勾曉梅，李雪麗，隋源，周麗霞

(航空工業(yè)哈爾濱242醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150066)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是引起視網(wǎng)膜血管病視力喪失的常見原因之一，多數(shù)發(fā)生在中老年人，但年輕人也不少見，無性別差別，是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管疾病。病因復(fù)雜，常由多因素所致，根據(jù)是否發(fā)生大面積毛細血管閉塞從而引起廣泛的視網(wǎng)膜缺血而將RVO分為缺血型和非缺血型兩類。多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管形成是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要并發(fā)癥，又是造成視力嚴(yán)重下降的主要原因[1]。目前視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療方法包括控制全身危險因素如高血壓、高血脂癥等，激光治療，中藥活血化瘀，皮質(zhì)類固醇制劑，抗VEGF治療等[2]。筆者采用自擬葛芪復(fù)明Ⅳ號聯(lián)合抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫19例與單純抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫19例對照，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2017年8月—2018年8月門診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者，排除患有糖尿病、眼部其他疾患的患者及無法配合治療及復(fù)診的患者，共38例(38只眼)，男20例(20只眼)，女18例(18只眼)；年齡48～65歲，平均56.5歲；高血壓病程3～10年，平均5.5年。按照隨機數(shù)表法，分為治療組和對照組。其中治療組19例(19只眼)，男10例，女9例；年齡48～63歲，平均55.8歲；病程1～10個月，平均5個月。對照組19例(19只眼)，男10例，女9例；年齡49～65歲，平均57.2歲；病程1～11個月，平均5.3個月。治療前兩組患者的性別、年齡、高血壓病病程、視力及黃斑區(qū)中心凹厚度(CMT)無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)所有患者均經(jīng)臨床確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫；2)眼底檢查顯示患眼黃斑區(qū)水腫、滲出；3)熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見滲漏點；4)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷；2)高度近視或存在眼底其他病變的患者；3)不能按照規(guī)定用藥、無法判定療效的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

全部患者均給予玻璃體腔注射0.05 mL抗VEGF(康柏西普)藥物治療。注射后半個月及1個月、2個月、3個月復(fù)診，了解病變部位改善情況，以確定是否需要重復(fù)注射。

1.4.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上加用葛芪復(fù)明Ⅳ號。組方：野葛根 150 g，黃芪150 g，黃芩 20 g，枸杞子 20 g，丹參 30 g，夏枯草 30 g，生地黃20 g，赤芍 20 g，連翹 20 g，茯苓 20 g，澤瀉 20 g，豬苓 20 g，白術(shù) 20 g，甘草 20 g。本方劑為免煎顆粒劑，每日1劑。治療以1個月為1個療程，每月用20天停10天，共用3個療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)視力、黃斑區(qū)OCT、眼底照相變化、玻璃體腔注射次數(shù)情況判斷。顯效：視力提高3行以上，黃斑水腫基本消退，玻璃體腔注射次數(shù)不超過2次；有效：視力提高2行，黃斑水腫基本消退，玻璃體腔注射次數(shù)不超過3次；無效：視力不提高或下降，玻璃體腔注射3次后黃斑區(qū)水腫仍反復(fù)。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前及治療后半個月、1個月、2個月、3個月后對所有患者進行視力，黃斑區(qū)OCT，眼底照相檢查。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS23.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫，做數(shù)據(jù)分析處理，等級資料用WILCOXON秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后最佳矯正視力和黃斑水腫區(qū)厚度比較

治療3個月后，治療組與對照組治療前最佳矯正視力無明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對照組最佳矯正視力都有所提高(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。治療組與對照組治療前黃斑水腫厚度無明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對照組黃斑水腫都有明顯消退(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后最佳矯正視力和黃斑水腫區(qū)厚度比較)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

由表2可見，治療后治療組總有效率為89.47%，對照組總有效率為68.42%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是由于視網(wǎng)膜動、靜脈交叉處或篩狀板部靜脈受阻硬化動脈的壓迫，糖尿病、高血壓、高血脂、脈管炎等全身性疾病使靜脈內(nèi)膜層增厚、內(nèi)皮細胞增生，靜脈內(nèi)血流遲緩或滯留等因素所致[3]。本病其病因和發(fā)病機制比較復(fù)雜，由多種因素造成，與動脈硬化、頸動脈病、糖尿病、高血壓、高血脂、血液流變性改變和開角型青光眼等均相關(guān)，尤其與全身心血管疾病相關(guān)，本病合并有高血壓者占60%～75%，合并視網(wǎng)膜動脈硬化者占70%～90%，合并血黏度增高者占50%～60%；老年患者和青年患者的發(fā)病原因又有所不同，青年患者發(fā)病與靜脈血管炎癥、血液黏度以及血流動力學(xué)變化關(guān)系較大。視網(wǎng)膜中央血管是為視網(wǎng)膜組織細胞供血的唯一通路，視網(wǎng)膜中央靜脈一旦由于血栓、微血管痙攣等病理作用發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜組織細胞的血液供應(yīng)將受阻，最終會因長期缺乏氧及各種營養(yǎng)素而發(fā)生壞死，從而與周圍組織分離剝落，從而致盲[4]。RVO的病程緩慢遷延，并隨著病情進展不斷變化發(fā)展，各個階段又可以產(chǎn)生不同并發(fā)癥，所以病變阻塞部位、阻塞程度、患者就診時間早晚、并發(fā)癥出現(xiàn)情況、治療處理措施的選擇關(guān)系著視力預(yù)后，目前治療方法多，且各有所長，綜合治療可以為患者挽救更多視力。

抗VEGF治療已經(jīng)愈發(fā)成為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主流治療方法，RVO-ME患者玻璃體腔內(nèi)、房水中VEGF濃度較正常人高，且VEGF已被證實與RVO-ME的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)系密切，抗VEGF治療能有效快速減輕視網(wǎng)膜水腫、促進視網(wǎng)膜出血吸收、抑制視網(wǎng)膜滲出，有效控制病情，減少并發(fā)癥，有效縮短疾病病程。目前應(yīng)用于RVO-ME患者治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普和康柏西普?？蛋匚髌帐侵袊灾餮邪l(fā)的一種新型可溶性重組VEGFR蛋白，是利用中國倉鼠卵巢(CHO)細胞表達系統(tǒng)生產(chǎn)的重組融合蛋白，結(jié)合區(qū)域包括VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2、VEFGR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4，以及人免疫球蛋白Fc片段免疫球蛋白g1，具有多靶點、親和力強、作用時間長等特點[5]。臨床上抗VEGF治療已經(jīng)成為治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主流治療方法，取得了較好臨床效果；但其注射頻次大、治療費用較高且玻璃體腔內(nèi)注射藥物風(fēng)險較大。

我院谷萬章教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗及對中醫(yī)理論的深入理解，研制出葛芪復(fù)明Ⅳ號方劑，重用葛根、黃芪扶正祛邪為主，即改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能；黃芩、連翹、茯苓、澤瀉消炎利濕、清熱解毒，丹參、夏枯草活血化瘀、軟堅散結(jié)、降血壓和血糖，枸杞子、生地黃、赤芍補血養(yǎng)陰、涼血止血為輔，甘草為佐調(diào)和諸藥[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，野葛根能改善心肌的氧代謝，對心肌代謝產(chǎn)生有益作用，同時葛根素可擴張血管、降低外周血管阻力、增加血流量、改善血流變及微循環(huán)，而且較大劑量用藥也不發(fā)生毒副作用，并可抑制血小板聚集，抑制缺血再灌注損傷，清除氧自由基[7-8]，有防治心肌缺血、心肌梗死、心律失常、高血壓及動脈硬化作用。黃芪能擴張冠狀動脈，改善心肌供血，增強機體耐缺氧和應(yīng)激能力，可使細胞的生理代謝增強，具有清除自由基、抗衰老、抑制腫瘤生長的作用[9]。枸杞子所含多糖具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能，能夠降血脂、抗氧化以及促進腫瘤細胞凋亡。茯苓、豬苓健脾利濕。葛芪復(fù)明Ⅳ號中藥主要用于炎癥、外傷、阻塞性病變、變性等眼底疾患的滲出、出血早期階段，可以取得較好療效[10]。

故采用葛芪復(fù)明Ⅳ號中藥聯(lián)合抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫過程中，患者不論在視力恢復(fù)方面、眼底出血、滲出吸收方面，還是光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查黃斑區(qū)水腫減輕程度方面，均較單獨應(yīng)用抗VEGF治療取得了更好的療效，并且大大減少了注射抗VEGF藥物的頻次，明顯降低了患者的治療費用及降低了多次玻璃體腔注射抗VEGF藥物帶來的風(fēng)險。