勾曉梅，李雪麗，隋源，周麗霞

(航空工業(yè)哈爾濱242醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150066)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是引起視網(wǎng)膜血管病視力喪失的常見(jiàn)原因之一，多數(shù)發(fā)生在中老年人，但年輕人也不少見(jiàn)，無(wú)性別差別，是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管疾病。病因復(fù)雜，常由多因素所致，根據(jù)是否發(fā)生大面積毛細(xì)血管閉塞從而引起廣泛的視網(wǎng)膜缺血而將RVO分為缺血型和非缺血型兩類(lèi)。多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管形成是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要并發(fā)癥，又是造成視力嚴(yán)重下降的主要原因[1]。目前視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療方法包括控制全身危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂癥等，激光治療，中藥活血化瘀，皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑，抗VEGF治療等[2]。筆者采用自擬葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)聯(lián)合抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫19例與單純抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫19例對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2017年8月—2018年8月門(mén)診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者，排除患有糖尿病、眼部其他疾患的患者及無(wú)法配合治療及復(fù)診的患者，共38例(38只眼)，男20例(20只眼)，女18例(18只眼)；年齡48～65歲，平均56.5歲；高血壓病程3～10年，平均5.5年。按照隨機(jī)數(shù)表法，分為治療組和對(duì)照組。其中治療組19例(19只眼)，男10例，女9例；年齡48～63歲，平均55.8歲；病程1～10個(gè)月，平均5個(gè)月。對(duì)照組19例(19只眼)，男10例，女9例；年齡49～65歲，平均57.2歲；病程1～11個(gè)月，平均5.3個(gè)月。治療前兩組患者的性別、年齡、高血壓病病程、視力及黃斑區(qū)中心凹厚度(CMT)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)所有患者均經(jīng)臨床確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫；2)眼底檢查顯示患眼黃斑區(qū)水腫、滲出；3)熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見(jiàn)滲漏點(diǎn)；4)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷；2)高度近視或存在眼底其他病變的患者；3)不能按照規(guī)定用藥、無(wú)法判定療效的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組

全部患者均給予玻璃體腔注射0.05 mL抗VEGF(康柏西普)藥物治療。注射后半個(gè)月及1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，了解病變部位改善情況，以確定是否需要重復(fù)注射。

1.4.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)。組方：野葛根 150 g，黃芪150 g，黃芩 20 g，枸杞子 20 g，丹參 30 g，夏枯草 30 g，生地黃20 g，赤芍 20 g，連翹 20 g，茯苓 20 g，澤瀉 20 g，豬苓 20 g，白術(shù) 20 g，甘草 20 g。本方劑為免煎顆粒劑，每日1劑。治療以1個(gè)月為1個(gè)療程，每月用20天停10天，共用3個(gè)療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)視力、黃斑區(qū)OCT、眼底照相變化、玻璃體腔注射次數(shù)情況判斷。顯效：視力提高3行以上，黃斑水腫基本消退，玻璃體腔注射次數(shù)不超過(guò)2次；有效：視力提高2行，黃斑水腫基本消退，玻璃體腔注射次數(shù)不超過(guò)3次；無(wú)效：視力不提高或下降，玻璃體腔注射3次后黃斑區(qū)水腫仍反復(fù)。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前及治療后半個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行視力，黃斑區(qū)OCT，眼底照相檢查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS23.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，做數(shù)據(jù)分析處理，等級(jí)資料用WILCOXON秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后最佳矯正視力和黃斑水腫區(qū)厚度比較

治療3個(gè)月后，治療組與對(duì)照組治療前最佳矯正視力無(wú)明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對(duì)照組最佳矯正視力都有所提高(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組治療前黃斑水腫厚度無(wú)明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對(duì)照組黃斑水腫都有明顯消退(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后最佳矯正視力和黃斑水腫區(qū)厚度比較)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

由表2可見(jiàn)，治療后治療組總有效率為89.47%，對(duì)照組總有效率為68.42%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是由于視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈交叉處或篩狀板部靜脈受阻硬化動(dòng)脈的壓迫，糖尿病、高血壓、高血脂、脈管炎等全身性疾病使靜脈內(nèi)膜層增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生，靜脈內(nèi)血流遲緩或滯留等因素所致[3]。本病其病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，由多種因素造成，與動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈病、糖尿病、高血壓、高血脂、血液流變性改變和開(kāi)角型青光眼等均相關(guān)，尤其與全身心血管疾病相關(guān)，本病合并有高血壓者占60%～75%，合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化者占70%～90%，合并血黏度增高者占50%～60%；老年患者和青年患者的發(fā)病原因又有所不同，青年患者發(fā)病與靜脈血管炎癥、血液黏度以及血流動(dòng)力學(xué)變化關(guān)系較大。視網(wǎng)膜中央血管是為視網(wǎng)膜組織細(xì)胞供血的唯一通路，視網(wǎng)膜中央靜脈一旦由于血栓、微血管痙攣等病理作用發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜組織細(xì)胞的血液供應(yīng)將受阻，最終會(huì)因長(zhǎng)期缺乏氧及各種營(yíng)養(yǎng)素而發(fā)生壞死，從而與周?chē)M織分離剝落，從而致盲[4]。RVO的病程緩慢遷延，并隨著病情進(jìn)展不斷變化發(fā)展，各個(gè)階段又可以產(chǎn)生不同并發(fā)癥，所以病變阻塞部位、阻塞程度、患者就診時(shí)間早晚、并發(fā)癥出現(xiàn)情況、治療處理措施的選擇關(guān)系著視力預(yù)后，目前治療方法多，且各有所長(zhǎng)，綜合治療可以為患者挽救更多視力。

抗VEGF治療已經(jīng)愈發(fā)成為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主流治療方法，RVO-ME患者玻璃體腔內(nèi)、房水中VEGF濃度較正常人高，且VEGF已被證實(shí)與RVO-ME的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)系密切，抗VEGF治療能有效快速減輕視網(wǎng)膜水腫、促進(jìn)視網(wǎng)膜出血吸收、抑制視網(wǎng)膜滲出，有效控制病情，減少并發(fā)癥，有效縮短疾病病程。目前應(yīng)用于RVO-ME患者治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普和康柏西普?？蛋匚髌帐侵袊?guó)自主研發(fā)的一種新型可溶性重組VEGFR蛋白，是利用中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢(CHO)細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)生產(chǎn)的重組融合蛋白，結(jié)合區(qū)域包括VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2、VEFGR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4，以及人免疫球蛋白Fc片段免疫球蛋白g1，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[5]。臨床上抗VEGF治療已經(jīng)成為治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主流治療方法，取得了較好臨床效果；但其注射頻次大、治療費(fèi)用較高且玻璃體腔內(nèi)注射藥物風(fēng)險(xiǎn)較大。

我院谷萬(wàn)章教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)中醫(yī)理論的深入理解，研制出葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)方劑，重用葛根、黃芪扶正祛邪為主，即改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能；黃芩、連翹、茯苓、澤瀉消炎利濕、清熱解毒，丹參、夏枯草活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、降血壓和血糖，枸杞子、生地黃、赤芍補(bǔ)血養(yǎng)陰、涼血止血為輔，甘草為佐調(diào)和諸藥[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，野葛根能改善心肌的氧代謝，對(duì)心肌代謝產(chǎn)生有益作用，同時(shí)葛根素可擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力、增加血流量、改善血流變及微循環(huán)，而且較大劑量用藥也不發(fā)生毒副作用，并可抑制血小板聚集，抑制缺血再灌注損傷，清除氧自由基[7-8]，有防治心肌缺血、心肌梗死、心律失常、高血壓及動(dòng)脈硬化作用。黃芪能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧和應(yīng)激能力，可使細(xì)胞的生理代謝增強(qiáng)，具有清除自由基、抗衰老、抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[9]。枸杞子所含多糖具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能，能夠降血脂、抗氧化以及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。茯苓、豬苓健脾利濕。葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)中藥主要用于炎癥、外傷、阻塞性病變、變性等眼底疾患的滲出、出血早期階段，可以取得較好療效[10]。

故采用葛芪復(fù)明Ⅳ號(hào)中藥聯(lián)合抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫過(guò)程中，患者不論在視力恢復(fù)方面、眼底出血、滲出吸收方面，還是光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查黃斑區(qū)水腫減輕程度方面，均較單獨(dú)應(yīng)用抗VEGF治療取得了更好的療效，并且大大減少了注射抗VEGF藥物的頻次，明顯降低了患者的治療費(fèi)用及降低了多次玻璃體腔注射抗VEGF藥物帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。