□ 郭秀偉 張培彤 孫桂芝

宮頸癌是一種常見的發(fā)生于子宮陰道部和宮頸管的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道分泌物增多和疼痛，是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二位最常見的惡性腫瘤，在中國(guó)女性中發(fā)病率居第一位，且農(nóng)村高于城市。近年來(lái)隨著宮頸癌篩查手段和診療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌死亡率有下降趨勢(shì)。盡管宮頸癌的主要診療方式是手術(shù)、放療和化療，但其引起的不良反應(yīng)不容忽視，而中藥在改善宮頸癌患者癥狀、減輕放化療毒副作用、手術(shù)后體質(zhì)恢復(fù)、降低其復(fù)發(fā)率中發(fā)揮著重要的作用。

宮頸癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”“石瘕”的范疇，主要表現(xiàn)為“崩漏”“帶下”“暴門積聚”之證。古代醫(yī)籍對(duì)該病的癥狀有眾多描述。如《靈樞·水脹》記載：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門……惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下……”。

病因病機(jī)

宮頸中醫(yī)名為胞門、子門，隸屬胞宮，為奇恒之腑。宮頸通過(guò)陰道與外界相通，易感受外邪，蘊(yùn)生濕熱，客于經(jīng)絡(luò)。過(guò)食肥甘厚膩，或情志勞倦損傷，致脾胃運(yùn)化失司，肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)積于胞宮，日久化毒成癌，累及肝腎。另外在宮頸的氣血津液調(diào)控中沖任二脈發(fā)揮重要作用，沖為血海，十二經(jīng)脈之海，與肝、脾經(jīng)脈相通，取肝脾之血為用，任脈起于胞宮，為“陰脈之?！保c肝、脾、腎相會(huì)。因此，從經(jīng)脈循行角度看，脾虛、腎虛、肝郁、沖任失調(diào)是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的根本原因，脾虛不能化濕，腎虛氣化無(wú)力，“痰”“濕”即生，阻遏氣機(jī)，便生“瘀”“滯”，又可加重“痰”“濕”，痰濕瘀滯日久，郁而化熱，血敗肉腐，成為宮頸癌發(fā)生的基礎(chǔ)，并進(jìn)一步耗傷正氣。

本病多由七情郁結(jié)、外感六淫之邪導(dǎo)致濕熱瘀毒、氣血雙虧、肝腎陰虛、脾腎兩虧引起本病的發(fā)生。屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在宮頸。但根據(jù)經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系，多與脾虛、腎虛、肝郁、沖任失調(diào)有關(guān)。

治療原則

在臨證時(shí)，應(yīng)辨明虛實(shí)，分清臟腑，或疏理肝氣，或健脾祛濕，或補(bǔ)腎固澀，或清利濕熱，不要犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。早期宮頸癌患者常見有情志不舒，肝經(jīng)郁熱，同時(shí)濕熱毒瘀互結(jié)為多見，應(yīng)在疏肝理氣的基礎(chǔ)上配合清熱、化濕、解毒、化瘀為治療原則。晚期及放化療和術(shù)后宮頸癌患者，多以氣血雙虧、肝腎陰虛、脾腎兩虧為本，并伴有濕熱瘀毒，應(yīng)在益氣、養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，酌情配合清熱、化濕、解毒、化瘀等治法。方證應(yīng)以宮頸癌為核心，辨明不同時(shí)期、治療階段的病因立法施方，體現(xiàn)了中醫(yī)辨病為核心、辨證為根本、辨證而立法、依法而用方的治療原則。

治法及方藥解析

基于宮頸癌的病因病機(jī)，在選方時(shí)宜多采用清熱化濕、疏肝解郁、益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎、活血軟堅(jiān)、解毒抗癌多管齊下的方法，以一種治療方法為主，兼顧其他幾個(gè)方面，攻補(bǔ)兼施，辨證論治。

1.清熱化濕

濕熱內(nèi)蘊(yùn)是宮頸癌的基本征候，治療的整個(gè)過(guò)程中應(yīng)注重清熱化濕的治法。《素問(wèn)·骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！庇捎诓蛔⒁鈧€(gè)人衛(wèi)生、性生活不潔感受濕熱邪毒，通過(guò)肝經(jīng)循行，客于胞門，氣血津液凝滯，久之則結(jié)為腫塊，濕滯則血不循經(jīng)，熱灼則血溢脈外，血敗肉腐，流血流膿。證見白帶多，色黃，味臭，身體困重，納不知味，小便短赤，大便黏滯，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕為主，予二妙散合止帶湯或五味消毒飲加減。常用藥物為黃柏、蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、山梔、丹皮、赤芍、牛膝、銀花、黃芩、連翹等。止帶湯方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水滲濕止帶；赤芍、丹皮清熱涼血活血；黃柏、梔子、茵陳瀉熱解毒，燥濕；牛膝利水通淋，引諸藥下行，使熱清濕除帶自止。五味消毒飲中銀花、連翹、黃芩以清熱解毒，燥濕止帶。二妙散中黃柏苦寒清熱，蒼術(shù)苦溫燥濕。三方各有側(cè)重，熱象明顯者以二妙散合五味消毒飲，濕濁較重者以二妙散合止帶湯。若伴有咳嗽痰多色白易咯或惡心嘔吐、胸膈痞滿者應(yīng)給予半夏、陳皮、枳殼，胃氣不和者配合藿香、佩蘭。

2.疏肝解郁

“足厥陰肝經(jīng)起于……環(huán)繞過(guò)生殖器，至小腹……屬肝，絡(luò)膽?！植加诿{肋部……”根據(jù)經(jīng)脈循行關(guān)系，宮頸癌的發(fā)生與肝經(jīng)密切相關(guān)。情志抑郁，肝氣失于疏泄條達(dá)，表現(xiàn)為善太息，兩脅脹痛；橫逆犯脾，肝胃不和或肝脾不和，表現(xiàn)為胃部不適，且每因情志抑郁而加重，肝脾疏泄失常，氣滯郁逆，化火生毒，蘊(yùn)結(jié)于胞宮，沖任氣血逆亂，帶脈失約，則月經(jīng)不調(diào)，陰道不規(guī)則流血，帶下黏稠。治以疏肝解郁為主，可予柴胡疏肝散，丹梔逍遙散或小柴胡湯加減。柴胡疏肝散偏于疏肝理氣，用于肝氣郁滯，脈弦有力者。丹梔逍遙散偏于理氣養(yǎng)血，更適于肝郁血虛，內(nèi)有郁熱，脈弦虛數(shù)者。若伴有口苦、咽干、目眩屬于少陽(yáng)證者，則配合小柴胡湯。并配伍佛手、綠萼梅、郁金、代代花、玫瑰花、合歡皮、八月札、凌霄花加強(qiáng)理氣之效。

3.益氣養(yǎng)血

在宮頸癌中晚期，由于疾病長(zhǎng)時(shí)間消耗，癌毒擴(kuò)散，氣血虧虛。手術(shù)過(guò)程或術(shù)后復(fù)發(fā)再化療時(shí)也會(huì)損傷氣血。臨床表現(xiàn)為面色不華，四肢倦怠，頭暈心悸，氣短懶言、失眠、舌淡脈細(xì)等，在血象上常表現(xiàn)為貧血、血小板降低、白細(xì)胞減少等。此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主。方選歸脾湯或八珍湯加減。常用藥物為太子參、茯苓、炒白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、杭白芍、川芎、生甘草。方中太子參、熟地相伍，益氣養(yǎng)血。炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助太子參益氣健脾，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地滋養(yǎng)心肝。川芎活血行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯。

4.滋補(bǔ)肝腎

多產(chǎn)早婚，肝腎精血耗傷，陰虧血少；放射線作為火熱之毒具有傷津耗氣的致病特點(diǎn)，放療后的患者表現(xiàn)為陰虛熱毒證；化療引起的消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、乏力等脾失運(yùn)化、胃失和降者。脾虛日久，胃陰不足，常表現(xiàn)為頭暈眼花、眼睛干澀、視物模糊、潮熱盜汗、腰膝酸軟、肝區(qū)隱痛，陰道出血量少，色紅，質(zhì)稠，舌紅少苔，脈沉細(xì)癥狀。我們認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)滋補(bǔ)肝腎為主，方選知柏地黃丸或一貫煎加減。若伴有口干、牙齦腫痛者則以知母、黃柏清胃腎虛火，退骨蒸潮熱；六味地黃丸中熟地滋陰補(bǔ)腎，填精生髓，山茱萸滋養(yǎng)肝腎，并能澀精，山藥補(bǔ)脾益氣固精，澤瀉泄腎利濕，可防止熟地黃過(guò)于滋膩；丹皮清瀉肝火，同時(shí)制約山茱萸的收斂作用；茯苓淡滲脾濕，幫助懷山藥健運(yùn)脾胃。若眼睛干澀，可配伍枸杞子、菊花、石斛、丹皮、梔子以滋陰清肝明目。而一貫煎治療肝腎陰虛伴肝氣郁滯者，癥見胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥等，常用北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子。其中生地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝，配合生地黃以補(bǔ)肝體，育陰而涵陽(yáng)。川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達(dá)之性。

5.溫補(bǔ)脾腎

漢代張仲景《金匱要略》云：“婦人之病……血寒積結(jié)胞門……瘀血在少腹不去”?！鹅`樞·水脹》曰：“石瘕何如?岐伯曰：石瘕生于胞中，寒氣客于子門……”其中“血寒”“寒氣”皆指命門火虛，虛寒內(nèi)生，主要由脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致。脾氣虧虛，失于運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，下注胞門，阻滯氣機(jī)，凝結(jié)為塊，癌毒內(nèi)生，導(dǎo)致沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂。證見身倦乏力，腰膝冷痛，納差，白帶清稀，量多，或有陰道流血量多，舌淡苔薄白。我們以培補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)化濕以止帶為主要治療原則，選方多以雙和湯合完帶湯加減。用藥為熟地、枸杞子、山萸肉、杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、生黃芪、肉桂、太子參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、山藥。方中熟地、山藥、山萸肉、枸杞子培補(bǔ)腎陰，益火之源，以培腎之元陽(yáng)；菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)；太子參、生黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)中益氣，蒼術(shù)健脾燥濕；陳皮理氣化痰祛濕；柴胡疏肝解郁，助氣血調(diào)達(dá)。諸藥配合可達(dá)健脾溫腎、燥濕止帶之功。

6.活血軟堅(jiān)解毒抗癌

宮頸癌局部屬瘀血癌毒凝結(jié)，氣血運(yùn)行不暢。放化療后更加重腫瘤血瘀狀態(tài)。因此，我們認(rèn)為，合理應(yīng)用活血化瘀法為宮頸癌治療的必然，可以與其他治療方法配合使用。常與益氣藥物配合，以防活血藥物破血，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。常選用的活血藥包括桃仁、水紅花子、蘇木、三七、雞血藤、郁金、莪術(shù)、山甲、土鱉蟲、生蒲黃，且十分注意藥物用量，如蘇木3g配合黃芪30g以益氣而不滯氣，活血而不破血，獲得益氣活血的雙重功效。山甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣以滋陰補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)；夏枯草、浙貝、山慈菇以清熱解毒，化痰散結(jié)。重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、鮮龍葵果以清熱解毒、消腫抗癌。

常用伴隨癥狀方藥

1.烘熱汗出：氣虛者用玉屏風(fēng)散，肝腎陰虛者用二至丸，臟燥者用甘麥大棗湯，腎陽(yáng)虛者用仙茅、仙靈脾以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2.入睡困難：心腎陰虛者治以天王補(bǔ)心丹，氣血虧虛者治以歸脾湯，膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證者治以黃連溫膽湯。

3.痞滿納呆：以代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽調(diào)理胃氣，焦楂榔、炒萊菔子理氣消脹，放療后腸粘連引起的腹脹滿以全蟲、蜈蚣、桃仁、水紅花子、地龍、螻蛄、柴胡、枳殼、厚樸、木香以緩解粘連。

4.腹瀉：脾虛濕勝者用參苓白術(shù)散，腎陽(yáng)虛者用四神丸，酌情配合蓮子肉、芡實(shí)米、柯子肉、肉桂、防風(fēng)。

5.化療惡心：使用橘皮、竹茹、半夏、枇杷葉以和胃降逆止嘔。

6.下腹冷痛：采用茴香、橘核、荔枝核、烏藥、元胡、香附以理氣止痛。

7低熱：治以青蒿鱉甲湯加白薇、生地、銀柴胡、胡黃連等。

病案舉例

龐某，山東鄒城人，女，1961年生人，2014年3月首診。病史：2013年12月在某醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)，病理檢查為上皮內(nèi)瘤變Ⅱ-Ⅲ級(jí)，局部呈高分化腺癌，術(shù)后給予化療四周期（泰素+順鉑），查B超：左側(cè)盆腹腔囊性包塊，約15.2×7.8 cm?？滔拢夯颊呱袂椋褚话?，精神抑郁，神疲乏力，眠差易醒，食欲差，納食少，手足麻木，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。證屬化療后肝郁脾虛、氣血不足，濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，治宜疏肝健脾，補(bǔ)益氣血，清熱化濕、活血軟堅(jiān)解毒抗癌。

擬方丹梔逍遙散合二妙散加減：蒼術(shù)10g，黃柏10g，丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，炒白術(shù)15g，土茯苓30g，當(dāng)歸赤白芍各15g，炮山甲粉6g，鱉甲10g，莪術(shù)10g，苦參10g，天花粉10g，生蒲黃10g，蜂房5g，全蟲5g，蜈蚣2條，牛膝10g，生麥芽30g，雞內(nèi)金30g，代赭石15g，靈磁石30g，合歡皮30g，白花蛇舌草30g，重樓10g，路路通10g，生甘草10g。14劑，每2天1劑，分2次服用，水煎服。成藥西黃解毒丸，西藥西維爾片。服此方后復(fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，略有加減，繼續(xù)服用。

本案患者接受手術(shù)切除腫瘤，癌毒負(fù)擔(dān)減輕，但化療損傷胃氣，胃氣不和，遂納差食少，脾胃氣虛，氣血生化無(wú)源，遂疲乏無(wú)力，血不養(yǎng)神，故眠差易醒?；颊呔褚钟?，肝氣郁結(jié)，故以疏肝健脾為主要治療原則。此時(shí)患者不耐攻伐，遂以丹梔逍遙散加減以疏肝健脾。另外酌情配合清利濕熱、活血軟堅(jiān)、消腫解毒作用的中藥，其中蒼術(shù)、黃柏、苦參以清利濕熱，莪術(shù)以行氣破血、消積止痛，生蒲黃以活血止血，山甲、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽調(diào)理胃氣，靈磁石、合歡皮鎮(zhèn)靜解郁安神，白花蛇舌草、重樓清熱解毒、活血消腫，全蟲、蜈蚣攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝健脾、清利濕熱、清熱解毒、活血軟堅(jiān)消腫之功效。