□顧恪波 王遜 何立麗 孫桂芝

惡性腫瘤屬“腫瘍”證

中醫(yī)古籍中記載，惡性腫瘤常伴有“瘡瘍、潰爛、流水”者，多屬疾病之晚期，為不治或難治之證。如《難經(jīng)·五十六難》中記載：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”，肺壅同“肺癰”，即肺積久不愈，可伴發(fā)類似“肺癰”的病變。巢元方在《諸病源候論》中曾記載：“翻花瘡者……漸大有根，膿汁出，肉反散如花狀”。《醫(yī)宗金鑒》里進(jìn)一步描述其病曰：“推之不動，堅(jiān)硬如石，皮色如常，日漸長大……愈潰愈硬，腐爛浸淫，滲流血水”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所觀察到的皮膚癌破潰及晚期乳腺癌潰爛等頗相類似。陳實(shí)功在《外科正宗》中對此類現(xiàn)象描述尤多，且觀察亦較仔細(xì)，如他論及“乳巖”，曰其“初如豆大，不疼不癢……漸漸潰爛，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救”；在論及“失榮”時曰：“半載一年，破爛紫斑，滲流血水……愈久愈大，越潰越堅(jiān)，犯此俱為不治”，說明此類“潰爛、出血、流水”者，并不是一般性質(zhì)的潰瘍，因其“愈久愈大，越潰越堅(jiān)”，預(yù)后差，“俱為不治”，當(dāng)屬惡性增生性潰瘍范疇?！锻饪普嬖彙分羞€提及“臟毒”，曰其“生于肛門兩旁，發(fā)于內(nèi)癰，肛門內(nèi)蝕，常爛經(jīng)絡(luò)，污水流通，大孔無禁”；《醫(yī)門補(bǔ)要·肛癰辨》中提到“肛門四周紅腫作痛，數(shù)處潰開者，名盤肛癰”；《外科大成》中記載：“肛門內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蜇……時流臭水，此無治法，稱為鎖肛痔”；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中載有“舌菌”，“失于調(diào)治，以致膿腫，忽然崩裂，血出不止，破后時流臭水”。諸如此類“流水、潰開、膿腫崩裂”者，亦屬不治或難治的惡性潰瘍?！夺t(yī)門法律》中還提出：“滾酒從喉而入，日將上脘飽灼，漸有熱腐之象……此所以多成膈癥也”，闡明“噎嗝”證亦常因上脘“飽灼”“熱腐”所致；《仁齋直指方》里則更為明確指出：“癌者……毒根深藏，穿孔透里”，說明癌性病灶可發(fā)生潰爛、穿透。諸如上述，惡性潰瘍的存在具有一定普遍性和規(guī)律性。但從上述論述中，我們還可看出惡性潰瘍與一般良性潰瘍性質(zhì)明顯不同，概良性潰瘍多僅血肉腐敗、肉腐為膿，故腐肉之內(nèi)為膿液包裹、質(zhì)地柔軟，觸之可有“波動感”；而惡性潰瘍則不僅潰爛流水，且其不斷增生、向組織內(nèi)部浸潤生長，故根蒂深入組織之內(nèi)、質(zhì)地脆硬而伴有表面或局部壞死，其病灶實(shí)則根深蒂固、堅(jiān)硬如石、推之不移?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識中也有惡性腫瘤組織常出現(xiàn)壞死、脫落而表現(xiàn)為潰瘍型的描述，其腫塊質(zhì)地脆硬、觸碰易出血，故當(dāng)屬中醫(yī)“腫瘍”范疇；其可壓迫周圍組織引起缺血性壞死或阻塞性炎癥，或壓迫侵蝕血管、淋巴管以致血液、淋巴液滲入胸腹腔形成癌性胸腹水。因此，在諸多惡性腫瘤的臨床診治上均可充分借鑒古代“瘍科”思想，典型者如潰瘍型胃癌、結(jié)腸癌，肝癌肺癌并胸腹水、肺癌并阻塞性炎癥、炎性乳腺癌、某些皮膚癌、肉瘤等，均可比照“腫瘍”論治，施以“異病同治”之法。

腫瘍乃因熱毒所致

此類“腫瘍”的根本成因在于“癌毒”深伏，毒壅化熱，煎熬精血、津液，凝聚成塊，進(jìn)而腐血敗肉、潰爛而成；由于“壯火食氣”“熱毒傷陰”，嚴(yán)重消耗體內(nèi)精氣、精血及津液，故呈現(xiàn)出“本虛標(biāo)實(shí)”狀態(tài)，至于晚期則“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”，虛實(shí)并見、大實(shí)而大虛，腫塊愈來愈大、愈彌漫，而身體則愈來愈消瘦和營養(yǎng)不良。

陳實(shí)功在《外科正宗》中還詳細(xì)闡述了乳巖由輕至重時的種種處理方法：“焮痛寒熱，宜發(fā)表散邪；腫焮痛甚，宜疏肝清胃；或不作膿，膿成不潰，宜用托里；或肌肉不生，膿水清稀，宜補(bǔ)脾胃；或膿出反痛，惡寒發(fā)熱，宜補(bǔ)氣血；或腫焮作痛，晡熱內(nèi)熱，宜補(bǔ)陰血；或勞碌腫痛，宜補(bǔ)氣血；怒氣腫痛，宜養(yǎng)肝血。慎不可用克伐之劑，復(fù)傷脾胃也。乳巖初息，用益氣養(yǎng)榮湯、加味逍遙、加味歸脾，可以內(nèi)消；若用行氣破血之劑，則速其亡”，不僅詳細(xì)闡釋了乳癌從“焮腫疼痛”到“破潰”“久不收口”等各個時期的相應(yīng)治法，且重點(diǎn)突出，層次分明，抓住了此類證治的標(biāo)本緩急，諸法兼?zhèn)?，尤其對久病不愈、潰爛綿延者，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃、托里排毒，深得惡性潰瘍治療之要領(lǐng)與精髓，因此我們認(rèn)為在治療諸多惡性腫瘤時其原則和方法足資借鑒。

早期活血通脈解毒

從上述古籍記載來看，大抵此類惡疾早期是以熱毒內(nèi)蘊(yùn)為主要病機(jī)的。蓋熱毒蘊(yùn)生，煎灼氣血，氣機(jī)乖亂，血液運(yùn)行不暢，遂化為瘀血，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血不行，血阻、氣滯于局部不能散去，“氣有余便生火”，瘀郁化熱，逐漸化火生毒，毒熱漸漸加重，遂致局部焮腫疼痛，甚至寒熱往來?！锻饪普凇分刑峒暗娜閹r“發(fā)表散邪、疏肝清胃”等法即是此期相應(yīng)治法；根據(jù)辨證常選用金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、瓦楞子、蒼術(shù)、黃柏、紫草根、蒲黃炭、露蜂房、白及、路路通、白花蛇舌草等以清熱解毒、祛瘀生新，并伍以生黃芪托毒散邪。此外，常用的“藤虎湯”（由藤梨根、虎杖組成） 也是多年來從臨床優(yōu)選出來的具有清熱解毒、活血祛瘀功效的抗瘤良方，該方中藤梨根尚具有健胃、活血消腫、止血生肌等功效，可謂解毒而不傷正之佳品，治療胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等腫瘤均多用之。

中期拔毒祛腐生肌

疾病中期，熱毒漸盛，煎熬精血、津液，凝積成塊，進(jìn)而腐血敗肉、潰爛于里，形似“膿瘍”；又熱毒屬火，“火性炎上”，熱毒順勢由里向外、向上熏蒸，“膿瘍”遂破潰而出，滲流血水，其狀頗似一般瘍科之病變，但由于癌毒內(nèi)結(jié)，故其預(yù)后遠(yuǎn)較一般潰瘍?yōu)椴?。此時癌毒是由里向外潰散、腐血敗肉的，故宜“因勢利導(dǎo)”，治以拔毒抗癌、祛腐生肌之法。常用的“小胃方”（又稱“蒲黃白芷蜂房血余炭湯”，由蒲黃、血余炭、白芷、露蜂房四藥組成） 即是具有抗癌拔毒、祛腐生新、生肌長肉之效方，性味平和，其中露蜂房尚有溫陽益腎、扶正祛邪之功效，治療胃癌、食管癌、胰腺癌等多種腫瘤均常用之。但須注意，陳實(shí)功在《外科正宗》中曾強(qiáng)調(diào)過“慎不可用克伐之劑，復(fù)傷脾胃”，且殷切囑咐慎用“行氣破血之劑”，以免“速其亡”，體現(xiàn)了治療惡性腫瘤的一個重要原則，即“祛邪勿傷正”；組方選用蒲黃、血余炭二藥，均屬活血止血、祛瘀生新之劑，但活血而不傷血，祛瘀生新而促肌肉生長，實(shí)可謂“有破有立”之法，且此兩味藥物又性味平和，克服了“克伐之劑”專攻不補(bǔ)、易傷正氣的缺陷，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥融古匯今之巧妙構(gòu)思，已至“祛邪不傷正，扶正以祛邪”的佳境。

晚期補(bǔ)氣養(yǎng)血收口

陳實(shí)功在《外科正宗》中強(qiáng)調(diào)，乳腺癌“潰而不斂……大補(bǔ)氣血”，“破后惟流污水，養(yǎng)血清肝”，秉承其經(jīng)驗(yàn)，治療晚期乳腺癌確有良效。對各種惡性腫瘤晚期，此法同樣以扶正為主，可提高機(jī)體抗病能力，“養(yǎng)正積自消”。陳實(shí)功以“益氣養(yǎng)榮湯”為代表方，認(rèn)為其可主治“乳中生核，不疼不癢，日久方痛……或已破潰，膿水清稀，不能收斂……肢體贏瘦者并效”，遵其法則治療各種惡性腫瘤晚期均能獲得較好療效。

惡性腫瘤早期“不疼不癢”、難以察覺和發(fā)現(xiàn)，而“日久方痛”，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，多是因?yàn)闄C(jī)體免疫力減弱，免疫監(jiān)視功能和免疫清除功能未能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的異常生長、增殖并通過免疫、炎癥反應(yīng)加以破壞，及至腫瘤增殖生長至一定程度，自身組織發(fā)生壞死、崩解、脫落才誘發(fā)周圍組織炎性反應(yīng)；用中醫(yī)的理論來解釋，就是因?yàn)槟[瘤早期機(jī)體氣血即有不足，而邪勢亦未至盛，故腫瘤局部尚未出現(xiàn)病人可以感知到的氣血壅塞、瘀血留著等顯著病理改變，脈絡(luò)亦未至“不通則痛”的程度，及至腫瘤漸漸長大，氣血更衰、邪勢至盛，脈絡(luò)壅塞，氣血郁滯，壅毒化火，腐血敗肉，乃可發(fā)生易感知的疼痛與破潰，此時即已到疾病之中晚期，而破潰之后又由于氣血虛衰，不能抗癌祛毒、生肌長肉，營血耗損，故而全身消瘦、營養(yǎng)差、局部破潰久難收口。借鑒陳實(shí)功“益氣養(yǎng)榮”之法，重在補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶助正氣，并適當(dāng)配伍祛邪之品促進(jìn)祛腐生肌、拔毒收口。不過，臨床上惡性腫瘍的診治有時很難單純區(qū)分早、中、晚期，尤其大多數(shù)患者就診時已屬中晚期，身體條件和各人狀況均具有較大差異，故上述治法不宜孤立和機(jī)械地看待，而應(yīng)有機(jī)地融合在一起，根據(jù)病人具體情況具體分析、合理搭配，做到優(yōu)化組合、優(yōu)勢互補(bǔ)，以達(dá)至最佳療效。

填精益氣養(yǎng)血生血

借鑒《外科正宗》等古籍對惡性腫瘤的相關(guān)認(rèn)識及治則治法，但并非簡單照搬其經(jīng)驗(yàn)，畢竟隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，諸多理念與方法有了長足進(jìn)步。稍晚于陳實(shí)功的明代《景岳全書》作者張介賓就曾提出“凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先”。通過總結(jié)近現(xiàn)代治療惡性腫瘤的歷史經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為一味通過手術(shù)、放化療等手段過度治療、強(qiáng)行削伐腫瘤的治法并不可取，相反易損傷人體正氣及免疫調(diào)節(jié)機(jī)能，導(dǎo)致人體抗腫瘤能力下降，反而加重病情、促使其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此我們非常認(rèn)同張景岳有關(guān)“治形、補(bǔ)血養(yǎng)精”的理論，并根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出惡性腫瘤“二本學(xué)說”，強(qiáng)調(diào)病本雖為“癌毒”，但人本是精氣、精血，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》中所云“人之所有者，血與氣耳”，氣血才是生存之道，故治當(dāng)“以人為本”，扶正以養(yǎng)精氣、填精髓，以此為治療之先，而后祛邪、拔毒抗癌、祛腐生肌為輔，又根據(jù)清代名醫(yī)葉天士所提出的“血肉有情之品，補(bǔ)虛填精”的理論，將之貫徹到實(shí)踐當(dāng)中去，取得了顯著療效，深受廣大患者歡迎——根據(jù)“血為氣之母”的理論，認(rèn)為腫瘤易腐血敗肉、耗傷精血，而治療當(dāng)中手術(shù)易失血、放療易傷陰、化療易抑制骨髓造血，故強(qiáng)調(diào)“填精以養(yǎng)血”，“益氣以生血”，尤其重視“三甲湯”（由龜板、鱉甲、穿山甲等組成） 在抗腫瘤治療中的重要作用，認(rèn)為其不僅能填精、養(yǎng)血、滋陰、平抑亢陽，且能軟堅(jiān)散結(jié)、拔毒抗癌、祛腐生肌，為抗癌藥中之上品，因此在各種腫瘤的治療當(dāng)中均常運(yùn)用。

古代“瘍科”思想對惡性腫瘤的病因病機(jī)、治則治法等方面作出了重要提示，使我們對惡性腫瘤的認(rèn)知有前例可循、有古法可依，并初步建立了一個可以參照和以此為出發(fā)點(diǎn)的診療模式，可資借鑒，但我們也應(yīng)深刻認(rèn)識到古人對惡性腫瘤的診療經(jīng)驗(yàn)是有一定歷史局限性的。因此，我們在前輩的經(jīng)驗(yàn)和研究基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)一步提高，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和思維加以創(chuàng)新，提出更新的、切合實(shí)際而又有可能大大提高療效的理論和方法，來更好地指導(dǎo)臨床與實(shí)驗(yàn)研究，把惡性腫瘤的臨床診治工作更有力地向前推進(jìn)一步。