吳穎虹 王仁杰 賈志紅

[摘要]目的 探討Lynch綜合征相關遺傳基因及病理診斷對臨床的指導價值。方法 選取2015年1月～2018年3月本院收治的結直腸癌及子宮內膜癌患者358例，其中44例診斷為lynch綜合征者為觀察對象，應用免疫組織化學（IHC）檢測MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白，多重PCR技術檢查微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）情況，統(tǒng)計LS首發(fā)疾病種類及MMR基因表達情況。結果 結直腸癌者21例（48.8%），子宮內膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。結直腸癌Lynch綜合征患者中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內膜癌Lynch綜合征患者中最常見的MMR基因缺失為MSH2及MSH6。對于MLH1及MSH2突變攜帶的結直腸癌患者，其結腸癌發(fā)病部位以右半結腸居多（24例，77.4%），結腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內膜癌者病理組織學類型中：子宮內膜樣腺癌11例（84.6%），透明細胞癌及漿液性癌各1例（7.7%）。結論 對于結直腸癌者，尤其是右半結腸癌MLH1及PMS2闕如，其出現Lynch綜合征的概率較高，對于子宮內膜癌者，病理類型為鱗癌且MSH2及MSH6闕如者，其發(fā)生Lynch綜合征的概率較高。

[關鍵詞]MMR基因;Lynch綜合征;疾病篩查;景德鎮(zhèn)地區(qū)

[中圖分類號] R730.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0008-04

Lynch綜合征（Lynch syndrome，LS）即遺傳性非息肉性結直腸癌，存在明顯的家族遺傳傾向，屬于常染色體顯性遺傳。多見于結直腸發(fā)病，腸外器官則以子宮內膜、胃及泌尿系統(tǒng)多見。因錯配修復基因突變導致DNA復制錯誤，同時存在基因的微衛(wèi)星片段變化[微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）]，導致細胞核異型性。以往的研究已經證實，導致LS的關鍵基因為MMR基因，其主要包括hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2，其中MSH2的突變率最高，其次為MLH1[1]。結直腸癌在進入新世紀以來發(fā)病率明顯升高，甚至高達30/10萬[2]。LS作為結直腸癌的一種類型，雖僅占結直腸癌發(fā)病率的5%[3]，但本病具有明顯的家族遺傳趨向，對提高診斷率、改善治療效果具有有重要意義。另外多項研究提示[4-6]，女性LS的發(fā)病部位除結直腸外，子宮內膜癌發(fā)病占40%。而目前針對LS的臨床診斷標準尚未完善，雖然通過家系遺傳分析對確定LS具有一定的價值，但存在明顯的局限性。MMR基因突變的檢測則被認為是目前最常用且可靠的方法。本研究主要通過檢測MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2），從而評價其在景德鎮(zhèn)地區(qū)LS篩查中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年3月本院收治的確診為結直腸癌及子宮內膜癌患者358例，入組前行知情告知，患者及家屬知情同意簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①均為成年人;②通過病理組織活檢確診。排除標準：①失訪者;②隨訪期間死亡者;③其他部位惡性腫瘤者;④精神疾病者;⑤存在遠處轉移者;⑥合并嚴重心肺肝腎功能障礙者;⑦預計生存時間在6個月以內者;⑧腫瘤KPS評分<60分者。入組者的年齡23～91歲，中位年齡63歲;男76例，女282例;發(fā)病部位：結直腸癌者193例，子宮內膜癌者165例。所有入組者入組前均未實施腫瘤相關化療和（或）放療，同時獲取有效聯系方式，通過電話和（或）上門隨訪等形式進行隨訪，并于病理組織活檢確診當日其計算其治療與隨訪時間，所有入組病例均由課題組兩位具有5年以上臨床診斷經驗的醫(yī)師進行綜合評估，確定病理組織分化程度、組織類型等。其中44例診斷為LS者為觀察對象：男23例，女21例;年齡48～81歲，中位年齡60歲;腫瘤分化程度：低分化者12例，中分化者19例，高分化者13例;合并淋巴結轉移者29例。

1.2 方法

采集結直腸癌、子宮內膜癌標本，應用免疫組織化學（IHC）對MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白表達進行檢測，多重PCR技術對MSI進行檢測，檢測6個MSI位點，了解本地區(qū)LS首發(fā)疾病種類分布，分析結直腸癌、子宮內膜癌MMR基因表達情況。同時分析LS患者的臨床病理特點。

1.3 評定標準

MIS檢測（試劑盒由上海江萊生物科技有限公司）：①配置擴增混合體系;②專用試劑盒提取石蠟標本中高純度的DNA放入反應體系，進行合理循環(huán)數擴增;③使用遺傳分析儀分析擴增片段。結果判讀：6個單核苷酸標記中如出現2個改變，為MSI-H型（高度不穩(wěn)定）;1個發(fā)生改變，為MSI-L型（低度不穩(wěn)定）;無突變?yōu)槲⑿l(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。IHC檢測（試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供）：①3 μm厚切片，并制作陽性、陰性對照片，常規(guī)脫蠟;②設置Leica全自動免疫組化儀準確程序，染色后樹脂膠封片，結果判讀：以細胞膜棕黃色染色為陽性判斷標準，染色被分為0與+，全部瘤細胞中胞質均無染色或<5%瘤細胞質染色者結果為0;>5%腫瘤細胞胞質著色為+，染色為0表示蛋白表達缺失。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS 13.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗;組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LS首發(fā)疾病種類分布情況

結直腸癌者21例（48.8%），子宮內膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。

2.2 結直腸癌、子宮內膜癌錯配基因分布情況

景德鎮(zhèn)地區(qū)，結直腸癌LS患者中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內膜癌LS患者中最常見的MMR基因缺失則為MSH2及MSH6（表1）。

表1? ?結直腸癌、子宮內膜癌MMR基因表達分布情況[n（%）]

2.3 LS患者的臨床病理特點

對于MLH1及MSH2突變攜帶的結直腸癌患者，其結腸癌發(fā)病部位以右半結腸居多（24例，77.4%），結腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內膜癌者，病理組織學類型中：子宮內膜樣腺癌者11例（84.6%），透明細胞癌及漿液性癌各1例（7.7%）。

2.4 LS患者的IHC圖片

結腸癌MMR基因表達陽性（圖1，見封四），結腸癌MMR蛋白表達陰性（圖2，見封四），子宮內膜樣腺癌MMR基因表達陽性（圖3，見封四），子宮內膜樣腺癌MMR基因表達陰性（圖4，見封四）。

3 討論

LS的臨床分型可依據其是否合并腸外腫瘤進行，其中Ⅰ型為未合并腸外腫瘤，Ⅱ型為合并腸外腫瘤，前者以結直腸癌多見，后者以子宮內膜癌、卵巢癌多見。另外LS具有明顯的家族遺傳現象，且可出現少見惡性腫瘤，如輸尿管癌、腦部原發(fā)性惡性腫瘤等。臨床上針對Ⅰ、Ⅱ型LS者，根據病理學統(tǒng)計提示，Ⅰ型者的病灶多以右半結腸好發(fā)，Ⅱ型以子宮內膜多見。治療上，針對Ⅰ型者，多推薦全結腸切除，結合回腸-直腸吻合術，Ⅱ型發(fā)生于子宮內膜者，建議實施預防性切除全子宮及雙附件，以達到根治性治療目的。對于LS的早期檢測與診斷，MMR基因突變檢測是目前臨床較常用的確診LS的方法，如基因測序、MSI檢測及IHC[7]。IHC主要用于評價MMR功能，了解其錯配修復基因對MMR蛋白合成的影響[8-10]。MMR基因丟失將引起細胞復制錯誤，導致基因蛋白表達丟失[11]。MSI檢測主要通過PCR 技術，以微衛(wèi)星點為標記，指導引物合成，結合凝膠電泳法進行MSI譜分析，如出現胚系譜中微衛(wèi)星長度改變則可為MSI診斷提供依據[12]。本課題通過運用IHC及MSI法對結直腸癌及子宮內膜癌患者進行LS篩查，可更好地了解LS的發(fā)生情況及MMR基因缺失情況。

本研究針對LS首發(fā)疾病種類分布的研究發(fā)現，結直腸癌者21例（48.8%），子宮內膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%），提示LS發(fā)病患者中以結直腸癌者占比較高，約占50%，其次為子宮內膜癌，其占比接近30%。從另一方面提示LS好發(fā)于結直腸癌與子宮內膜癌，該結果與葉天儀等[13]的研究結果相符。另外針對結直腸癌、子宮內膜癌MMR基因表達情況的研究發(fā)現，景德鎮(zhèn)地區(qū)，結直腸癌LS中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內膜癌LS者，最常見的MMR基因缺失為MSH2及MSH6。最后針對LS患者的臨床病理特點分析發(fā)現，對于MLH1及MSH2突變攜帶的結直腸癌患者，其結腸癌發(fā)病部位以右半結腸居多（24例，77.4%），結腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內膜癌者病理組織學類型中：子宮內膜樣腺癌者11例（84.6%），透明細胞癌及漿液性癌各1例（7.7%），故右半結腸癌者出現LS的可能性較高，而對于子宮內膜癌診斷為子宮內膜樣腺癌者，則其出現LS的可能性增高。

雖然目前國內針對LS的篩查還未普及[14]，多數臨床醫(yī)師對其尚未充分認識，MMR基因檢測亦未被納入結直腸癌、子宮內膜癌的防癌常規(guī)篩查[15-18]。但有效提高臨床醫(yī)師對LS的整體認識，積極實施LS篩查，更好地對高?；颊咦龊妙A防，對預防和早期診斷結直腸癌與子宮內膜癌具有重要意義[19-20]。

綜上所述，對于結直腸癌者，尤其是右半結腸癌MLH1及PMS2闕如，其出現LS的概率較高，對于子宮內膜癌者，病理類型為鱗癌且MSH2及MSH6闕如者，其發(fā)生LS的概率較高。

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（收稿日期：2018-07-18? 本文編輯：許俊琴）