徐 婷，馮月娟，郁東偉，王建峰，周小蘭，雷海明，徐 浩

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科，浙江 杭州 310015)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限不完全可逆為特征同時(shí)伴有全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥反應(yīng)性疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)COPD將在2020年成為全球死亡的第三大原因[1]。肺氣腫是重度COPD患者的主要肺部病理改變，是導(dǎo)致患者傷殘和死亡的首要原因。自第1例支氣管鏡下肺減容術(shù)治療肺氣腫報(bào)道以來(lái)，已形成了活瓣植入、蒸汽消融、泡沫密封劑和金屬線(xiàn)圈等多種技術(shù)，其中經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)(endobronchial valves，EBV)應(yīng)用最為廣泛。本文對(duì)1例支氣管內(nèi)活瓣植入肺減容術(shù)的患者進(jìn)行臨床資料的回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者男性，71 歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣急10余年，加重3天”入院。曾因“肺大泡”于4年前在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下右肺減容術(shù)。既往吸煙史30余年，20 支/天，已戒4年。入院查體：神志清，精神可，口唇無(wú)紫紺，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，余無(wú)殊。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查 胸部CT提示：慢支感染性病變，左肺舌葉肺大泡伴右肺多發(fā)性肺大泡形成(圖1)。

2.2 其他輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧狀態(tài))：pH 7.409，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)73.50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)40.00 mmHg， 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) 96.70%。肺功能測(cè)定提示：以阻塞性為主的重度混合性通氣功能障礙，第一秒用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)35.1%，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)37.04%，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/FVC%pred)47.1%，呼氣至75%肺活量時(shí)對(duì)應(yīng)流速值占預(yù)計(jì)值百分比(V75%pred)24.4%，呼氣至50%肺活量時(shí)對(duì)應(yīng)流速值占預(yù)計(jì)值百分比(V50%pred)11.1%，呼氣至25%肺活量時(shí)對(duì)應(yīng)流速值占預(yù)計(jì)值百分比(V25%pred)11.1%，比彌散量下降，6 min行走距離 450 m。

A：肺窗；B：冠狀位；C：矢狀位。圖1 胸部CT檢查表現(xiàn)

2.3 診斷 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期 (GOLD 3期)，肺大泡。

2.4 治療及隨訪(fǎng) 在全麻下行支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)：常規(guī)支氣管鏡檢查氣道，無(wú)異物，無(wú)新生物，無(wú)出血。在氣管鏡下定位左肺舌葉，Chartis檢測(cè)肺評(píng)估系統(tǒng)提示左肺舌葉側(cè)支通氣(CV)(-)，置入Pulmonx Zephyr活瓣(型號(hào)：Zephyr 5.5)一枚，術(shù)中觀(guān)察活瓣工作狀態(tài)及位置良好(封三圖2)。術(shù)后復(fù)查，氣管鏡提示左肺舌葉可見(jiàn)活瓣上有淡黃色痰液，活瓣隨呼吸正常開(kāi)合，提示活瓣工作狀態(tài)良好；術(shù)后1月復(fù)查，氣管鏡下見(jiàn)活瓣工作狀態(tài)良好，患者訴胸悶氣急癥狀較前緩解。

3 討論

經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)的原理是在支氣管內(nèi)放置單向活瓣閥，允許靶區(qū)域內(nèi)氣體及分泌物的排出并阻止氣體吸入，使靶肺組織萎陷、不張，達(dá)到減容目的。EBV被FDA批準(zhǔn)用于美國(guó)的臨床研究，其療效及安全性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[2-3]，但目前尚無(wú)EBV指南、共識(shí)。本文綜合歐洲支氣管瓣膜用于重型肺氣腫治療的隨機(jī)多中心研究(the endobronchial valve for emphysema palliation trial, VENT)[4]和美國(guó)肺氣腫治療研究(the national emphysema treatment trial, NETT)[5]的入選標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)以下適應(yīng)指征：(1)支氣管胸膜瘺表現(xiàn)；(2)重度COPD：年齡<75 歲；GOLD 3～4期，有長(zhǎng)期吸煙史，有呼吸困難癥狀；非均質(zhì)性改變的影像學(xué)表現(xiàn)；殘氣量(RV)>150% pred，肺總量(TLC)>100% pred，F(xiàn)EV1:20%～45% pred，6 min行走距離>140 m；PaO2>45 mmHg，且PaCO2<50 mmHg；肺通氣/血流灌注驗(yàn)證為非均質(zhì)性改變，靶肺葉為灌注差的區(qū)域；靶肺葉與相鄰肺葉間無(wú)旁路通氣，CT存在完全葉間裂；Chartis系統(tǒng)檢測(cè)CV(-)或CV>10。相對(duì)的禁忌證[6]包括：一氧化碳彌散量(DLCO)小于預(yù)計(jì)值的20%，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，活動(dòng)性感染，哮喘，大量咳痰和既往開(kāi)胸手術(shù)等。VENT研究結(jié)果顯示[4]，肺葉間存在旁路通氣將大大降低EBV的療效。Chartis系統(tǒng)檢測(cè)是術(shù)前必須的步驟，90%經(jīng)Chartis系統(tǒng)檢測(cè)確認(rèn)靶肺葉無(wú)旁路通氣的患者術(shù)后靶肺葉肺不張，成功實(shí)現(xiàn)肺減容[7]。術(shù)中確定靶葉后，應(yīng)測(cè)量支氣管的深度(超過(guò)推送器的最小深度標(biāo)記)和內(nèi)徑(推送器直徑標(biāo)尺的大小尺寸之間)[6]，選擇合適型號(hào)的活瓣。本文選擇的患者有多年COPD病史，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉肺大泡，藥物治療效果欠佳，年齡較大不易耐受外科手術(shù)，且患者主觀(guān)意愿上不愿外科干預(yù)，根據(jù)上述指征行經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)。術(shù)后予霧化、解痙，加強(qiáng)痰液引流，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后3 天內(nèi)氣管鏡檢查以清除活瓣口可能的痰液潴留，術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查胸片以觀(guān)察有無(wú)氣胸發(fā)生，并密切隨訪(fǎng)肺功能、胸部CT、氣管鏡等。

EBV的開(kāi)展有助于晚期COPD治療，但目前尚無(wú)規(guī)范的手術(shù)流程、適應(yīng)指征、并發(fā)癥處理方法等，該技術(shù)仍需更多臨床多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行完善。