(bǔ)液贏得時(shí)間，為麻醉手術(shù)提供有利條件。目前公認(rèn)的下肢深靜脈血栓形成的影響因素主要為：(1)血管壁損傷；(2)血流緩慢；(3)血液高凝狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]下肢使用止血帶與否對(duì)下肢深靜脈血栓形成沒(méi)有明顯影響，但如果止血帶使用時(shí)間超過(guò)150min，會(huì)明顯增加下肢血栓的形成。在臨床實(shí)際操作中患者雙下肢止血帶使用遠(yuǎn)小于150min，且凝血異常、血液高凝狀態(tài)的患者均已排除，沒(méi)有納入本次研究。雙下肢組發(fā)生下肢腫脹1例，B超提示肌間靜脈血栓，經(jīng)活血化淤、抗凝治療康復(fù)出院。傷肢組未發(fā)生血栓。兩組患者的血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明較短時(shí)間使用雙下肢止血帶并不會(huì)帶來(lái)更高的血栓發(fā)生率。

當(dāng)止血帶綁扎后可能會(huì)出現(xiàn)止血帶邊緣皮膚的紅腫、水皰、感覺(jué)疼痛過(guò)敏等，也可能出現(xiàn)綁扎肢體遠(yuǎn)端麻木不適等異常感覺(jué)，考慮暫時(shí)性神經(jīng)損害，術(shù)后隨訪1個(gè)月雙下肢組和傷肢組綁扎肢體遠(yuǎn)端麻木等不適均已消失。止血帶導(dǎo)致的神經(jīng)損害是由于充氣壓力過(guò)高，使患者應(yīng)用止血帶部位的神經(jīng)肌肉受到過(guò)度擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)失用或軸突斷裂，即使應(yīng)用時(shí)間較短，同樣可造成神經(jīng)損傷；充氣壓力不足，可導(dǎo)致肢體被動(dòng)充血，增加手術(shù)出血，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過(guò)高，使其喪失傳導(dǎo)功能。另外引起神經(jīng)損傷的常見原因是止血帶對(duì)局部及遠(yuǎn)端神經(jīng)造成的缺氧，導(dǎo)致感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止。肌肉損傷有可能是局部受壓，或者缺血后再灌注損傷?；颊叱霈F(xiàn)皮膚損害的原因可能是使用止血帶部位襯墊不平整，充氣后出現(xiàn)褶皺而壓迫皮膚，或消毒液流入氣囊下積聚而引起化學(xué)性灼傷。對(duì)比數(shù)據(jù)表明雙下肢組患者雖使用了更多止血帶，但通過(guò)嚴(yán)格止血帶相關(guān)并發(fā)癥防護(hù)措施，并沒(méi)有帶來(lái)更多皮膚、肌肉、神經(jīng)損傷。未來(lái)將自動(dòng)非侵襲系統(tǒng)的超聲技術(shù)的止血帶運(yùn)用臨床，可以更加直觀的檢測(cè)肢體血流，控制壓力，將止血帶的損害降到最低[12]。

在失血性四肢創(chuàng)傷骨折伴嚴(yán)重休克的救治中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法雖然會(huì)導(dǎo)致下肢暫時(shí)缺血，使下肢組織堆積酸性代謝產(chǎn)物等不利因素，但這種做法可以增加供應(yīng)軀干的有效循環(huán)血量，使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，在遵循LFR的原則下使心腦腎等重要生命器官盡快恢復(fù)血供。綜上所述，此方法可以降低入院24h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復(fù)到正常值低限范圍，且不會(huì)提高止血帶休克發(fā)生率、術(shù)后肢體靜脈血栓形成率和術(shù)后神經(jīng)、肌肉、皮膚損害發(fā)生率。雖然雙下肢止血帶綁扎達(dá)到自身有限的血容量?jī)?yōu)化分配的作用，但這僅僅是緩兵之計(jì)。因此，在運(yùn)用雙下肢綁扎止血帶方法的同時(shí)，還需要盡快手術(shù)干預(yù)，確切止血，加快補(bǔ)血補(bǔ)液，才能提高搶救效率，為進(jìn)一步治療提供有利條件。本研究也有不足之處，未能將缺血再灌注損傷納入研究。此方法是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重缺血再灌注損傷，有待于今后進(jìn)一步探究。

(收稿日期： 2018-05-10； 修回日期： 2018-07-18)

(本文編輯： 魏巧姝)

專家點(diǎn)評(píng)：

創(chuàng)傷骨折伴失血性休克在損害控制復(fù)蘇階段如果通過(guò)傷肢近端綁扎止血帶輔助有限等滲晶體溶液輸入和輸血止血復(fù)蘇以及必要的血管活性藥物和/或強(qiáng)心藥物使用仍難以達(dá)到允許性低血壓復(fù)蘇低值的時(shí)候進(jìn)行急診手術(shù)探查清創(chuàng)止血，發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷致死三聯(lián)征和圍手術(shù)期心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)極高?？剐菘搜澩ㄟ^(guò)充氣給腿部均勻加壓，可以將下肢的血液擠到身體其他部位，增加重要生命器官的供血灌注，起到減少出血和糾正低血壓的作用，但創(chuàng)傷骨折伴休克患者由于傷肢需要評(píng)估、手術(shù)等原因臨床使用常常受限。魏慶宇、鄒永根、楊杰翔等作者創(chuàng)新利用雙下肢近端綁扎止血帶，對(duì)休克指數(shù)分別為2.33±0.47和2.29±0.48的高能量四肢創(chuàng)傷骨折傷肢組和雙下肢組比較觀察入院24h內(nèi)病死率、血壓恢復(fù)到正常值低限范圍所需時(shí)間、止血帶休克發(fā)生率、術(shù)后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率和術(shù)后血栓發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷四肢骨折伴嚴(yán)重休克患者的急救中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法可以降低入院24h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復(fù)到正常值的低限，且不會(huì)提高止血帶休克發(fā)生率、術(shù)后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率和術(shù)后血栓發(fā)生率。該研究是創(chuàng)傷骨折伴嚴(yán)重休克進(jìn)行損害控制復(fù)蘇的很有意義的臨床創(chuàng)新實(shí)踐，但雙下肢止血帶綁扎用于失血性休克患者的指征如收縮壓等需要進(jìn)一步明確；使用時(shí)機(jī)如在院前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、急診室、手術(shù)中需要詳細(xì)闡明；綁扎部位、壓力范圍、持續(xù)時(shí)間、松開和解除止血帶指征等需要更明確，以期更多同行借鑒，更多傷者受益。

(趙小綱 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科)

編者按：

本文作者向大家介紹了一種根據(jù)其自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出的抗休克方案，具有一定的創(chuàng)新性。該方法原理“類似”抗休克褲?？剐菘搜澋目剐菘嗽硎峭ㄟ^(guò)整個(gè)下肢環(huán)繞腿部和下腹部，施加可計(jì)量壓力，最大限度地將這兩個(gè)部位的血液輸送到上軀干和頭部的血液循環(huán)中，使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，以確保心、腦等生命重要器官的血液供應(yīng)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，穿抗休克褲，只需1～2min，可使自身輸血達(dá)750～1500mL，迅速改善心、腦等臟器的血液灌注[1]。本文作者采用雙下肢驅(qū)血后在雙下肢近端綁扎止血帶，從而暫時(shí)阻斷血液流向下肢，既阻斷傷肢出血，又增加回心血量，增加心臟前負(fù)荷從而使血壓回升。然而該研究仍存在以下幾方面問(wèn)題。

首先該研究沒(méi)有很好的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，文中兩個(gè)研究組源自不同時(shí)期同一醫(yī)療組所收治的開放性骨折患者。這樣的分組比較無(wú)法排除時(shí)間、創(chuàng)傷救治水平發(fā)展等因素對(duì)救治結(jié)局的影響。此外作者沒(méi)有提供兩組患者的傷情嚴(yán)重程度、ISS評(píng)分等信息，兩組患者可能不具有可比性。

其次是研究的倫理問(wèn)題。目前尚未見到對(duì)肢體開放性骨折出血采雙下肢近端綁扎止血帶的報(bào)道。對(duì)健肢使用止血帶首先會(huì)對(duì)健側(cè)肢體本身產(chǎn)生一定的潛在危害，而且這一操作對(duì)防止失血性休克的有效性和安全性目前也沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。所以在對(duì)患者進(jìn)行這一操作時(shí)應(yīng)事先通過(guò)倫理機(jī)構(gòu)的審查，并嚴(yán)格履行知情同意的原則，且應(yīng)是前瞻性設(shè)計(jì)的對(duì)照研究。根據(jù)文中描述，作者應(yīng)該是在急診手術(shù)室中對(duì)患者進(jìn)行了此項(xiàng)操作，這些患者入院時(shí)的血壓，是否都存在休克都沒(méi)有交代?；謴?fù)到允許性低血壓的時(shí)間這一指標(biāo)是非常不準(zhǔn)確的。術(shù)前血壓從什么水平提升至什么水平?jīng)]有明確說(shuō)明。術(shù)中所有患者的輸液輸血速度完全相同是無(wú)法做到的。即使作者真是這樣做的，對(duì)一個(gè)嚴(yán)重低血壓休克患者采用與其病情嚴(yán)重程度不匹配的“標(biāo)準(zhǔn)”補(bǔ)血補(bǔ)液速度也可能是違背醫(yī)學(xué)倫理。

還有關(guān)于該方法科學(xué)性的問(wèn)題?？剐菘搜潓?duì)雙下肢均勻壓迫，壓力可控，充氣時(shí)首先壓迫靜脈將靜脈血擠壓回中心血池，達(dá)到一定壓力后對(duì)動(dòng)脈也有一定的壓迫作用，其使用時(shí)間較長(zhǎng)，即使壓力不足也不容易出現(xiàn)肢體缺血情況[2]。然而未對(duì)雙下肢驅(qū)血，直接在大腿近端使用止血帶相當(dāng)于只在大腿近端同時(shí)壓迫動(dòng)靜脈，雙下肢血供完全阻斷，沒(méi)有給靜脈血液留下回流的機(jī)會(huì)。使用時(shí)間受到嚴(yán)重限制。常規(guī)肢體止血帶在每使用60～90min就需要松解10～15min以防止止血帶對(duì)肢體所帶來(lái)的并發(fā)癥[3]。使用這樣復(fù)雜的操作來(lái)獲得60～90min的復(fù)蘇時(shí)間到底價(jià)值有多大？這樣的操作所獲得的自身輸血量能達(dá)到多少？進(jìn)行此項(xiàng)操作會(huì)不會(huì)對(duì)造成復(fù)蘇量低估？松解止血帶后缺血再灌注損傷是否會(huì)加重休克？患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)二者誰(shuí)更大？這些都是值得探討的問(wèn)題。

另外，在本文中還存在一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，在臨床資料部分“允許性低血壓”和“血壓正常值低限范圍”等敘述也欠準(zhǔn)確。在統(tǒng)計(jì)方法學(xué)中，因?yàn)閮山M對(duì)象無(wú)內(nèi)在聯(lián)系，因此成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)也值得商榷。討論大部分是在描述休克的發(fā)生過(guò)程，沒(méi)有針對(duì)此項(xiàng)操作進(jìn)行討論，未觸及實(shí)質(zhì)。作者提到AAJT與雙下肢近端綁扎止血帶有異曲同工之處。其實(shí)作者并沒(méi)有真正理解AATJ使用的適應(yīng)證。AATJ是針對(duì)骨盆、腹股溝和臀部等軀干交界部位的出血而專門設(shè)計(jì)的，這些部位因?yàn)闊o(wú)法使用常規(guī)止血帶控制出血而又屬于不可壓迫性出血(non-compressible hemorrhage)[4-5]。AAJT應(yīng)用范圍在院前階段，使用時(shí)需放置在腹部臍平面，通過(guò)約束腹部和充氣加壓壓迫臍平面以下的腹主動(dòng)脈血流，從而為患者贏得后送的機(jī)會(huì)和時(shí)間。 AATJ對(duì)抗失血性休克的策略是止血，而沒(méi)有像抗休克褲與文中所述方法的驅(qū)血操作，不能達(dá)到自身輸血的目的[6]。其實(shí)本文的設(shè)計(jì)亮點(diǎn)就在于簡(jiǎn)單易行，并且具有自身輸血作用，但作者卻將其應(yīng)用于院內(nèi)術(shù)前階段從而顯得該方法可能讓患者的收益/風(fēng)險(xiǎn)比過(guò)低。如果將該方法應(yīng)用范圍和對(duì)象定義為院前、火線或戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治階段已經(jīng)存在休克的傷員，則在資源嚴(yán)重受限的環(huán)境中采用該方法作為救命手段會(huì)更合適。

總之，這一研究的初衷是好的，對(duì)于一些臨床難題有時(shí)候逆向思維往往會(huì)帶來(lái)新的思路，但因?yàn)楸九R床研究設(shè)計(jì)存在諸多問(wèn)題，研究結(jié)果參考價(jià)值有限。