李曉東 曹有軍

[摘要] 目的 尋找中醫(yī)防治放射性食管炎的辨證用藥規(guī)律。 方法 本文通過搜索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）三大中文數(shù)據(jù)庫(kù)中1990年1月～2017年10月的文獻(xiàn)，篩選出44篇使用中醫(yī)防治放射性食管炎的文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)中的辨證證型和處方用藥頻率數(shù)據(jù)進(jìn)行提取整理。 結(jié)果 辨證出現(xiàn)最頻繁的三種證型分別是“熱毒熾盛”“耗陰傷津”“瘀熱互結(jié)”，文獻(xiàn)占比分別為95.4%、56.8%、40.9%。用藥類別出現(xiàn)最頻繁的分別是“清熱解毒藥”“養(yǎng)陰生津藥”“涼血活血藥”，文獻(xiàn)占比分別為95.4%、95.4%、40.9%。 結(jié)論 中醫(yī)治療放射性食管炎的主要辨證分型是“熱毒熾盛，耗陰傷津”，放射后期會(huì)出現(xiàn)血瘀證型，治療主要使用清熱解毒、養(yǎng)陰生津、活血化瘀這三類藥物。

[關(guān)鍵詞] 放射性食管炎;中醫(yī);規(guī)律;統(tǒng)計(jì)

[中圖分類號(hào)] R571.05? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0119-04

放療是食管癌患者替代手術(shù)治療的主要手段，可以達(dá)到較好的局部控制率，短期內(nèi)緩解吞咽困難，提高患者的生存質(zhì)量。但在放射治療過程中，幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的以急性食管炎為主要表現(xiàn)的放射性損傷，食管黏膜受到射線輻射后，黏膜細(xì)胞死亡，局部充血水腫，并隨著照射劑量增加逐漸加重，出現(xiàn)食管黏膜炎癥甚至潰瘍，從而導(dǎo)致進(jìn)食疼痛、吞咽困難等癥狀[1]，給患者帶來了精神上和肉體上的痛苦，癥狀嚴(yán)重的患者難以耐受，甚至終止放療，而導(dǎo)致治療失敗[2]，所以如何防止或減輕放射性食管炎值得臨床去探索與研究。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理放射性食管炎主要采取抗炎、止痛及對(duì)癥支持治療。藥物主要使用抗生素、黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁混懸液、蒙脫石散口服液[3]和谷氨酰胺[4-5]、自行配制的食道合劑（普魯卡因口服液、慶大霉素注射液、地塞米松注射液、山莨菪堿注射液混合物）[6]等藥物，能達(dá)到較好的止痛效果。但存在以下問題：可用于治療，但難以用于預(yù)防或推遲放射性食管炎，且抗生素的預(yù)防使用是否有效存在疑問，楊海華等[7]對(duì)抗生素在放射性食管炎中預(yù)防性使用進(jìn)行了觀察，結(jié)果并不支持預(yù)防使用;部分患者效果不佳，停藥反跳，含地塞米松的各種自行配制藥物有加重或誘發(fā)感染的可能，且會(huì)影響創(chuàng)面愈合。

中醫(yī)藥診療疾病切入角度獨(dú)特，其藥物作用往往是多靶點(diǎn)的，其有效成分通過一些作用機(jī)制調(diào)控機(jī)體，有著西藥無法達(dá)到的獨(dú)特作用。不少研究者嘗試用清熱解毒、養(yǎng)陰生津、涼血活血、消腫生肌等組方防治這些不良反應(yīng)，取得了較好的療效。但各研究者臨床切入角度有所不同，用藥各有所異，為分析放射性食管炎辨證及用藥規(guī)律，對(duì)歷年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，收集數(shù)據(jù)并總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

以“放射性食管炎”“放療”“放化療”和“食管癌”為主題詞，以及“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”和“中西醫(yī)結(jié)合”為關(guān)鍵詞;按照主題詞+關(guān)鍵詞檢索的方法，檢索時(shí)限為1990年1月～2017年10月，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）及萬方（Wanfang）數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 方法

從檢索文獻(xiàn)內(nèi)容選取主要證型或治法以及用藥規(guī)律等數(shù)據(jù)（兼證和輔助治法不作為分析依據(jù)），參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》和《中醫(yī)診斷學(xué)》的相關(guān)名稱及證型辨證部分，對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究類文獻(xiàn);②具有中醫(yī)臨床辨證分析的文獻(xiàn)，選擇其中數(shù)據(jù)資料確切、可靠者;③方劑相同而屬不同醫(yī)院數(shù)據(jù)的不同文章。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn);②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn);③中藥制劑不是以防治放射性食管炎為主要目的，而是以抗癌治療為目的配制;④中成藥制劑，無辨證過程;⑤同一研究單位資料來源相同，經(jīng)分析后進(jìn)行整合，刪除重復(fù)內(nèi)容;⑥只記錄自擬方名，無具體辨證和治則的文獻(xiàn);⑦處方藥物記錄不完整。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢索得到文獻(xiàn)159篇，排除128篇，入選44篇。其中，10篇文獻(xiàn)[8-18]的論文處方用藥相同，但數(shù)據(jù)來自不同的醫(yī)院，所以皆予以入選。然后，將入選文獻(xiàn)按照病機(jī)分型、治療法則和處方用藥這3類數(shù)據(jù)提取，進(jìn)行結(jié)果分析。

2.2 病機(jī)分析

參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》和《中醫(yī)診斷學(xué)》的相關(guān)名稱及證型辨證部分，將不同文獻(xiàn)中類似的證型進(jìn)行辨證分類。文章的辨證分型主要依靠以下兩方面判斷：①作者在文中討論部分所分析的辨證思路;②根據(jù)處方用藥反推病機(jī)。而且，放射性食管炎的發(fā)生發(fā)展由多個(gè)相聯(lián)系的證型相互推動(dòng)，因此，本文將不同證型分開單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

從表1可以看出，頻數(shù)分布排列前3的辨證證型分別為“熱毒熾盛”（“火毒熾盛”“火熱毒邪”等一同歸為“熱毒熾盛”證）、“耗陰傷津”和“瘀熱互結(jié)”，出現(xiàn)頻次分別為42、25、18次，文獻(xiàn)占比分別為95.4%、56.8%、40.9%。再進(jìn)行細(xì)分可以發(fā)現(xiàn)，“氣陰兩傷”病機(jī)中，“陰傷”指的就是“耗陰傷津”。也就是說，在所有文獻(xiàn)中，辨證包括“耗陰傷津”這一病機(jī)實(shí)際為42次（25+17），占比同樣高達(dá)95.4%。與“瘀熱互結(jié)”相類似的還有“瘀腫肉腐”病機(jī)，兩者的共同點(diǎn)是都存在“血瘀”，故“血瘀”這一病機(jī)共出現(xiàn)27次（18+9），占比高達(dá)61.36%。

根據(jù)辨證分型統(tǒng)計(jì)結(jié)果可看到，大部分（95.4%）的文獻(xiàn)作者認(rèn)為“熱毒熾盛”這一證型是放射性食管炎的主要證型，也是始動(dòng)病機(jī)。在下文的統(tǒng)計(jì)用藥規(guī)律分析中也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)，清熱解毒藥使用最多。這與中醫(yī)認(rèn)為放射線為火熱邪毒這一理論相一致。

2.3 用藥規(guī)律分析

根據(jù)病機(jī)分型將藥物分為“清熱解毒”“養(yǎng)陰生津”“補(bǔ)氣”和“活血涼血”等10種類型。每類藥物的各種藥物使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)見表2[篇幅原因，本統(tǒng)計(jì)表省略了使用頻數(shù)≤2的藥物（除和胃降逆藥和補(bǔ)益肝腎藥物外）]。

從表2可以看出，頻數(shù)分布排列前3的用藥類別分別為“清熱解毒藥”“養(yǎng)陰生津藥”和“涼血活血藥”，出現(xiàn)頻次分別為42、42、18次，文獻(xiàn)占比分別為95.4%、95.4%、40.9%，與辨證病機(jī)相對(duì)應(yīng)。在具體用藥上，清熱解毒藥以金銀花使用最多，養(yǎng)陰生津藥以麥冬為首，涼血活血藥物以生地為最。

“火”為熱之熾盛，并有炎上、消灼津液之特征，常耗陰傷津。故養(yǎng)陰生津藥的使用廣泛，有42（17+25）篇文獻(xiàn)不同程度地使用了沙參、麥冬、玄參、生地、玉竹、蘆根、天花粉等養(yǎng)陰生津藥物，占所有入選文獻(xiàn)的95.4%。但其中一部分作者（38.6%）認(rèn)為火熱食氣，陰傷伴有氣傷，且臨床患者中有一部分出現(xiàn)氣短乏力、自汗、食欲不振等癥象，故辨證為氣陰兩傷，給予氣陰雙補(bǔ)治療，用藥體現(xiàn)為在養(yǎng)陰生津藥物基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、太子參等補(bǔ)氣藥物。

3 討論

根據(jù)本研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)，可總結(jié)如下，目前多數(shù)（95.4%）相關(guān)中醫(yī)研究者認(rèn)為“熱毒熾盛，耗陰傷津”是放射性食管炎的主要病機(jī)。在此基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，可能出現(xiàn)血瘀、血熱、氣虛、痰濕氣滯、胃失和降等證型，其中，尤其以血瘀證型在放射后期多見。針對(duì)這些病機(jī)各使用清熱解毒法、養(yǎng)陰生津法、補(bǔ)氣法、活血化瘀法等治則。其中，清熱解毒藥物中最常用金銀花、連翹、白花蛇舌草、山豆根。養(yǎng)陰生津藥物最常用麥冬、生地、玄參、沙參;補(bǔ)氣藥物最常用黃芪;太子參;黨參;涼血藥物最常用生地、玄參、丹皮、赤芍;活血化瘀藥物最常用當(dāng)歸、紅花、莪術(shù);消腫生肌藥物最常用白及、紫草;理氣化痰藥物最常用茯苓、半夏、白術(shù)、貝母。和胃降逆藥物常用半夏。

放射線屬“熱毒之邪”，無需循經(jīng)而直接入侵營(yíng)血之分，損傷絡(luò)脈，局部形成瘀血，瘀血與射線熱毒相互博結(jié)，形成瘀熱互結(jié)之證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“熱勝則腫”，熱毒內(nèi)郁，血脈壅滯，局部充血腫脹，火邪燔灼逆入肉里，則肌肉腐敗，可見瘀腫肉腐癥。這兩種證候都是以瘀血為基礎(chǔ)的，故活血為基本治療方法，但前者同時(shí)采用清熱涼血藥物，如生地、玄參，或者采用涼血活血藥物，如赤芍、丹皮。后者在活血藥物的基礎(chǔ)上加用消腫生肌藥物，如白及和紫草。在這里值得注意的是白及這個(gè)藥物，根據(jù)本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，所有考慮需加用消腫生肌藥物的作者皆使用了白及這個(gè)藥物。也就是說，白及的斂瘡生肌之效獲得了一致的公認(rèn)。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，白及含有大量黏液質(zhì)和白及多糖，能夠抑制血管滲出而止血、抗菌、抗腫瘤以控制局部炎癥，并促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[19]。目前，白及在消化性潰瘍[20]、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[21-22]等潰瘍性疾病中的臨床應(yīng)用研究已較多，均認(rèn)為白及能顯著促進(jìn)潰瘍面愈合，值得研究其在放射性潰瘍（Ⅳ度放射性食管炎）上的應(yīng)用前景。

射線火毒耗氣傷陰，肺脾功能減弱，日久出現(xiàn)病理產(chǎn)物。毒傷血絡(luò)，可出現(xiàn)瘀血證候，或煉液為痰，兼脾氣虛而不能運(yùn)化，出現(xiàn)痰濕氣滯之證。對(duì)此，總結(jié)文獻(xiàn)共得到了4種病機(jī)類型，其中瘀血證候兩種：瘀熱互結(jié)，瘀腫肉腐;痰濕證候兩種：痰濕氣滯，痰熱氣滯。射線火毒煉津?yàn)樘?，并耗傷肺脾之氣，容易出現(xiàn)病理產(chǎn)物痰濕。由痰是否從熱化分為痰濕與痰熱兩種類型，從文獻(xiàn)用藥來看，痰熱證候出現(xiàn)較少。對(duì)于素體脾虛，或痰濕體質(zhì)之人，尤其容易出現(xiàn)這一證型。

因放射性食管炎常有嘔吐、泛酸、泛吐痰涎癥狀，小部分文獻(xiàn)（13.6%）加入了胃失和降病機(jī)，加用了半夏、代赭石以和胃降逆止嘔。僅有1篇文獻(xiàn)[23]認(rèn)為需要在清熱解毒養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上補(bǔ)益肝腎，處方為六味地黃丸+清熱解毒藥物，由于樣本量太小，本文結(jié)論中不包含此證型。

縱向分析放射性食管炎發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，發(fā)現(xiàn)從熱毒熾盛病機(jī)開始，逐漸出現(xiàn)傷陰、津虧、氣虛等病機(jī)，后期出現(xiàn)瘀血、痰濕、氣逆等病機(jī)。故臨床處方用藥時(shí)，在放療初期，主要以清熱解毒藥物為主，輔以養(yǎng)陰生津藥物。在放射中期，患者逐漸出現(xiàn)咽干口渴、進(jìn)食胸骨后摩擦感、舌紅苔干等津虧陰虛癥狀，治療應(yīng)以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，輔以清熱解毒藥，根據(jù)是否存在乏力、氣短、自汗、食欲不振等癥狀決定是否加用補(bǔ)氣藥物。后期患者出現(xiàn)進(jìn)食疼痛，甚至疼痛持續(xù)不解、痰中帶血、舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)等，應(yīng)加入活血、涼血、消腫生肌等藥物。對(duì)于同時(shí)有痰濕證候者，如納差、痰涎、苔膩等，可加入白術(shù)、茯苓、半夏等健脾化痰藥物。各類藥物的選擇可參照藥物使用頻率表，選用最常用的藥物。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐之中，放射性食管炎根據(jù)吞咽疼痛程度，是否需要鼻飼，有無出血、潰瘍、穿孔的發(fā)生將放射性食管炎分為4度[24]。大部分Ⅰ、Ⅱ度反應(yīng)使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理后皆能緩解癥狀而逐漸愈合。但存在一部分患者出現(xiàn)放射性潰瘍，吞咽疼痛持續(xù)時(shí)間漫長(zhǎng)，甚至不能愈合而逐漸發(fā)展為大出血或食管穿孔。如何處理這部分患者是目前放射性食管炎臨床實(shí)踐之中的難點(diǎn)和要?jiǎng)?wù)。

結(jié)合本文分析對(duì)此提出兩個(gè)研究方向：一、目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)放射性食管炎的處理皆在出現(xiàn)吞咽疼痛后開始，而對(duì)放療早期（10次以內(nèi)）的無癥狀期卻無預(yù)防處理辦法。根據(jù)本研究總結(jié)，放射早期的主要病機(jī)為“熱毒熾盛，耗陰傷津”，對(duì)此，可以在日后的放射實(shí)踐中，早期給予清熱解毒、養(yǎng)陰生津作用的中藥處方，觀察是否能夠降低Ⅲ、Ⅳ度放射性食管炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度。二、對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)放射性潰瘍不能按期愈合的患者，對(duì)應(yīng)放射性食管炎后期的瘀熱互結(jié)、瘀腫肉腐病機(jī)，可加用活血化瘀、消腫生肌的中藥，觀察放射性潰瘍的愈合率和愈合時(shí)間。

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（收稿日期：2018-05-26? 本文編輯：張瑜杰）