武立新，劉祥鵬，申廣，李龍，方志啟

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥(ureteral endometriosis,UE)臨床少見(jiàn)，早期癥狀隱匿，無(wú)特異性，容易誤診、漏診，診治不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重腎積水和腎功能損害。我科自2010年3月至2017年8月采用開(kāi)放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)共治療2例UE病人，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)UE的診治進(jìn)行探討報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：女，46歲，懷孕1次，順產(chǎn)1次，末次月經(jīng)2008.11.20。2008年11月28日因腰部酸脹不適、B超檢查左腎積水入院。半年前有開(kāi)放手術(shù)子宮肌瘤切除史。靜脈腎盂造影左腎未顯影，進(jìn)一步逆行造影提示左側(cè)輸尿管下段狹窄、狹窄段以上輸尿管擴(kuò)張明顯。行輸尿管鏡檢查見(jiàn)下段管腔炎性狹窄樣改變，未見(jiàn)新生物。擴(kuò)張狹窄段后留置內(nèi)支架管，1月后拔出支架管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左腎積水無(wú)緩解，于2010年3月24日再入院行開(kāi)放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管下段距膀胱約5 cm處狹窄，狹窄段長(zhǎng)約2 cm，與周?chē)毯壅尺B。狹窄段組織病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后腎積水逐漸減輕，隨訪8年未復(fù)發(fā)。

病例2：女，43歲，懷孕2次，順產(chǎn)2次，末次月經(jīng)2016.10.22。2016年11月因右腰痛伴高熱入院，B超及CT均提示右腎重度積水，輸尿管上中段擴(kuò)張，未見(jiàn)輸尿管結(jié)石及占位性病變。自訴既往無(wú)血尿、痛經(jīng)等病史。急診做輸尿管鏡檢查見(jiàn)右腎大量積膿，放置內(nèi)支架管引流，術(shù)后抗感染治療。隨后3個(gè)月內(nèi)先后2次行輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡檢查，鏡下見(jiàn)距輸尿管開(kāi)口7 cm處管腔狹窄、皺縮，黏膜水腫，未見(jiàn)新生物。于狹窄處管壁鉗取4處黏膜組織送病檢，報(bào)告為慢性炎癥伴糜爛。術(shù)后繼續(xù)放置內(nèi)支架管，3個(gè)月后拔出支架管，病人再次出現(xiàn)右腰疼痛，右腎重度積水。于2017年8月開(kāi)放手術(shù)下行右輸尿管下段狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管下段管腔變窄，狹窄段長(zhǎng)約1 cm，與周?chē)M織及腹膜粘連固定，切除狹窄段組織快速冰凍病理檢查，報(bào)告未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，遂行上、下端吻合。術(shù)后病理示：UE，輸尿管黏膜面膜及肌層見(jiàn)較多子宮內(nèi)膜腺體及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞；免疫組化(170115):CD10++(間質(zhì)細(xì)胞)、ER++、PR++、CK20-。病人術(shù)后6個(gè)月隨訪靜脈腎盂造影，見(jiàn)腎積水減輕，輸尿管恢復(fù)通暢。

2 討論

2.1 UE的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及分類(lèi) 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)指有生長(zhǎng)能力的子宮內(nèi)膜組織(包括腺體和基質(zhì))在子宮腔以外的部位種植、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，引起相應(yīng)的病理改變和臨床表現(xiàn)[1]。育齡期婦女EM的發(fā)病率為10%[2]，發(fā)生的人體部位并不固定，可發(fā)生在身體的多個(gè)部位，但多見(jiàn)于卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩等等，臨床可分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤(rùn)型及其他四種類(lèi)型。發(fā)生于泌尿系統(tǒng)部位者較為少見(jiàn)，UE的發(fā)病率僅為0.01%～1.00%[3]，屬于深部浸潤(rùn)型EM，截至2006年，世界范圍內(nèi)共報(bào)道UE病人僅300例[4]。到目前為止，UE的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要有經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)、子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移及體腔上皮化生等。前者經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)是指在月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜碎片隨月經(jīng)血流經(jīng)輸卵管進(jìn)人腹腔,然后種植于卵巢表面、 盆腔腹膜、 輸尿管外膜、 子宮直腸陷凹等處形成UE。而在左側(cè)，由于乙狀結(jié)腸和直腸的阻擋，保護(hù)了經(jīng)左側(cè)輸卵管逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，從而使其免受腹膜循環(huán)及腹腔巨噬細(xì)胞清除。這一點(diǎn)印證了臨床上UE左側(cè)較右側(cè)多發(fā)的現(xiàn)象[5]。后一學(xué)說(shuō)指的是內(nèi)膜碎片也可進(jìn)入破損的子宮內(nèi)膜血管經(jīng)血行或淋巴播散至輸尿管 等遠(yuǎn)處器官組織。一個(gè)有力的支持證據(jù)是Abdel shahid、Beresford及Curry三位學(xué)者在為手術(shù)切除后的輸尿管子宮內(nèi)膜異位病灶標(biāo)本進(jìn)行病理分析時(shí)看到了一根靜脈腔內(nèi)存在游離的子宮內(nèi)膜組織，從而推測(cè)子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移的可能性[6]。第二種觀點(diǎn)目前可能被大多數(shù)人接受。UE的臨床分類(lèi)通常是按照病灶發(fā)生的部位進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)輸尿管發(fā)生病變的部位分為內(nèi)生型和外生型兩種；內(nèi)生型表現(xiàn)為輸尿管壁纖維性增厚、黏膜下層增生，或者從黏膜層突出息肉樣的瘤狀腫物突入管腔，臨床上可伴有血尿，約占20%；外生型多數(shù)是由于鄰近的子宮內(nèi)膜異位病灶累及主韌帶、宮骶韌帶、后腹膜，進(jìn)而蔓延、浸潤(rùn)至輸尿管，輸尿管受到外在性的壓迫導(dǎo)致狹窄梗阻。外生型占多數(shù)，約80%[7]。了解與正確判斷UE的分類(lèi)對(duì)指導(dǎo)其臨床治療具有重要意義。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究2例CT均表現(xiàn)為腎、輸尿管積水?dāng)U張，輸尿管周?chē)匆?jiàn)及占位，輸尿管鏡下管腔狹窄、僵硬，應(yīng)歸為內(nèi)生型。但臨床上有時(shí)難以分型，或表現(xiàn)為混合型。近年，Seracchioli等[8]提出將UE根據(jù)病理組織學(xué)分為異位內(nèi)膜型和纖維組織型。前者指輸尿管管壁或輸尿管上皮周?chē)M織中存在有異位子宮內(nèi)膜成分，同時(shí)病灶中含有大量纖維成分，占77%，而僅有纖維組織成分者稱(chēng)為纖維組織型，占23%。異位內(nèi)膜型較易形成腎積水，此種類(lèi)型中有68%的病人在術(shù)前行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有患側(cè)腎積水。95%的纖維組織型病人同時(shí)伴有直腸陰道膈內(nèi)異癥，提示在進(jìn)行盆腔深部浸潤(rùn)內(nèi)異癥手術(shù)時(shí)應(yīng)反過(guò)來(lái)想到合并UE的可能[9]。

2.2 UE的臨床表現(xiàn)和診斷 UE發(fā)病率低，且起病隱匿，臨床癥狀沒(méi)有特異性，癥狀與病變程度往往并不相一致，故早期診斷較為困難[7]，從病人出現(xiàn)癥狀到確診平均時(shí)間可達(dá)54個(gè)月[10]。主要包括泌尿系癥狀和婦科癥狀，泌尿系癥狀有周期性肉眼或鏡下血尿，其他還有尿頻尿急、腰酸腰痛、腎功能衰竭的相關(guān)表現(xiàn)等。婦科癥狀主要有痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、盆腔腫物以及腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕等。從分型上看，外生型常因輸尿管管腔受壓導(dǎo)致狹窄，進(jìn)一步可引起腎積水、腎功能損害；而內(nèi)生型往往是因?yàn)閮?nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移引起輸尿管肌層、黏膜等受侵，經(jīng)常表現(xiàn)為與月經(jīng)期相關(guān)的肉眼或鏡下血尿，但外生型有時(shí)也可引起血尿，兩者都可引起輸尿管梗阻。本研究2例病人早期均沒(méi)有特異性癥狀，2例病人雖然均經(jīng)過(guò)輸尿管鏡檢查，其中1例還予以活切組織做病理檢查，但均未能做到早期診斷。直至患側(cè)腎重度積水開(kāi)放手術(shù)切除狹窄段后才被發(fā)現(xiàn)。可能與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，應(yīng)作為教訓(xùn)。從術(shù)前檢查及術(shù)中表現(xiàn)、病理結(jié)果看，均屬于內(nèi)生型UE，2例病人均沒(méi)有主訴周期性血尿癥狀。我們分析可能是癥狀不典型、病人未表現(xiàn)血尿，也有可能是因?yàn)槭窃陆?jīng)期的血尿癥狀容易被病人忽視或不易被觀察到，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的注意。而隨著病情發(fā)展等到后期病灶纖維化及輸尿管?chē)?yán)重梗阻時(shí)血尿癥狀可能會(huì)減輕或消失，到那時(shí)可能就更不容易想到UE了。血清學(xué)檢查CA125在尤其中晚期病人中可見(jiàn)升高，具有一定的參考價(jià)值[11]。影像學(xué)檢查具有非常重要意義，超聲檢查對(duì)梗阻引起的腎積水敏感度幾乎達(dá)到100%，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)不明原因的腎積水、輸尿管中上段擴(kuò)張時(shí)可進(jìn)一步應(yīng)用IVP、輸尿管逆行插管造影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)一些較為特征性表現(xiàn)，從形態(tài)表現(xiàn)上初步確定外生型或者內(nèi)生型[12]。增強(qiáng)掃描后病變部位有不同程度強(qiáng)化，外生型多表現(xiàn)與輸尿管粘連或包繞輸尿管，輸尿管周?chē)g隙不清，同時(shí)往往合并卵巢、盆腔的內(nèi)膜異位病灶的存在。內(nèi)生型在CT上可表現(xiàn)為輸尿管部位邊緣光整的結(jié)節(jié)或輸尿管壁環(huán)形增厚。但是輸尿管周?chē)g隙清，這與外生型不同，多不合并盆腔內(nèi)其他病灶。UE的最終確診還依靠病理學(xué)結(jié)果，因此，輸尿管鏡檢查對(duì)病變部位活檢可明確診斷，但對(duì)于外生型UE及輸尿管壁增厚僵硬的病例輸尿管鏡活檢往往難以獲取有效組織進(jìn)行病理診斷。在以上各種方法均不能進(jìn)行有效診斷的情況下，術(shù)中快速病理為診斷提供最終的方法，特別是鑒別病灶的良、惡性為手術(shù)的方式提供依據(jù)，且在一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可開(kāi)展。

2.3 UE的治療 UE的治療應(yīng)根據(jù)類(lèi)型、病變程度及是否有生育要求選擇治療方法。分為激素治療和外科手術(shù)治療。Al-Khawaja M等[13]的研究發(fā)現(xiàn)輸尿管管壁中的異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞同時(shí)表達(dá)雌激素受體和孕激素受體，從而在理論上激素內(nèi)分泌治療提供根據(jù)。常用的藥物包括：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類(lèi)似物(GnRH-a)、達(dá)那唑、甲羥孕酮等。GnRH-a是目前公認(rèn)的療效肯定的藥物，常用的有醋酸亮丙瑞林，戈舍瑞林?？赏ㄟ^(guò)抑制卵巢功能，降低血液雌激素水平，消除異位病灶，也可推遲復(fù)發(fā)。療程3～6個(gè)月[14]。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于近期有生育期望的女性可以嘗試單純激素治療[3]。激素治療能夠使異位內(nèi)膜組織萎縮，但是很難解除輸尿管梗阻，特別是伴有纖維化者，故單純藥物治療的價(jià)值有限。因此，多數(shù)情況下激素治療只是用于圍手術(shù)期的輔助性治療，以減輕組織充血水腫、縮小病變體積，便于手術(shù)切除徹底以及減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究2例術(shù)中完整切除病灶，術(shù)后未進(jìn)行激素治療，分別隨訪8年及6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為對(duì)于不合并盆腔及其他部位內(nèi)膜異位的內(nèi)生型UE，完整切除輸尿管病灶術(shù)后可密切隨訪，未必需要立即行激素治療。

2.4 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)治療的目的是切除病灶、消除癥狀、解除梗阻、保護(hù)腎功能。方法包括輸尿管粘連松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)、狹窄段切除輸尿管膀胱再植術(shù)，如腎功能已喪失則行患側(cè)腎及輸尿管切除術(shù)。由于UE大多為外生型，故大多推薦輸尿管粘連松解術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道有效率達(dá)87%[15]，且復(fù)發(fā)率低，安全性高。而對(duì)于內(nèi)生型或尿路梗阻 較重、中重度腎積水的外生型病人，切除病變段輸尿管是必要的，然后根據(jù)病變位置的高度和范圍選擇輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)，必要時(shí)行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，內(nèi)生型如果術(shù)中病灶切除不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[9,11]。本研究2例均考慮為內(nèi)生型UE，均實(shí)施了病變段輸尿管切除+端端吻合，事實(shí)證明完整切除病損段輸尿管不僅安全有效，而且長(zhǎng)期隨訪也未見(jiàn)復(fù)發(fā)。UE的發(fā)病特點(diǎn)左側(cè)多于右側(cè)，下段輸尿管多于上段。前者與直腸和乙狀結(jié)腸形成的屏障有關(guān)，后者可能與經(jīng)血逆流所累積的高度有關(guān)。對(duì)嚴(yán)重的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄(距離輸尿管膀胱入口2 cm)以及輸尿管受累范圍廣泛的病人，病變段輸尿管切除后應(yīng)選擇輸尿管膀胱再植[16]。至于輸尿管與膀胱再植時(shí)是否需要實(shí)行抗反流技術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為成人輸尿管膀胱再植沒(méi)有必要進(jìn)行抗反流[17]774。一個(gè)有意思的發(fā)現(xiàn)是術(shù)后盡管可能出現(xiàn)反流，但并未發(fā)現(xiàn)腎臟受損病例[17]811。這種現(xiàn)象暫時(shí)還沒(méi)有得到合理的解釋。然而由于無(wú)須進(jìn)行抗反流的繁瑣步驟，使得吻合在技術(shù)上簡(jiǎn)單，UE的手術(shù)完全可以在腹腔鏡下完成[18]。借助腹腔鏡微創(chuàng)、術(shù)野放大、操作精準(zhǔn)的特點(diǎn)，可有效去除病變，解除輸尿管梗阻，病人也更樂(lè)于接受[19-20]。采用經(jīng)腹腔的腹腔鏡手術(shù)在處理輸尿管的病變同時(shí)，還可以探查盆腔器官、子宮直腸凹陷等部位有無(wú)受到侵犯，這在技術(shù)上是完全可行的。

總之，UE臨床少見(jiàn)，發(fā)病癥狀不典型，早期診斷困難。對(duì)難以找出輸尿管梗阻原因的腎積水病人、提示又存在子宮手術(shù)史或存在已被診斷出來(lái)的盆腔深部?jī)?nèi)膜異位癥的病人，應(yīng)想到此病的可能。及時(shí)診斷對(duì)保護(hù)腎功能有重要意義。治療手段包括藥物與手術(shù)治療。對(duì)于引起輸尿管?chē)?yán)重梗阻的UE，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除輸尿管病變部位，及時(shí)保護(hù)腎功能，避免藥物治療觀察拖延時(shí)間對(duì)腎功能造成的進(jìn)一步損害。術(shù)后還需要嚴(yán)密隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)雜性的UE，術(shù)后還需要加用輔助藥物治療。而這些方面往往不被泌尿外科醫(yī)師所熟悉和重視。因此，針對(duì)復(fù)雜性UE需要經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師和泌尿外科醫(yī)師共同參與，發(fā)揮各自的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，制定出科學(xué)合理的手術(shù)方案和術(shù)后治療計(jì)劃，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率。