王小芳，韓新民

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證[1]。中醫(yī)對(duì)于汗證的認(rèn)識(shí)較早，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即論及多汗、寢汗、灌汗、絕汗等汗出異常之汗證。關(guān)于盜汗的記載最早出現(xiàn)在《金匱要略》中，并指出虛勞多為盜汗之因，《傷寒論》中亦多次提及戰(zhàn)汗、頭汗等證。《三因極一病證方論》[2]：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗”，對(duì)自汗、盜汗進(jìn)行鑒別。朱丹溪提出自汗病因多屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰，盜汗病因多屬血虛、陰虛。張景岳則在總結(jié)前人對(duì)汗證的論治基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，闡述了其對(duì)自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗、小兒汗證等汗證的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)試從《景岳全書》有關(guān)內(nèi)容探討張景岳對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)與治療規(guī)律。

1 自汗、盜汗

1.1 自汗、盜汗分陰陽，尤重識(shí)陰汗 張景岳在對(duì)汗證的論述中首列《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)典條文，以經(jīng)義開篇，而后論述其對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)。汗證以汗出時(shí)間分為自汗、盜汗，自汗無分其時(shí)、動(dòng)則汗甚，盜汗寐時(shí)汗出、醒則汗止，論述古法“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”之常見病機(jī)，提出“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”觀點(diǎn)，并進(jìn)行具體論述：自汗之人，亦有飲食、勞倦、酒色之火傷胃、脾、腎，出現(xiàn)陽勝陰衰之證而自汗出，此為自汗之陰虛證。盜汗之人，亦有無火之證，寐時(shí)衛(wèi)氣入于內(nèi)，表虛于日間，故可出現(xiàn)無陰虛之盜汗，此為盜汗之陽虛證。針對(duì)自汗、盜汗各有陰陽，提出本于陰陽的辨證方法——但察有火無火?！瓣柤佑陉帲^之汗”，歷代對(duì)于陽汗的認(rèn)識(shí)較為普遍，對(duì)陰汗的認(rèn)識(shí)較少。張景岳提出寒亦能致汗，且陽虛內(nèi)寒為陰汗的重要病機(jī)，在內(nèi)之陽衰弱，難以主持固守津液，出現(xiàn)汗出無火之陰證。故張景岳認(rèn)為自汗、盜汗各分陰陽，尤應(yīng)重視陰汗的存在。

1.2 自汗、盜汗辨陰陽而治 張景岳根據(jù)“但查有火無火”辨證方法分別治療自汗、盜汗。對(duì)于脈證有火者，均以陽證論治：陽盛陰虛兼有者，辨別兩者甚微施治；陰虛火甚者，取當(dāng)歸六黃湯或保陰煎等；陰虛火微者，取一陰煎或加減一陰煎等；心火不寧者，取朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹或生脈散等。獨(dú)有陽盛導(dǎo)致血熱汗出者，取正氣湯、黃芩芍藥湯或清化飲等。對(duì)于脈證無火者，均以陰證論治：陽氣未衰者，取三陰煎、參歸湯、人參建中湯等；其中盜汗為主者，取參苓散、獨(dú)參湯等；衛(wèi)虛而汗者，取黃芪六一湯、玉屏風(fēng)散等；陽氣虛衰微者，取參附湯、大建中湯等；陽氣虛衰甚者，取大補(bǔ)元煎、六味回陽飲等。張景岳強(qiáng)調(diào)陰證病機(jī)以氣虛為根，用藥尤其需顧護(hù)陽氣。對(duì)于因醫(yī)家過汗導(dǎo)致的氣虛汗出者，治療亦以陰證處之，辨氣虛微甚而分別治之：氣虛微者，陽氣尚存，取三陰煎、五陰煎、獨(dú)參湯等；氣虛甚者，陽氣亦虛，取大補(bǔ)元煎、六味回陽飲等。

2 戰(zhàn)汗陰證為主，補(bǔ)虛而愈

張景岳于《景岳全書·戰(zhàn)汗》中，首列《傷寒論》中對(duì)戰(zhàn)汗的論述析戰(zhàn)汗之原，提出戰(zhàn)汗為陰證，見于本虛之中的虛不甚者。表證當(dāng)以汗出而解，正氣內(nèi)實(shí)則正氣驅(qū)邪外出，無需“作戰(zhàn)”，而本虛之人正氣不足，難以徑直驅(qū)邪，邪正交爭，正勝則汗出而向愈。戰(zhàn)汗為正邪交爭激烈的一種現(xiàn)象，戰(zhàn)汗一出，尚表明正能勝邪，可能“傷敵一千，自損八百”，出現(xiàn)“汗出持續(xù)”之象，仍無需憂慮，最恐出現(xiàn)“栗不戰(zhàn)，竟成寒逆者，多不可救”。張景岳以戰(zhàn)、栗辨病情，“邪正之爭于外者則為戰(zhàn)，戰(zhàn)其愈者也；邪正之爭于內(nèi)者則為栗，栗其甚者也”， 并提出對(duì)于正虛難以戰(zhàn)汗而愈者，予大補(bǔ)溫?zé)嶂畡┘鞍苹仃柕确ㄖ?qū)邪，助其汗出而愈。后附大補(bǔ)元?dú)庵握摵躜?yàn)案1則，指出“汗之出與汗之收，皆元?dú)鉃橹畼袡C(jī)耳”“合辟之權(quán)，不在乎能放能收，而在乎所以主之者”[3]。正如姚潔瓊等[4]評(píng)析該醫(yī)案時(shí)，指出張景岳靈活運(yùn)用補(bǔ)氣固陽之法發(fā)汗、收汗，做到了“發(fā)汗用此，而收汗復(fù)用此”，體現(xiàn)了其論治汗證重視“元?dú)狻?，補(bǔ)氣固陽以治汗證的學(xué)術(shù)思想。

3 頭汗分陰陽論治

張景岳將頭汗分為陰陽兩證——邪熱上壅的陽證，陽氣內(nèi)脫的陰證。頭汗之陽證為傷寒變證，傷寒本應(yīng)遍身得汗而解，若未能遍身汗出，則熱蒸于上，出現(xiàn)頭汗出，此為陽證，可通過清法、散法、下法除上蒸之熱，則頭汗自解。而頭汗之陰證，則是由于失治、誤治或病情進(jìn)展，導(dǎo)致陰液內(nèi)竭、小水不通，陽氣上脫、頭汗明顯，為病情危重之象。張景岳結(jié)合《傷寒論》《脈經(jīng)》等經(jīng)典論述及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出應(yīng)根據(jù)陰陽、邪實(shí)、正虛差異辨治頭汗。陽證依邪實(shí)性質(zhì)不同分別論治：表邪所致頭汗，脈緊數(shù)，治之宜散，方選小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、新方諸柴胡飲等；火邪所致頭汗，脈洪滑，煩熱，治之宜清，方選人參白虎湯、益元散等；水結(jié)胸中所致頭汗，心下痞滿，治之宜瀉，方選大陷胸湯、小半夏茯苓湯等；便結(jié)所致頭汗，腹脹疼痛，治之宜下，方選承氣湯等。陰證則以虛證為主，且病情危重，諸虛泄瀉，陽脫頭汗者，宜急救之，方選獨(dú)參湯、大補(bǔ)元煎、六味回陽飲等。

4 小兒汗證分陰陽論治

小兒汗證歷代論述較多，由氣血不足、元?dú)馕闯?、腠理不密所致，其多于飲食、衣被過熱之時(shí)作。《嬰童類萃》[5]曰：“有乳母壯盛，嬰兒體實(shí)，睡中汗出，不拘日夜，時(shí)常汗多，無妨，不必服。”《幼科發(fā)揮》[6]云：“汗者心之液也，唯頭汗不必治。小兒純陽之體，頭者諸陽之會(huì)，心屬火，頭汗者，炎上之象也。故頭汗者，乃清陽發(fā)越之象，不必治也。”張景岳提出，汗出過多的小兒亦不能單純以常態(tài)論，應(yīng)屬氣虛不固之證，且汗出日久亦有加重營衛(wèi)氣血虧虛之弊，甚而衰羸之相可顯。對(duì)于小兒汗證的治療，其提出幼時(shí)見汗出過多之證，即予培補(bǔ)，可建他日身強(qiáng)之基。李國芳等[7]對(duì)小兒汗證的古代文獻(xiàn)研究結(jié)果亦表明，小兒汗證為陰陽違和所致，以虛證為多，如機(jī)體氣血調(diào)和、陰平陽秘則自然不病。具體治療上，張景岳強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨別陰陽施治，無火之陰證，辨證之微甚分別補(bǔ)之。微者，予團(tuán)參散、參苓散、四君子湯、無味異功散、白術(shù)散等；甚者，予三陰煎、人參養(yǎng)營湯、十全大補(bǔ)湯等。而有火之陽證，辨熱之不同分別治之：心經(jīng)有火，汗出煩渴者，予生脈散、一陰煎；肝脾火盛，汗出脈洪滑、煩熱明顯者，予當(dāng)歸六黃湯、加減一陰煎等；陽明熱甚，汗出大渴者，予竹葉石膏湯。小兒汗證之變證，則需謹(jǐn)慎識(shí)別治之：失治誤治致氣虛氣脫、大汗亡陽之證，予參附湯、六味回陽飲、芪附湯等急救之；汗出亡陽，陰虛血燥，出現(xiàn)角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等證，予大營煎、人參養(yǎng)營湯、十全大補(bǔ)湯等補(bǔ)虛，萬不可以風(fēng)論治。并以其兒輩汗出治療之經(jīng)驗(yàn)，提出人參煎湯培補(bǔ)止汗之常法。

5 其他汗證

除自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗、小兒盜汗等以汗出癥狀命名的常見汗證，張景岳論述汗證之時(shí)亦兼論濕汗及病后汗出之證，具體如下：

濕汗證見汗出，身重困倦，脈緩大，聲音如從甕中出者。濕汗亦以陰陽分辨，濕熱、寒濕致汗分屬陽證、陰證而治之：濕熱之陽證，則去其火而濕自除，依前陽證之法論治；寒濕之陰證則助其火而除濕，依前陽證之法論治?；蛞越∑⒊凉裰ǎ∮衿溜L(fēng)散、四君子湯、五君子煎等方，使脾健水運(yùn)而濕去汗收。

病后汗出需析病情之輕重、汗證之陰陽。臨證需根據(jù)患者病之外感、內(nèi)傷及汗出情況辨汗之宜否。外感病后邪氣初解而汗出不止者，即使汗出數(shù)日旬日亦屬愈兆，究此為“汗之宜”，為陽證，為表證汗出而解后腠理開泄、衛(wèi)氣尚虛之證，汗將隨衛(wèi)氣充實(shí)而漸止。內(nèi)傷雜癥之汗出者，為“汗之非宜”，為陰證，需引起醫(yī)家重視，應(yīng)治內(nèi)傷雜癥之原，而非止汗之標(biāo)。

6 汗證治法之補(bǔ)充

6.1 汗出不治之證 張景岳指出6條汗證危重證候，其分別為“汗出而喘甚、汗出而脈脫、汗出而身痛甚、汗出發(fā)潤至顛、汗出如油、汗出如珠”。此6條均為汗出之危證、重證，可達(dá)亡陰、亡陽之證。張景岳提出汗證中此等危重征象，提醒醫(yī)者“凡見此類，不得妄為用藥”，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)。

6.2 止汗藥物的選擇 張景岳在汗證的論治中，所選諸方多為臨床常用之方，辨證對(duì)因治療而達(dá)汗止病愈之功，但其對(duì)于麻黃根、浮小麥、烏梅、五味子、黑豆、龍骨、牡蠣等收汗止汗之品，并無排斥，論可隨宜擇用，并舉唾津調(diào)五倍子粉填臍止汗之法等。張欣等[8]對(duì)五倍子臍貼治療小兒汗證的研究亦顯示其具有確切的臨床療效。故止汗藥物于臨證之時(shí)，可酌情選用。

7 討論

汗證為臨床常見病證，可出現(xiàn)多種癥狀，如自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗。張景岳以陰陽為本論治汗證，并提出但查脈證有火無火之法辨別陰陽而分別處之。其認(rèn)為不同汗證陰陽亦有偏頗，證治亦有差異，并以陰陽為本為證治基礎(chǔ)，具體論述不同汗證的辨證論治?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善診者，查色按脈，先別陰陽?！睆埦霸缹?duì)汗證證治的論述正是對(duì)中醫(yī)證治以陰陽為本的具體闡明，不僅為后世診治汗證提供了具體的辨證選方依據(jù)，亦對(duì)醫(yī)家培養(yǎng)陰陽為本證治思維具有指導(dǎo)意義。