郭菊根

[摘要]目的 研究環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的效果。方法 選取2016年1月～2017年12月我院收治的50例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。對(duì)照組患者實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離治療，觀察組患者實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融治療。比較兩組患者的消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、心臟形態(tài)和功能。結(jié)果 觀察組患者的消融成功率（92.00%）高于對(duì)照組（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組患者的左心房前后徑（LAD）、右心房前后徑（RAD）明顯低于治療前，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個(gè)月后，觀察組患者的LAD、RAD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的消融成功率比環(huán)肺靜脈隔離高，可改善患者心臟形態(tài)和功能，且安全性高。

[關(guān)鍵詞]陣發(fā)性心房顫動(dòng);心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù);環(huán)肺靜脈隔離術(shù)

[中圖分類號(hào)] R541.7+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0073-03

心房顫動(dòng)的發(fā)病率較高，其會(huì)給患者的生命安全帶來(lái)極大的威脅。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的腦卒中發(fā)生率、死亡率均會(huì)提高，且會(huì)降低患者的心臟功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[1]，增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外一直在研究房顫的流行病學(xué)及治療學(xué)，認(rèn)為關(guān)鍵在于心率、節(jié)律的控制，但由于持續(xù)存在房顫心率，會(huì)降低心房收縮功能，導(dǎo)致心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)，增加血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究中采用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物治療該病的效果相對(duì)較好，但是不良反應(yīng)發(fā)生率高，臨床用藥安全性低。隨著對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的深入研究，人們對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制的了解越來(lái)越充分，因此臨床上一般采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)的應(yīng)用較為廣泛。心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)中具有較好的效果，不同的術(shù)式出現(xiàn)的效果不同。本研究選取我院收治的50例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，對(duì)環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融治療效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月我院收治的50例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，按照治療方式的不同，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。入選及納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺功能測(cè)定等確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、縮窄性心包炎以及心力衰竭等疾病者;存在左心房血栓形成者;有手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證者。觀察組中，男17例，女8例，年齡42～80歲，平均（62.50±5.94）歲;對(duì)照組中，男15例，女10例，年齡43～79歲，平均（62.61±6.03）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

兩組患者在術(shù)前停服抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，術(shù)前3 d停服華法林（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084641），使用低分子肝素（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990079）100 U/kg，于術(shù)前12 h停止使用。術(shù)前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（美國(guó)GE公司，型號(hào)：VividⅠ床旁超聲心動(dòng)圖儀）。

對(duì)照組患者實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離治療：使用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，從患者左側(cè)腋靜脈置入十級(jí)冠狀竇電極，右側(cè)股靜脈放置鞘管和心臟電極，進(jìn)行房間隔穿刺，予以肝素80～100 U/kg靜脈推注，之后追加肝素1000 U/h。用CARTO3系統(tǒng)、經(jīng)環(huán)肺靜脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管建立左心房三維解剖結(jié)構(gòu)圖，在溫度上限43℃、功率為30～40 W時(shí)采用3.5 mm冷鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融，冷鹽水流速控制在17 ml/min，在肺靜脈前庭進(jìn)行逐點(diǎn)消融，直至雙側(cè)肺靜脈完全隔離，成功標(biāo)準(zhǔn)：肺靜脈電位消失或肺靜脈自律性電位無(wú)法傳出。

觀察組患者實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融治療。環(huán)肺靜脈隔離方法與對(duì)照組相同，再進(jìn)行左心房頂部線性消融治療。在肺靜脈完全隔離后，對(duì)左心房頂部線進(jìn)行消融，驗(yàn)證頂部雙向阻滯。消融終點(diǎn)—雙側(cè)肺靜脈完全隔離且驗(yàn)證左心房頂部線完全阻滯：環(huán)肺靜脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在左心耳起搏，在左心房后壁和底部放置消融導(dǎo)管，對(duì)起搏信號(hào)到消融導(dǎo)管處心房波的距離進(jìn)行測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的消融成功率;統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況;在治療前、治療6個(gè)月后使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量?jī)山M患者的心臟形態(tài)和功能，包括左心房前后徑（LAD）、右心房前后徑（RAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者消融成功率的比較

觀察組患者的消融成功率為92.00%，對(duì)照組患者的消融成功率為68.00%。觀察組患者的消融成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組和觀察組患者中均出現(xiàn)遲發(fā)性股動(dòng)靜脈瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率均為2.86%，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者治療前、治療6個(gè)月后心臟形態(tài)和功能情況指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的LAD、RAD及LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組LAD、RAD明顯低于治療前，而LVEF明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個(gè)月后，觀察組患者的LAD、RAD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

陣發(fā)性心房顫動(dòng)是心律失常的常見(jiàn)類型之一，且隨著年齡的增長(zhǎng)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)病率會(huì)不斷升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫的觸發(fā)灶和維持基質(zhì)以肺靜脈及前庭為主要來(lái)源，因此臨床上常使用針對(duì)消除靜脈觸發(fā)灶的環(huán)肺靜脈隔離術(shù)進(jìn)行治療。

環(huán)肺靜脈隔離術(shù)能夠有效治療房顫，但是隨著病程增加，疾病機(jī)制復(fù)雜性也隨之增加，其主要特點(diǎn)為心房電重構(gòu)、解剖重構(gòu)[3]。左房頂部是房顫基質(zhì)的重要組成部分，是房顫折返環(huán)進(jìn)行傳導(dǎo)的重要部位[4-6]，究其原因在于左心房頂部的解剖結(jié)構(gòu)、電生理特性。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)聯(lián)合左心房頂部線性消融能夠?qū)⒎款澆▊鲗?dǎo)的必經(jīng)路線進(jìn)行切斷，使其不能維持房顫持續(xù)，從而對(duì)潛在的心房大折返環(huán)進(jìn)行阻斷[7-8]，可將非肺靜脈起源的觸發(fā)灶消除，對(duì)于房顫消融有效性的提高具有較好的促進(jìn)作用，有助于心房逆重構(gòu)[9-10]，能夠促進(jìn)患者心功能改善[11-13]。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者的消融成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因在于左心房頂部在房顫消融中具有重要作用，進(jìn)行左心房頂部線性消融能夠消除局部折返環(huán)或局部激動(dòng)基質(zhì)，從而增加了左心房頂部線的消融，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間，這與Carto系統(tǒng)三維重建的功能、術(shù)者熟練的導(dǎo)管操作技術(shù)存在密切的關(guān)系。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種術(shù)式的手術(shù)安全性高。但值得注意的是，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，必須完全隔離肺靜脈，做到左心房頂部線的完全雙向阻滯，防止因存在漏點(diǎn)而使術(shù)后消融線相關(guān)的房速發(fā)生率上升[14]。治療6個(gè)月后，兩組患者的LAD、RAD明顯低于治療前，而LVEF明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示導(dǎo)管射頻消融術(shù)有助于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心臟形態(tài)和心臟功能的改善[15]，從而起到逆轉(zhuǎn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心肌重構(gòu)的作用，還可防止心力衰竭和血栓發(fā)生[16]。觀察組患者的LAD、RAD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原因考慮聯(lián)合左心房頂部線性消融能夠加快心房逆重構(gòu)，減少術(shù)后房顫負(fù)荷，恢復(fù)心房肌正常生理功能，因此心功能改善程度更大。

綜上所述，相較于環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，在治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)中環(huán)肺靜脈隔離術(shù)聯(lián)合左心房頂部線性消融治療，有效性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：張晨暉）