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        詳談子宮內(nèi)膜癌的治療

        2019-03-14 13:04:27申文江
        癌癥康復(fù) 2019年1期
        關(guān)鍵詞:癌細(xì)胞腺癌生存率

        □申文江

        子宮內(nèi)膜癌的本質(zhì)

        子宮內(nèi)膜癌是源于子宮內(nèi)膜上皮組織的一組惡性腫瘤,又叫子宮體癌。從病理類型來說大部分是子宮內(nèi)膜樣癌,其他病理類型還有黏液腺癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌等。

        按子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn),可以分為兩類:雌激素依賴型(Ⅰ型),包括子宮內(nèi)膜樣癌、黏液腺癌等;非雌激素依賴型(Ⅱ型),包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等。一般來說,Ⅰ型預(yù)后好,Ⅱ型預(yù)后差。

        怎么會(huì)得子宮內(nèi)膜癌

        病因還不十分清楚。但是雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌發(fā)病與病人體內(nèi)雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。這些病人體內(nèi)常缺乏與雌激素長(zhǎng)期拮抗的孕激素,如月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)期晚、未孕未育,在子宮內(nèi)膜癌患者中,15%~20%有不孕不育史。部分患者有長(zhǎng)期口服雌激素史。

        肥胖、高血壓、糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的三聯(lián)征。其實(shí)這三種病與子宮內(nèi)膜癌都沒有直接關(guān)系,但都是下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)或代謝異常造成垂體促性腺功能不正常,從而引起無排卵和無孕激素分泌。

        子宮內(nèi)膜癌治療方法

        子宮內(nèi)膜癌的治療主要依據(jù)疾病分期。

        腫瘤局限于子宮體,能手術(shù),不需保留生育功能,可行全子宮+雙側(cè)卵巢、輸卵管切除,再根據(jù)手術(shù)分期,決定手術(shù)后是否給予放療或化療。如果腫瘤分期較晚,先行放療,子宮旁的A點(diǎn)(虛擬設(shè)置一個(gè)點(diǎn),以便定量),外照射+內(nèi)照射的放療劑量達(dá)到75~80Gy,使子宮內(nèi)膜癌的分期下降,腫瘤縮小,再行根治性手術(shù)。

        如果是中期病例,可以手術(shù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)是中晚期,必須進(jìn)行輔助治療,就是再作盆腔外照射和陰道內(nèi)后裝治療機(jī)的內(nèi)照射,預(yù)防局部復(fù)發(fā)。如有必要,再給予4~6個(gè)周期的化療,預(yù)防全身轉(zhuǎn)移。

        如果需要保留生育功能,那就必須在治療前全面衡量以下各項(xiàng)條件:

        1.子宮內(nèi)膜樣腺癌,癌細(xì)胞屬于分化好的G1級(jí)。

        2.核磁(MRI)檢查及陰道超聲檢查,確定瘤灶局限在子宮內(nèi)膜。

        3.全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

        4.無藥物治療或妊娠的禁忌癥。

        5.充分咨詢,保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

        6.治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。

        7.有條件者可考慮遺傳咨詢及基因檢測(cè)。

        8.可選用甲孕酮等行宮內(nèi)緩釋治療。

        9.嚴(yán)密隨訪,病情完全緩解6個(gè)月,鼓勵(lì)患者受孕。

        10.生育后,應(yīng)監(jiān)視子宮內(nèi)膜癌疾病進(jìn)展,即行根治手術(shù)。

        輔助治療

        Ⅰ期患者雖為早期,但如有以下高危因素,術(shù)后應(yīng)盡早(不能超過12周)開始放療。高危因素包括:年齡∨60歲;淋巴及脈管間隙受癌細(xì)胞侵犯;腫瘤直徑∨2 cm,子宮下段或?qū)m頸表面腺體受侵。

        Ⅱ期術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式及癌細(xì)胞分級(jí)決定輔助治療,如果行筋膜外子宮切除術(shù),癌細(xì)胞分化中等(G2)用術(shù)后放療,外照射+后裝內(nèi)照射;如分化差(G3),除外內(nèi)放療,還要進(jìn)行化療;如為分化好(G1),可用外照射或內(nèi)照射,也可都用。如行廣泛全子宮切除術(shù),切緣陰性,淋巴結(jié)陰性,完全按照筋膜外子宮切除術(shù)處理,只考慮癌細(xì)胞分級(jí)。如切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,升級(jí)按Ⅲ期處理。

        Ⅲ期雖分為ⅢA、ⅢB、ⅢC期,但輔助治療相同,外照射盆腔+陰道后裝內(nèi)照射。如果放療+化療,效果比單放療好。

        Ⅳ期,無論ⅣA、ⅣB,都要手術(shù)減輕腫瘤負(fù)荷,術(shù)后化療+放療。

        子宮內(nèi)膜癌手術(shù)要點(diǎn)

        子宮內(nèi)膜癌手術(shù)至關(guān)重要,通過手術(shù)進(jìn)行腫瘤準(zhǔn)確的分期,并對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

        1.首先是評(píng)估腹膜、橫膈膜及漿膜層是否有癌侵犯,可以在這些部位取活檢,看子宮以外是否有腫瘤播散。

        2.如果有腹水,可以取腹水查癌細(xì)胞,并作腹水常規(guī)檢查。

        3.切除子宮、卵巢及附件時(shí),還要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)予清掃或探查,這是決定分期的重要步驟。

        4.可行機(jī)器人手術(shù),經(jīng)腹腔鏡等微創(chuàng)途徑進(jìn)行手術(shù),但手術(shù)時(shí)需先整體取出子宮,不可用碎宮器或分塊取出子宮。

        5.有深肌層侵犯、高級(jí)別內(nèi)膜癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等惡性程度高的子宮內(nèi)膜癌,必須探查并切除主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。

        6.惡性程度高的子宮內(nèi)膜癌,應(yīng)當(dāng)取大網(wǎng)膜進(jìn)行活檢。

        7.早期子宮內(nèi)膜癌不必做淋巴結(jié)清掃,但可考慮取前哨淋巴結(jié)活檢。早期(ⅠA期)子宮內(nèi)膜癌,術(shù)后不必放化療,密切觀察就行。

        子宮內(nèi)膜癌的治療結(jié)果

        早期子宮內(nèi)膜癌(Ⅰ期),綜合治療5年生存率可在85%以上。但中晚期病人的5年生存率就會(huì)明顯下降,Ⅱ期病人5年生存率70%左右,Ⅲ期病人約50%。因此,早診斷、早治療是提高生存率的最佳途徑。

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