馬天維 張紅梅 莊曉惠 張兆美

[摘要]目的 探討復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服在治療中度左半結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中的臨床效果。方法 選取2012年12月～2016年5月在陽(yáng)信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為美沙拉嗪組、黃柏液組及聯(lián)合治療組，每組各32例，分別給予美沙拉嗪腸溶片口服、復(fù)方黃柏液保留灌腸、美沙拉嗪腸溶片口服聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸治療，總療程為12周。比較三組患者的治療總有效率、改良Mayo評(píng)分、血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平及改良Mayo評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平及改良Mayo評(píng)分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年，聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服可明顯提高中度左半結(jié)腸型UC患者臨床效果。

[關(guān)鍵詞]潰瘍性結(jié)腸炎;復(fù)方黃柏液;保留灌腸;美沙拉嗪

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0176-04

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及結(jié)直腸黏膜層及黏膜下層，臨床主要表現(xiàn)為慢性腹瀉，伴有黏液膿血便、腹痛，且病情反復(fù)發(fā)作[1]。目前認(rèn)為UC是在遺傳和社會(huì)環(huán)境的背景下，由于感染因素啟動(dòng)了過(guò)度的免疫反應(yīng)機(jī)制，使炎癥因子瀑布式釋放，造成腸道黏膜和黏膜下層的損害[2]。近年來(lái)部分學(xué)者將中醫(yī)外治法和中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，用于治療UC，獲得較為滿意的效果[3]。本研究選取在陽(yáng)信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對(duì)象，旨在探討復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服在治療中度左半結(jié)腸型UC中的臨床效果，為UC的治療探求新的方法與思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月～2016年5月在陽(yáng)信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為美沙拉嗪組、黃柏液組及聯(lián)合治療組，每組各32例。美沙拉嗪組中，男15例，女17例;平均年齡（41.62±10.58）歲;平均病程（4.31±1.76）年。黃柏液組中，男16例，女16例;平均年齡（39.54±9.15）歲;平均病程（4.19±1.18）年。聯(lián)合治療組中，男14例，女18例;平均年齡（40.23±11.06）年;平均病程（4.98±1.24）年。三組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、平均病程等方面的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組廣州會(huì)議制訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》[4];②患者的病變范圍位于左半結(jié)腸，疾病程度為中度;③患者的心電圖、肝腎功等無(wú)明顯異常;④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)和肝臟、腎臟等原發(fā)疾病者;②有結(jié)腸大出血、腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥者;③合并其他感染性或非感染性結(jié)腸炎者;④準(zhǔn)備妊娠或處于妊娠期以及哺乳期婦女;⑤復(fù)方黃柏液及氨基水楊酸類(lèi)藥物過(guò)敏者;⑥不能按照規(guī)定用藥，無(wú)法評(píng)估療效者。

1.2方法

患者治療前均行腸鏡檢查，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估后，美沙拉嗪組給予美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19980 148）1.0 g口服，每日4次;黃柏液組給予復(fù)方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，規(guī)格：100 ml/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10950097）保留灌腸，100 ml/次，每日1次，2周后改為隔日1次，4周后改為每4日1次;聯(lián)合治療組給予美沙拉嗪腸溶片口服聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸，用藥方法同美沙拉嗪組和黃柏液組。

灌腸方法：患者排空大便后，取左側(cè)臥位，抬高臀部20～25 cm，將復(fù)方黃柏液加溫至37.0～38.9℃，用18Fr一次性無(wú)菌導(dǎo)尿管連接一次性灌腸器，自肛門(mén)輕柔插入導(dǎo)尿管20 cm左右，灌腸速度為70～90滴/min。灌腸完畢后，每10分鐘更換1次體位，使藥物保留2 h以上。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者的治療總有效率、改良Mayo評(píng)分、血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）水平及復(fù)發(fā)率。

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①緩解，是指臨床癥狀完全消失，復(fù)查腸鏡見(jiàn)黏膜無(wú)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)或大致正常;②有效，是指臨床癥狀基本消失，復(fù)查腸鏡見(jiàn)黏膜輕度炎性反應(yīng);③無(wú)效，是指臨床癥狀無(wú)改善，復(fù)查腸鏡黏膜炎癥反應(yīng)未減輕?？傆行?（緩解+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。改良Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者的輕、中、重度活動(dòng)評(píng)分分別為3～5分、6～10分、11～12分。檢測(cè)用藥前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP水平，IL-6、IL-8及TNF-α均采用酶聯(lián)免疫吸附法，hs-CRP采用放射免疫比濁法測(cè)定。治療結(jié)束后進(jìn)行半年的隨訪，對(duì)患者臨床癥狀及腸鏡下黏膜變化進(jìn)行評(píng)估，比較三組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者治療總有效率的比較

治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者治療前后改良Mayo評(píng)分的比較

三組患者治療前的改良Mayo評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的改良Mayo評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的改良Mayo評(píng)分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平的比較

三組患者治療前TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組患者隨訪半年后復(fù)發(fā)率的比較

隨訪半年，美沙拉嗪組患者的復(fù)發(fā)率為15.63%（5/32），黃柏液組患者的復(fù)發(fā)率為28.12%（9/32），聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率9.38%（3/32）。聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

UC目前主要通過(guò)氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑等藥物逐級(jí)加強(qiáng)的方式，控制疾病的急性發(fā)作、維持患者處于緩解期、減少疾病的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的產(chǎn)生[5]。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為[6-7]，UC的發(fā)病基礎(chǔ)是患者先天稟賦不足、后天脾胃功能障礙導(dǎo)致氣血壅滯，引起腸道黏膜、血脈網(wǎng)絡(luò)受損以及肝的疏泄功能失調(diào);而憂思煩怒、飲食不當(dāng)或外邪致熱、痰、濕邪滯困于腸道是其發(fā)病的主要因素。

以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，以局部用藥與其他多種療法同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行綜合治療是UC診療發(fā)展的一大趨勢(shì)[8]。復(fù)方黃柏液為外用水劑，選用消瘀通脈、清熱解毒、祛腐生肌和消腫止痛的中藥研制而成，可以顯著改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新生肉芽組織增生、加速傷口愈合[9]。美沙拉嗪為5-氨基水楊酸類(lèi)藥物，通過(guò)抑制結(jié)腸黏膜釋放白三烯，減少白介素等炎癥因子的分泌與釋放，減輕炎癥遞質(zhì)對(duì)腸道黏膜造成的損害，從而有效控制UC患者的癥狀[10]。臨床上在制定UC的個(gè)體化治療方案時(shí)，需要考慮到腸道炎癥的病變范圍[11]。結(jié)合入選患者病變累及腸段及UC嚴(yán)重程度，本研究選用最適合的復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服方式給藥，研究結(jié)果提示，治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前已有部分研究者在體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了復(fù)方黃柏液在UC中的作用，這也為我們的實(shí)驗(yàn)奠定了前期基礎(chǔ)[12]。本實(shí)驗(yàn)更是前瞻性的將復(fù)方黃柏液應(yīng)用于UC的聯(lián)合治療，并取得了良好的效果。

采用保留灌腸的方法，能使藥物較長(zhǎng)時(shí)間與病變部位直接接觸，一方面避免了胃和小腸消化液對(duì)藥物的影響，減少了對(duì)消化道的不良刺激，保證了局部藥物的高濃度;另一方面藥物通過(guò)結(jié)直腸下靜脈叢直接吸收，減少了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可以提高藥物的利用度。灌腸液溫度維持在37.0～38.9℃，可以促進(jìn)腸壁的血液循環(huán)，清除炎性代謝產(chǎn)物，并且松弛腸道平滑肌，緩解腸道痙攣導(dǎo)致的腹痛。通過(guò)抬高臀部和變換體位可延長(zhǎng)藥物與病變黏膜接觸時(shí)間并擴(kuò)大接觸面積，使藥物更好的發(fā)揮作用。

細(xì)胞因子失衡是UC產(chǎn)生腸道非特異性炎癥反應(yīng)的核心環(huán)節(jié)，如促炎因子表達(dá)升高，而抑炎因子分泌不足[13]。本研究結(jié)果提示，三組患者治療前TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。美沙拉嗪是通過(guò)抑制促炎因子分泌，阻止可產(chǎn)生炎癥遞質(zhì)的白細(xì)胞的放大效應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎作用[14]。復(fù)方黃柏液直接作用于腸道，可增強(qiáng)UC患者腸道對(duì)內(nèi)源性促炎因子的免疫功能，減輕腸道黏膜局部炎癥反應(yīng)[15]。美沙拉嗪聯(lián)合復(fù)方黃柏液治療UC，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)達(dá)到正常的平衡狀態(tài)，從而提高臨床治療效果。

在隨訪期間，聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示復(fù)方黃柏液聯(lián)合美沙拉嗪可能對(duì)UC的長(zhǎng)期緩解有良好的效果，但由于隨訪時(shí)間僅為半年，且隨訪內(nèi)容僅限于臨床表現(xiàn)及腸鏡表現(xiàn)可能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這也為將來(lái)的努力提供了方向。本研究結(jié)果還提示，三組患者治療前的改良Mayo評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的改良Mayo評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的改良Mayo評(píng)分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，針對(duì)中度左半結(jié)腸型UC患者，以美沙拉嗪作為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸的方法，可以明顯提高患者的療效，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-11? 本文編輯：孟慶卿）