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        宮頸癌中醫(yī)診治經(jīng)驗淺析

        2019-08-30 11:31:22郭秀偉張培彤孫桂芝
        癌癥康復 2019年4期
        關鍵詞:肝腎活血氣血

        □ 郭秀偉 張培彤 孫桂芝

        宮頸癌是一種常見的發(fā)生于子宮陰道部和宮頸管的惡性腫瘤,主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道分泌物增多和疼痛,是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二位最常見的惡性腫瘤,在中國女性中發(fā)病率居第一位,且農(nóng)村高于城市。近年來隨著宮頸癌篩查手段和診療技術的進步,宮頸癌死亡率有下降趨勢。盡管宮頸癌的主要診療方式是手術、放療和化療,但其引起的不良反應不容忽視,而中藥在改善宮頸癌患者癥狀、減輕放化療毒副作用、手術后體質(zhì)恢復、降低其復發(fā)率中發(fā)揮著重要的作用。

        宮頸癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”“石瘕”的范疇,主要表現(xiàn)為“崩漏”“帶下”“暴門積聚”之證。古代醫(yī)籍對該病的癥狀有眾多描述。如《靈樞·水脹》記載:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門……惡血當瀉不瀉,衃以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時下……”。

        病因病機

        宮頸中醫(yī)名為胞門、子門,隸屬胞宮,為奇恒之腑。宮頸通過陰道與外界相通,易感受外邪,蘊生濕熱,客于經(jīng)絡。過食肥甘厚膩,或情志勞倦損傷,致脾胃運化失司,肝氣郁結,濕熱內(nèi)生,蘊積于胞宮,日久化毒成癌,累及肝腎。另外在宮頸的氣血津液調(diào)控中沖任二脈發(fā)揮重要作用,沖為血海,十二經(jīng)脈之海,與肝、脾經(jīng)脈相通,取肝脾之血為用,任脈起于胞宮,為“陰脈之?!?,與肝、脾、腎相會。因此,從經(jīng)脈循行角度看,脾虛、腎虛、肝郁、沖任失調(diào)是導致宮頸癌發(fā)生的根本原因,脾虛不能化濕,腎虛氣化無力,“痰”“濕”即生,阻遏氣機,便生“瘀”“滯”,又可加重“痰”“濕”,痰濕瘀滯日久,郁而化熱,血敗肉腐,成為宮頸癌發(fā)生的基礎,并進一步耗傷正氣。

        本病多由七情郁結、外感六淫之邪導致濕熱瘀毒、氣血雙虧、肝腎陰虛、脾腎兩虧引起本病的發(fā)生。屬于本虛標實之證,病位在宮頸。但根據(jù)經(jīng)脈絡屬關系,多與脾虛、腎虛、肝郁、沖任失調(diào)有關。

        治療原則

        在臨證時,應辨明虛實,分清臟腑,或疏理肝氣,或健脾祛濕,或補腎固澀,或清利濕熱,不要犯虛虛實實之戒。早期宮頸癌患者常見有情志不舒,肝經(jīng)郁熱,同時濕熱毒瘀互結為多見,應在疏肝理氣的基礎上配合清熱、化濕、解毒、化瘀為治療原則。晚期及放化療和術后宮頸癌患者,多以氣血雙虧、肝腎陰虛、脾腎兩虧為本,并伴有濕熱瘀毒,應在益氣、養(yǎng)血、滋補肝腎、溫補脾腎的基礎上,酌情配合清熱、化濕、解毒、化瘀等治法。方證應以宮頸癌為核心,辨明不同時期、治療階段的病因立法施方,體現(xiàn)了中醫(yī)辨病為核心、辨證為根本、辨證而立法、依法而用方的治療原則。

        治法及方藥解析

        基于宮頸癌的病因病機,在選方時宜多采用清熱化濕、疏肝解郁、益氣養(yǎng)血、滋補肝腎、溫補脾腎、活血軟堅、解毒抗癌多管齊下的方法,以一種治療方法為主,兼顧其他幾個方面,攻補兼施,辨證論治。

        1.清熱化濕

        濕熱內(nèi)蘊是宮頸癌的基本征候,治療的整個過程中應注重清熱化濕的治法?!端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病……女子帶下瘕聚?!庇捎诓蛔⒁鈧€人衛(wèi)生、性生活不潔感受濕熱邪毒,通過肝經(jīng)循行,客于胞門,氣血津液凝滯,久之則結為腫塊,濕滯則血不循經(jīng),熱灼則血溢脈外,血敗肉腐,流血流膿。證見白帶多,色黃,味臭,身體困重,納不知味,小便短赤,大便黏滯,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化濕為主,予二妙散合止帶湯或五味消毒飲加減。常用藥物為黃柏、蒼術、茯苓、豬苓、澤瀉、山梔、丹皮、赤芍、牛膝、銀花、黃芩、連翹等。止帶湯方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水滲濕止帶;赤芍、丹皮清熱涼血活血;黃柏、梔子、茵陳瀉熱解毒,燥濕;牛膝利水通淋,引諸藥下行,使熱清濕除帶自止。五味消毒飲中銀花、連翹、黃芩以清熱解毒,燥濕止帶。二妙散中黃柏苦寒清熱,蒼術苦溫燥濕。三方各有側重,熱象明顯者以二妙散合五味消毒飲,濕濁較重者以二妙散合止帶湯。若伴有咳嗽痰多色白易咯或惡心嘔吐、胸膈痞滿者應給予半夏、陳皮、枳殼,胃氣不和者配合藿香、佩蘭。

        2.疏肝解郁

        “足厥陰肝經(jīng)起于……環(huán)繞過生殖器,至小腹……屬肝,絡膽。……分布于脅肋部……”根據(jù)經(jīng)脈循行關系,宮頸癌的發(fā)生與肝經(jīng)密切相關。情志抑郁,肝氣失于疏泄條達,表現(xiàn)為善太息,兩脅脹痛;橫逆犯脾,肝胃不和或肝脾不和,表現(xiàn)為胃部不適,且每因情志抑郁而加重,肝脾疏泄失常,氣滯郁逆,化火生毒,蘊結于胞宮,沖任氣血逆亂,帶脈失約,則月經(jīng)不調(diào),陰道不規(guī)則流血,帶下黏稠。治以疏肝解郁為主,可予柴胡疏肝散,丹梔逍遙散或小柴胡湯加減。柴胡疏肝散偏于疏肝理氣,用于肝氣郁滯,脈弦有力者。丹梔逍遙散偏于理氣養(yǎng)血,更適于肝郁血虛,內(nèi)有郁熱,脈弦虛數(shù)者。若伴有口苦、咽干、目眩屬于少陽證者,則配合小柴胡湯。并配伍佛手、綠萼梅、郁金、代代花、玫瑰花、合歡皮、八月札、凌霄花加強理氣之效。

        3.益氣養(yǎng)血

        在宮頸癌中晚期,由于疾病長時間消耗,癌毒擴散,氣血虧虛。手術過程或術后復發(fā)再化療時也會損傷氣血。臨床表現(xiàn)為面色不華,四肢倦怠,頭暈心悸,氣短懶言、失眠、舌淡脈細等,在血象上常表現(xiàn)為貧血、血小板降低、白細胞減少等。此時應以補益氣血為主。方選歸脾湯或八珍湯加減。常用藥物為太子參、茯苓、炒白術、熟地黃、當歸、杭白芍、川芎、生甘草。方中太子參、熟地相伍,益氣養(yǎng)血。炒白術、茯苓健脾滲濕,助太子參益氣健脾,當歸、白芍養(yǎng)血和營,助熟地滋養(yǎng)心肝。川芎活血行氣,使地、歸、芍補而不滯。

        4.滋補肝腎

        多產(chǎn)早婚,肝腎精血耗傷,陰虧血少;放射線作為火熱之毒具有傷津耗氣的致病特點,放療后的患者表現(xiàn)為陰虛熱毒證;化療引起的消化道反應如惡心、嘔吐、乏力等脾失運化、胃失和降者。脾虛日久,胃陰不足,常表現(xiàn)為頭暈眼花、眼睛干澀、視物模糊、潮熱盜汗、腰膝酸軟、肝區(qū)隱痛,陰道出血量少,色紅,質(zhì)稠,舌紅少苔,脈沉細癥狀。我們認為,此時應滋補肝腎為主,方選知柏地黃丸或一貫煎加減。若伴有口干、牙齦腫痛者則以知母、黃柏清胃腎虛火,退骨蒸潮熱;六味地黃丸中熟地滋陰補腎,填精生髓,山茱萸滋養(yǎng)肝腎,并能澀精,山藥補脾益氣固精,澤瀉泄腎利濕,可防止熟地黃過于滋膩;丹皮清瀉肝火,同時制約山茱萸的收斂作用;茯苓淡滲脾濕,幫助懷山藥健運脾胃。若眼睛干澀,可配伍枸杞子、菊花、石斛、丹皮、梔子以滋陰清肝明目。而一貫煎治療肝腎陰虛伴肝氣郁滯者,癥見胸脘脅痛,吞酸吐苦,咽干口燥等,常用北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子。其中生地黃滋陰養(yǎng)血,補益肝腎。北沙參、麥冬、當歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝,配合生地黃以補肝體,育陰而涵陽。川楝子,疏肝泄熱,理氣止痛,遂肝木條達之性。

        5.溫補脾腎

        漢代張仲景《金匱要略》云:“婦人之病……血寒積結胞門……瘀血在少腹不去”。《靈樞·水脹》曰:“石瘕何如?岐伯曰:石瘕生于胞中,寒氣客于子門……”其中“血寒”“寒氣”皆指命門火虛,虛寒內(nèi)生,主要由脾腎陽虛導致。脾氣虧虛,失于運化,濕濁內(nèi)生,下注胞門,阻滯氣機,凝結為塊,癌毒內(nèi)生,導致沖任失調(diào),月經(jīng)紊亂。證見身倦乏力,腰膝冷痛,納差,白帶清稀,量多,或有陰道流血量多,舌淡苔薄白。我們以培補脾腎,溫陽化濕以止帶為主要治療原則,選方多以雙和湯合完帶湯加減。用藥為熟地、枸杞子、山萸肉、杜仲、菟絲子、補骨脂、生黃芪、肉桂、太子參、炒白術、蒼術、陳皮、柴胡、山藥。方中熟地、山藥、山萸肉、枸杞子培補腎陰,益火之源,以培腎之元陽;菟絲子、補骨脂、肉桂溫補腎陽;太子參、生黃芪、炒白術補中益氣,蒼術健脾燥濕;陳皮理氣化痰祛濕;柴胡疏肝解郁,助氣血調(diào)達。諸藥配合可達健脾溫腎、燥濕止帶之功。

        6.活血軟堅解毒抗癌

        宮頸癌局部屬瘀血癌毒凝結,氣血運行不暢。放化療后更加重腫瘤血瘀狀態(tài)。因此,我們認為,合理應用活血化瘀法為宮頸癌治療的必然,可以與其他治療方法配合使用。常與益氣藥物配合,以防活血藥物破血,促進腫瘤轉移。常選用的活血藥包括桃仁、水紅花子、蘇木、三七、雞血藤、郁金、莪術、山甲、土鱉蟲、生蒲黃,且十分注意藥物用量,如蘇木3g配合黃芪30g以益氣而不滯氣,活血而不破血,獲得益氣活血的雙重功效。山甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣以滋陰補腎、軟堅散結;夏枯草、浙貝、山慈菇以清熱解毒,化痰散結。重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、鮮龍葵果以清熱解毒、消腫抗癌。

        常用伴隨癥狀方藥

        1.烘熱汗出:氣虛者用玉屏風散,肝腎陰虛者用二至丸,臟燥者用甘麥大棗湯,腎陽虛者用仙茅、仙靈脾以溫補腎陽。

        2.入睡困難:心腎陰虛者治以天王補心丹,氣血虧虛者治以歸脾湯,膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證者治以黃連溫膽湯。

        3.痞滿納呆:以代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽調(diào)理胃氣,焦楂榔、炒萊菔子理氣消脹,放療后腸粘連引起的腹脹滿以全蟲、蜈蚣、桃仁、水紅花子、地龍、螻蛄、柴胡、枳殼、厚樸、木香以緩解粘連。

        4.腹瀉:脾虛濕勝者用參苓白術散,腎陽虛者用四神丸,酌情配合蓮子肉、芡實米、柯子肉、肉桂、防風。

        5.化療惡心:使用橘皮、竹茹、半夏、枇杷葉以和胃降逆止嘔。

        6.下腹冷痛:采用茴香、橘核、荔枝核、烏藥、元胡、香附以理氣止痛。

        7低熱:治以青蒿鱉甲湯加白薇、生地、銀柴胡、胡黃連等。

        病案舉例

        龐某,山東鄒城人,女,1961年生人,2014年3月首診。病史:2013年12月在某醫(yī)院行宮頸癌根治術,病理檢查為上皮內(nèi)瘤變Ⅱ-Ⅲ級,局部呈高分化腺癌,術后給予化療四周期(泰素+順鉑),查B超:左側盆腹腔囊性包塊,約15.2×7.8 cm??滔拢夯颊呱袂椋褚话?,精神抑郁,神疲乏力,眠差易醒,食欲差,納食少,手足麻木,舌淡紅,苔薄黃,脈沉細。證屬化療后肝郁脾虛、氣血不足,濕熱瘀毒內(nèi)蘊,治宜疏肝健脾,補益氣血,清熱化濕、活血軟堅解毒抗癌。

        擬方丹梔逍遙散合二妙散加減:蒼術10g,黃柏10g,丹皮10g,梔子10g,柴胡10g,炒白術15g,土茯苓30g,當歸赤白芍各15g,炮山甲粉6g,鱉甲10g,莪術10g,苦參10g,天花粉10g,生蒲黃10g,蜂房5g,全蟲5g,蜈蚣2條,牛膝10g,生麥芽30g,雞內(nèi)金30g,代赭石15g,靈磁石30g,合歡皮30g,白花蛇舌草30g,重樓10g,路路通10g,生甘草10g。14劑,每2天1劑,分2次服用,水煎服。成藥西黃解毒丸,西藥西維爾片。服此方后復診,諸癥好轉,略有加減,繼續(xù)服用。

        本案患者接受手術切除腫瘤,癌毒負擔減輕,但化療損傷胃氣,胃氣不和,遂納差食少,脾胃氣虛,氣血生化無源,遂疲乏無力,血不養(yǎng)神,故眠差易醒?;颊呔褚钟?,肝氣郁結,故以疏肝健脾為主要治療原則。此時患者不耐攻伐,遂以丹梔逍遙散加減以疏肝健脾。另外酌情配合清利濕熱、活血軟堅、消腫解毒作用的中藥,其中蒼術、黃柏、苦參以清利濕熱,莪術以行氣破血、消積止痛,生蒲黃以活血止血,山甲、鱉甲軟堅散結,代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽調(diào)理胃氣,靈磁石、合歡皮鎮(zhèn)靜解郁安神,白花蛇舌草、重樓清熱解毒、活血消腫,全蟲、蜈蚣攻毒散結、通絡止痛,甘草調(diào)和諸藥,共奏疏肝健脾、清利濕熱、清熱解毒、活血軟堅消腫之功效。

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