□劉端祺

最近幾年，大家熟知的“臨終關(guān)懷”一詞已經(jīng)為“安寧療護(hù)”所替代，且被國(guó)家衛(wèi)健委的正式文件采用，成為患者和家屬開(kāi)始熟知的名詞，也逐漸成為患者在診療危重疾病時(shí)的必然選擇。

安寧療護(hù)主要面向疾病終末期或病篤的老年患者，為他們?cè)谂R終前提供身體的、心理的、精神等方面的照料和人文關(guān)懷，控制痛苦和不適癥狀；并使他們對(duì)外界仍有盡可能正確的認(rèn)知，和自己的親朋至愛(ài)保持較為滿(mǎn)意的交流和溝通；最終幫助他們舒適、安祥、有尊嚴(yán)地離世。顯然，安寧療護(hù)不只限于腫瘤患者，而是全社會(huì)的剛性需求，有廣泛的適應(yīng)人群。

粗略地說(shuō)，疾病的治療可以大體分為兩類(lèi)：一類(lèi)是針對(duì)造成疾病原因的根除性的“對(duì)因治療”，如消滅細(xì)菌、切除腫瘤、疏通梗塞的血管等；另一類(lèi)就是為了消除各種伴隨癥狀而進(jìn)行的“對(duì)癥治療”，如降溫、止痛、心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等?！皩?duì)因治療”在理論上有可能“去除病根”，大家都非常重視，抱著很大期望；而“對(duì)癥治療”則常被貶斥為“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，往往被醫(yī)患雙方忽視。

一味強(qiáng)調(diào)對(duì)因治療忽視安寧療護(hù)，會(huì)造成過(guò)度治療，導(dǎo)致患者經(jīng)受了極大痛苦卻最終人財(cái)兩空的現(xiàn)狀長(zhǎng)期存在，且沒(méi)有明顯改善。世界衛(wèi)生組織提出，安寧療護(hù)既不刻意地單純依靠器械或藥物延續(xù)患者的生命，也不允許采用醫(yī)療手段縮短患者的生命，而是尊重生命的自然規(guī)律，在醫(yī)療照護(hù)下讓患者自然平靜、無(wú)痛苦地走完自己的一生。

通常情況下，如對(duì)因治療已經(jīng)無(wú)效，或在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下“救命”治療已經(jīng)失去意義，臨床醫(yī)生推測(cè)生存期不超過(guò)三個(gè)月、已經(jīng)出現(xiàn)多器官衰竭及腦出血后出現(xiàn)長(zhǎng)期昏迷的患者、晚期癌癥出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移且無(wú)治愈希望的患者，心腦血管意外長(zhǎng)期昏迷以致腦死亡的患者、漸凍癥等晚期神經(jīng)元疾病的患者、重度失智失能的老年人等，都有可能成為安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象。

盡管安寧療護(hù)和臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象均是病篤難以治愈的臨終患者，但安寧療護(hù)內(nèi)涵更為積極豐富，在原來(lái)關(guān)懷的基礎(chǔ)上，明確加入了“療”和“護(hù)”，不像臨終關(guān)懷那么直白“刺激”，給人以被動(dòng)壓抑之感?！鞍矊幆熥o(hù)就是等死，不治療”的說(shuō)法是對(duì)安寧療護(hù)的極大誤解。

毋庸諱言，因?yàn)榘矊幆熥o(hù)的服務(wù)對(duì)象都是難以治愈的病情危重患者，而且老年人居多，死亡率高是一個(gè)必須直面的事實(shí)。但是，安寧療護(hù)絕對(duì)不是安樂(lè)死，也不贊同安樂(lè)死，更不允許實(shí)行安樂(lè)死。相反，讓每個(gè)患者都盡可能好起來(lái)、活下來(lái)、活得好一些，是醫(yī)務(wù)人員的天職。也確有一些患者在住進(jìn)安寧療護(hù)病房后，由于治療措施得當(dāng)，身體情況得到好轉(zhuǎn)并恢復(fù)，又高質(zhì)量地生活了不少時(shí)間，生存期超過(guò)了預(yù)估。雖然這種情況為數(shù)不多，但并不是完全沒(méi)有。每當(dāng)遇到這種情況，醫(yī)務(wù)人員都會(huì)非常高興，因?yàn)樗麄儚闹锌吹搅俗约旱穆殬I(yè)價(jià)值和意義。

安寧療護(hù)一般不需要特別復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備或醫(yī)學(xué)操作，不提倡臨終前氣管切開(kāi)插管或使用呼吸機(jī)；在患者沒(méi)有要求時(shí)，也不一定要強(qiáng)行給患者灌注食物；甚至不一定繼續(xù)使用抗菌素；更沒(méi)有必要向患者體內(nèi)灌注大量液體。安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)按照患者的意愿行事，提供一些細(xì)微的生活護(hù)理服務(wù)，如幫助患者止痛，預(yù)防因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)的壓瘡及惡心、嘔吐等癥狀，維持環(huán)境干凈和安靜，對(duì)長(zhǎng)期不愈的惡瘡精心換藥，為患者提供干凈安靜、無(wú)痛舒適的生活環(huán)境，盡可能保障患者在生命最后一程無(wú)痛、舒適、從容，生命質(zhì)量得以保證。

醫(yī)生如何判斷患者何時(shí)進(jìn)入安寧療護(hù)階段？究竟誰(shuí)說(shuō)了算？會(huì)不會(huì)對(duì)病情出現(xiàn)誤判？這些是患者和家屬普遍關(guān)心的問(wèn)題。其實(shí)，大家盡可放心。臨床對(duì)瀕臨死亡的判斷以及是否進(jìn)入安寧療護(hù)階段是有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的?；颊呤欠褚堰M(jìn)入安寧療護(hù)階段需由三級(jí)檢診基礎(chǔ)上的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)決定，有時(shí)還需要全院乃至網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診等權(quán)威團(tuán)隊(duì)綜合判斷。需要對(duì)檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)證據(jù)、治療過(guò)程、心理疾患、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及病情發(fā)展規(guī)律等進(jìn)行嚴(yán)肅謹(jǐn)慎地綜合判斷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尊重患者的主體地位，提倡“對(duì)患者講實(shí)話”?；颊卟∏榈幕厩闆r應(yīng)向患者直接交代，讓患者作出判斷和選擇，患者本人的態(tài)度很重要。當(dāng)然，“告訴壞消息”的時(shí)機(jī)、方法要有講究。建議大家登陸北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)的“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站，從中了解如何未雨綢繆以及自己病情危重臨終前希望采取什么“搶救措施”等，避免到時(shí)讓患者和親友子女措手不及。

總之，安寧療護(hù)是一個(gè)涉及千家萬(wàn)戶(hù)福祉的民生問(wèn)題，也是一個(gè)對(duì)患者負(fù)責(zé)到底、絕不輕言放棄的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。其意義在于，患者在生命的最后一段時(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療和護(hù)理照護(hù)，生活質(zhì)量得以提升，能夠有尊嚴(yán)、無(wú)痛苦、自然地離世。