□張建偉

經(jīng)常有人向我咨詢，剛做完結(jié)直腸癌手術(shù)是否應(yīng)該做一下基因檢測，我的意見是“不求千篇一律”，可以不做，也可以在自愿的前提下，檢測一下微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）。還可以進(jìn)一步做一下RAS基因、BRAF基因、UGT1A1*28/*6基因檢測。之所以說“在自愿的前提下”，是因為這些檢測結(jié)果可能對目前的治療沒有參考價值，暫時用不上，但在今后的治療中也許能派上用場，起一種“未雨綢繆”的作用。

為什么這么說呢？根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南（2019版）病理學(xué)診斷原則：結(jié)直腸癌根治術(shù)標(biāo)本都需要通過免疫組化的方法來檢測一種所謂“錯配修復(fù)（mis-match repair，MMR）蛋白”。檢測這個指標(biāo)的意義有三個：1.篩檢遺傳性結(jié)直腸癌Lynch綜合癥家系，突變攜帶者需要進(jìn)行特殊的腫瘤篩查。2.錯配修復(fù)功能缺陷（dMMR）的II期患者可能預(yù)后較好，不會從單藥5-FU的輔助化療中獲益，因此就不必做術(shù)后輔助化療了。3.錯配修復(fù)功能缺陷（dMMR）的晚期患者可行PD-1抗體的免疫治療。

一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），就是說我們可以通過基因檢測的方法檢測MSI。但是這不是必須的，因為絕大多數(shù)情況下，通過免疫組化的方法檢測MMR蛋白缺失也可以反映MSI狀態(tài)。

至于RAS和BRAF基因檢測的意義主要有兩個，一是判斷預(yù)后，野生型的預(yù)后相對好，突變型的預(yù)后相對差。二是指導(dǎo)用藥，野生型的可以用靶向藥物西妥昔單抗，突變型的不能用。但因為結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療目前沒有合適的靶向治療藥物，因此檢測RAS和BRAF并沒有直接的指導(dǎo)意義。如果今后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這兩個基因的檢測就有用了。

最后說說UGT1A1這個基因。UGT1A1*28/*6為純合變異型或雙雜合變異型的患者，使用化療藥物伊立替康的副作用較大，應(yīng)降低劑量。不過因為結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療也不用伊立替康，所以檢測并沒有直接現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

總之，我們不希望任何患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但是，希望畢竟是希望，現(xiàn)實往往就不那么樂觀了，腸癌分期較晚的患者轉(zhuǎn)移的幾率很大，預(yù)后不容樂觀，此時做一下MSI、RAS、BRAF等的基因檢測，對疾病的整體判斷以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療還是會有幫助的。