張暉，沈妍麗

(1.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)屬冠脈粥樣硬化性心臟病，其治療原則在于早期恢復梗死區(qū)相關冠脈血流，改善微循環(huán)，減少心肌耗氧量。目前常見治療方案包括藥物溶栓、PCI、CABG(冠脈搭橋術)3種，其中PCI術是最直接、起效快的一種外科治療方法，但術后還需進行藥物輔助治療，避免支架內血栓形成[1-4]。中醫(yī)學將AMI納為胸痹、心痛等范疇，認為此病的病機總屬“陽微陰弦”，且本病以上焦陽氣虛衰為本，痰濁、寒凝、血瘀為標，治療時還需溫陽通經、行氣散瘀，枳實薤白桂枝湯源自中醫(yī)湯劑瓜萎薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，引用至今[5-6]，并輔助西藥曲美他嗪片，在治療胸痹癥上取得顯著療效，現(xiàn)以我院96例AMI患者為研究對象，分析在西藥治療基礎上加用中藥湯劑治療AMI的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2017年6月我院96例AMI患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組與觀察組，每組48例。對照組男28例，女20例；年齡27～73(53.7±10.2)歲；罪犯血管完全閉塞(次全閉塞)17例，罪犯血管殘余狹窄大于80%31例；單支病變27例，雙支病變12例，三支病變9例；直接PCI術15例，擇期PCI術33例；人均支架植入術1.6個。觀察組男32例，女16例；年齡32～75(54.6±10.9)歲；罪犯血管完全閉塞(次全閉塞)15例，罪犯血管殘余狹窄大于80%33例；單支病變30例，雙支病變11例，三支病變7例；直接PCI術17例，擇期PCI術31例；人均支架植入術1.4個。兩組基礎資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

1)臨床癥狀及檢查均符合2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷及試驗指南》中有關AMI診斷標準；2)中醫(yī)診斷標準符合2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中胸痹癥診斷標準；3)心電圖檢查顯示ST-T段改變，運動平板實驗陽性，并擬PCI術治療；4)均表示了解此次研究，且簽署相關知情同意書。

1.3 排除如下

1)既往陳舊性心肌梗死，或PCI、CABG術；2)因心臟瓣膜病及其他原因所致的心功能不全；3)合并心、肝、腎等重要臟器損傷者；4)有活動性出血者；5)過敏體質者。

1.4 方法

患者入院后均予進行常規(guī)心電圖檢查，并予以溶栓、抗血小板聚集、降脂、硝酸甘油類等藥物緩解癥狀，進行PIC術治療。對照組于PCI術前30 min口服曲美他嗪片(湖北四環(huán)制藥有限公司；國藥準字：H20083596；規(guī)格：20 mg)60 mg，術后長期服用曲美他嗪20 mg/次，2次/d。

觀察組在對照組治療基礎上加用枳實薤白桂枝湯，組方：枳實4枚(4g)，厚樸12 g，薤白24 g，桂枝3 g，瓜蔞15 g，此為基礎配方，并根據(jù)患者中醫(yī)癥狀予以加減治療。如患者胸竄痛如針刺，勞累后倦怠乏力、舌質暗紅，苔白且膩，應添加桂枝至12 g，五靈脂、蒲黃、紅參、白術、干姜各10 g，半夏12 g，炙甘草10 g；如患者素日心悸氣短，脈沉弱，舌質暗夾瘀斑，應添加紅參、茯苓、白術、桃仁各12 g，蒲黃、阿膠、五靈脂、炙甘草各10 g。水煎服300 mL，每日分3次服用。兩組均治療12周。

1.5 觀察指標

檢測兩組血脂：于用藥前后抽取兩組空腹外周靜脈血3 mL，采用日本東芝40型生化分析儀檢測血脂指標：TC(總膽固醇)、TG(三酰甘油)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)及HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)。

于治療前后采用超聲心動檢測儀(型號GEVV-7)檢測心功能：LVEF(左心室射血分數(shù))、LVEDV(左心室舒張末期容積)、LVESV(左心室收縮末期容積)。

采用ELISA檢測血漿ET(內皮素)及NO(一氧化氮)等內皮細胞功能，同時檢測炎性因子CRP(C反應蛋白)。

根據(jù)中醫(yī)證候積分評估其臨床療效，以胸悶、胸痛為主要癥狀，以心悸怔忡、氣短為次要癥狀，按照嚴重程度依次計0～6分，其中0分表示無胸痛、胸悶及次癥發(fā)生；6分表示每天至少有3次典型的心痛發(fā)作，并影響日常生活，經常發(fā)生心悸怔忡癥狀。分數(shù)越高代表癥狀越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組血脂變化比較

治療后兩組脂代謝指標TG、TC、LDL-C均先顯著低于治療前，HDL-C顯著高于治療前(P<0.05)；干預后，觀察組TC、LDL-C均先顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組TG、HDL-C無顯著差異(P>0.05)。結果見表1。

表1 兩組血脂變化比較

注：與本組治療前比較,*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 兩組心功能指標比較

干預后兩組心功能指標LVEF較治療前顯著升高，LVEDV、LVESV較治療前顯著下降(P<0.05)；干預后，觀察組LVEF顯著高于對照組，LVEDV、LVESV顯著低于對照組(P<0.05)。結果見表2。

表2 兩組心功能指標比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 兩組炎性及血管內皮功能比較

治療后兩組CRP顯著低于治療前，NO、ET顯著高于治療前，且治療后觀察組CRP、ET顯著低于對照組，NO顯著高于對照組(P<0.05)。結果見表3。

表3 兩組炎性及血管內皮功能比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.4 兩組中醫(yī)證候積分改善情況比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前顯著下降，且治療后觀察組各證候積分改善情況顯著低于低于對照組(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分改善情況比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.5 兩組不良反應比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應。

3 討論

AMI患者予以PCI等介入治療可顯著改善臨床癥狀，即刻恢復梗死區(qū)心肌血供，阻止心肌細胞進一步壞死，但部分PCI術后患者心肌梗死溶栓試驗血流達到III級，但仍有心肌缺血癥狀，并沒有真正實現(xiàn)再灌注[7-10]，不能有效解決AMI患者毛細血管-微循環(huán)血流不暢現(xiàn)象，導致心心機損害逐漸加重，左心室進行性擴張，最終出現(xiàn)充血性心力衰竭，因此術后還需加強藥物治療，改善其心功能[11]。中醫(yī)學將其納為胸痹范疇，以正虛為胸痹發(fā)病之本，并受以寒邪為主的外邪，同時被情志、飲食所傷，因虛致實，釀生寒飲、痰濁、血瘀等，虛實夾雜，痹阻胸陽。治時需以通陽散結、去瘀化痰[12]。本研究所用中藥為枳實薤白桂枝湯，以薤白、桂枝、瓜蔞、枳實、厚樸等共為君藥，其中薤白可驅寒氣、去水氣，溫中散結，桂枝通陽氣、散陰寒，瓜蔞可清熱散結、滌痰散結、寬胸除痹，枳實可主治積滯內停、痞滿脹痛，厚樸可行氣消積、燥濕除滿，上述中藥配伍使用是中醫(yī)治療痹癥的經典藥方，全方可助痹癥患者胸陽得振、痰濁得除、陰寒得解，最后痹結得開，則胸痹之癥可愈[13]。為加強療效，本研究依據(jù)患者臨床癥狀輕重予以加減治療，對胸竄痛如針刺患者，添加五靈脂、蒲黃、紅參、白術、干姜等，五靈脂、蒲黃可通利血脈、散瘀止痛、祛瘀止血；紅參可大補元氣、復脈固脫，白術可治水濕停留、痰飲、水腫，常與桂枝等配伍使用可加強寒飲治療效果，干姜則用于寒飲咳喘，形寒背冷，痰多清稀之證，用藥后可顯著改善患者胸痛、血瘀之癥。對心悸氣短者加以紅參、茯苓、白術、桃仁、蒲黃、阿膠、五靈脂和炙甘草，添加的桃仁可祛瘀血、抗炎，阿膠可補血滋陰、潤燥、止血，炙甘草則益氣滋陰、通陽復脈，起到活血化瘀、通經養(yǎng)氣。另有現(xiàn)代醫(yī)學證實，枳實提取物可顯著增強心輸出量、收縮血管，提高外周阻力；薤白提取物則是一種防治血栓性心血管疾病的良藥；桂枝具有明顯的鎮(zhèn)靜解痙作用，并改善外周循環(huán)；瓜蔞皮水煎劑提高冠脈血流量和耐氧量作用；厚樸中的厚樸酚可顯著抑制血小板聚集，并發(fā)揮降壓、松弛血管平滑肌，聯(lián)合用藥可顯著改善AMI患者心功能、血管炎性癥狀[14-15]。并輔以西藥曲美他嗪，曲美他嗪是一種特殊的抗心肌缺血藥物，促使氧化代謝底物由脂肪酸轉向葡萄糖，從而提高左心室射血功能，并抑制中性粒細胞浸潤，具有一定抗炎性，保護內皮功能，改善心機缺血癥狀[16]，是臨床PCI術后常用輔助治療藥，本研究聯(lián)合使用，觀察其癥狀改善情況。

本次研究顯示，治療后兩組血脂指標差異并不顯著，僅TC、LDL-C均先低于對照組，筆者分析兩種藥物的主要在于調節(jié)心血管收縮能力及心功能，對脂代謝調節(jié)能力主要依靠降脂藥，但聯(lián)合用藥可顯著改善血管炎性癥狀，繼而平衡機體血脂紊亂狀態(tài)，但組間差異并無顯著。其次，研究還顯示觀察組LVEF顯著高于對照組，LVEDV、LVESV顯著低于對照組，這與中藥成分具有增加心輸出量、收縮血管，改善外周循環(huán)有關，證實枳實薤白桂枝湯可有效改善AMI患者心功能；而表3中CRP、ET降低、NO的升高亦證實湯方具有抗炎、局限炎性反應等療效，最終達到改善其中醫(yī)癥狀，緩解胸痛發(fā)作頻率及疼痛次數(shù)，改善心悸怔忡、氣短癥狀，且無不良反應。

總之，枳實薤白桂枝湯可輔助曲美他嗪治療AMI，改善其臨床癥狀，增強心功能，同時還可穩(wěn)定其內皮功能，保護心肌細胞，筆者相信，隨著中醫(yī)學發(fā)展，中藥制劑是今后AMI患者用藥的研究重點之一。