潘思羽　褚昕宇

摘要：家庭醫(yī)生制度是國家基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要的組成部分，加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性、延展性、全面性是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。我國的家庭醫(yī)生發(fā)展較晚，家庭醫(yī)生制度和人力資源培養(yǎng)、社區(qū)服務(wù)中心配置發(fā)展都還不完善，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。文章通過對文獻(xiàn)梳理總結(jié)比較美國同我國家庭醫(yī)生發(fā)展歷程、服務(wù)模式的服務(wù)特點(diǎn);人員教育培訓(xùn)過程以及服務(wù)收費(fèi)模式，啟示我國家庭醫(yī)生制度發(fā)展中應(yīng)該樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念;完善我國家庭醫(yī)生的培訓(xùn)體系，嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制;規(guī)范社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。

關(guān)鍵詞：美國;家庭醫(yī)生;服務(wù)模式

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，老年病、慢性病的患病人數(shù)不斷增加，人們對衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷提高，為解決衛(wèi)生服務(wù)需求的及時(shí)性、連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性等問題，世界各國都在不斷探索不同形式的衛(wèi)生服務(wù)模式。在探索社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何更好地提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率，為居民提供優(yōu)質(zhì)健康的服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)在世界范圍內(nèi)逐漸得到人們的重視。家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，這種全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代引入我國，但由于我國起步較晚，缺乏對相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)培養(yǎng)、系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)。本文通過對美國家庭醫(yī)生服務(wù)模式的研究，對我國家庭醫(yī)生服務(wù)的建立和完善具有重要的借鑒意義。

一、美國家庭醫(yī)生發(fā)展進(jìn)程及現(xiàn)狀

美國是家庭醫(yī)生的發(fā)源地，家庭醫(yī)生又稱為全科醫(yī)生最早被統(tǒng)稱為通科醫(yī)生（general practitioner）這成為了許多國家學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。美國在1947年成立了美國全科醫(yī)學(xué)學(xué)會，呼吁民眾對全科醫(yī)學(xué)的重視。1969年，成立了美國家庭醫(yī)學(xué)委員會（American Board of Family Medicine， BAFM），委員會的成立標(biāo)志家庭醫(yī)學(xué)正式被認(rèn)定為醫(yī)學(xué)型專科，全科醫(yī)生也被正式更名為家庭醫(yī)生。

從創(chuàng)立之初到現(xiàn)在美國的家庭醫(yī)生創(chuàng)立已有50余年，并且已經(jīng)建立了一套比較完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，家庭醫(yī)生的服務(wù)理想深入人心，在這個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的年費(fèi)用占總GDP指數(shù)的18%的大國，美國的保險(xiǎn)公司投保并不是一家獨(dú)大的壟斷式保險(xiǎn)公司，只要法律認(rèn)可保險(xiǎn)公司可以開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)人的投保水平也高低不一，保險(xiǎn)投資越高所獲得的醫(yī)療服務(wù)水平也就越高，最后的醫(yī)療費(fèi)用由投保公司按照最初簽訂合同確定支付份額。

二、家庭醫(yī)生服務(wù)特點(diǎn)及理念的比較研究

美國同中國一樣存在“看病難，看病貴”的問題，中國的看病難主要因?yàn)獒t(yī)療資源的分布不均和人們?nèi)找鎸︶t(yī)療需求的增長以及小病開設(shè)大病單所形成的不必要的高額的檢查項(xiàng)目的費(fèi)用;美國所面臨的醫(yī)療問題同樣是高昂的醫(yī)療費(fèi)用，特別是沒有為自己投資購買保險(xiǎn)的人群，若想進(jìn)行免費(fèi)的檢查和治療需要預(yù)約前花費(fèi)很長的排隊(duì)時(shí)間，對于相對有錢的人看病則就是隨叫隨到了。家庭醫(yī)生作為參保居民健康醫(yī)療的“守門人”更是與患者建立了一種長期可靠的醫(yī)患關(guān)系，相比中國的就診形式，美國家庭醫(yī)生提供的是“以患者為中心”的服務(wù)模式，患者在得到充分尊重的同時(shí)也保證了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，家庭醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也會滿足患者的不同需求，這種信任有好的關(guān)系是在長期合作下所產(chǎn)生的。經(jīng)濟(jì)制度的激勵(lì)機(jī)制也是促進(jìn)美國家庭醫(yī)生這一行業(yè)發(fā)展壯大的主要?jiǎng)恿Γ⑶颐绹埠苤匾暽鐓^(qū)建立的區(qū)域化衛(wèi)生平臺系統(tǒng)這也是方便和完善家庭醫(yī)生提供服務(wù)的必要保障。

自此我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入快速發(fā)展的階段，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長率達(dá)到了50%以上。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌薪泳用窕A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要載體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1978年的169732家到2015年記錄在冊的已經(jīng)有983528家;人口衛(wèi)生技術(shù)人員從1980年的2.85增長到2015年的5.80人;截止到2015年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到434193家;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)人次從2004年的4615.6萬到2015年增長到55902.6萬人次;我國衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元增長到2015年的40974.64億元。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展成為政府提供給居民基本醫(yī)療服務(wù)的重要渠道和服務(wù)平臺。就比較而言我國的家庭醫(yī)生人力資源隊(duì)伍還很缺乏，對于服務(wù)理念和服務(wù)簽約后與病人建立一種像朋友的模式還沒有形成，“以患者為中心”的服務(wù)評價(jià)機(jī)制也沒有一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)來判斷，不斷探索積累的同時(shí)更需要總結(jié)和結(jié)合本國實(shí)際需求發(fā)展和規(guī)范我國家庭醫(yī)生制度對于家庭醫(yī)生這一新興醫(yī)生一套新的服務(wù)質(zhì)量衡標(biāo)準(zhǔn)。

三、家庭醫(yī)生教育培訓(xùn)過程比較

美國的家庭醫(yī)學(xué)最初培養(yǎng)模式為學(xué)生需要經(jīng)過4年的本科學(xué)習(xí)和一年的實(shí)習(xí)期，這與我國培養(yǎng)大學(xué)本科生的標(biāo)準(zhǔn)相似。美國醫(yī)學(xué)會調(diào)整全科醫(yī)學(xué)教育階段的實(shí)習(xí)期增加到3年，并受正規(guī)醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)和考察，以及通過美國家庭醫(yī)師專業(yè)委員會的考核后才能獲得家庭醫(yī)生證書，并且證書需要每7年重新考核，美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)也非常昂貴，并且?guī)缀鯖]有獎(jiǎng)學(xué)金。在美國醫(yī)學(xué)專業(yè)不斷發(fā)展的今天，美國對家庭醫(yī)生培訓(xùn)基地已經(jīng)接近500個(gè)，并作為醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，醫(yī)院培訓(xùn)課程也非常完善和規(guī)范，不僅使學(xué)生能積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，同樣能接受到優(yōu)良的師資團(tuán)隊(duì)。目前從家庭醫(yī)生在美國的發(fā)展中來看，不僅工資待遇處于中上水平，并且社會地位和聲望也能受到廣泛的尊重和認(rèn)可。

相比我國國情發(fā)展的需要，我國國務(wù)院于2011年正式提出進(jìn)一步深化“家庭醫(yī)生”理念，發(fā)展至今我國家庭醫(yī)生數(shù)量以從2012年的10.9674萬人發(fā)展到2016年末已經(jīng)增長到了20.9萬名，如圖1所示，全科醫(yī)生的數(shù)量翻了一倍。同時(shí)我國上海市的長寧、徐匯等十個(gè)區(qū)成為第一批全國試點(diǎn)城市率先實(shí)行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，據(jù)中國家庭醫(yī)生網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，目前上海市簽約醫(yī)生共計(jì)3.8萬位，簽約用戶達(dá)到224.4萬位，使用網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用共計(jì)4271個(gè)，上海市家庭醫(yī)生機(jī)構(gòu)入駐中國家庭醫(yī)生網(wǎng)共計(jì)65所，如圖2所示，但同樣存在分布不均的現(xiàn)象。

相比較我國家庭醫(yī)生的發(fā)展，從我國引入全科醫(yī)學(xué)后北京首都醫(yī)科大學(xué)制定了“5+3”和“3+2”模式來培養(yǎng)綜合性本科與碩士相接軌的全科醫(yī)師;上海于2010年啟動了“臨床醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程建設(shè)”項(xiàng)目，并提供規(guī)范的“四證合一”的醫(yī)師證書。但實(shí)際情況是我國仍然在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)存在很大的缺口，只有部分少數(shù)較發(fā)達(dá)的城市成立了這種培訓(xùn)基地，新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生更希望去大醫(yī)院接受正規(guī)和?？频呐嘤?xùn)，很多學(xué)生對家庭醫(yī)生的認(rèn)識還僅停留在社區(qū)醫(yī)生的層面上，并且由于薪資待遇不高和高要求的同時(shí)，大家更愿意選擇有職稱、有發(fā)展薪資待遇相對較好的大醫(yī)院。

四、家庭醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)模式的比較

由于美國主要以商業(yè)保險(xiǎn)為主，所以美國的醫(yī)療保健制度這部分資金的籌集主要是來自健康保險(xiǎn)和民眾的資費(fèi)。美國的家庭醫(yī)生收費(fèi)模式主要是經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理（HMO）的形式，這種模式主要強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”，醫(yī)生不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并在其退休后享受終身養(yǎng)老金的待遇，工作環(huán)境和業(yè)務(wù)程序優(yōu)化升級，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間合作分工，業(yè)務(wù)公開透明化。這種醫(yī)生所掛靠的集團(tuán)醫(yī)院盈利是以年預(yù)付制，會員生病少，越健康相對集團(tuán)盈利就會越高;在實(shí)際業(yè)務(wù)操作中家庭醫(yī)生更充當(dāng)“守門員”的角色，能夠嚴(yán)格控制費(fèi)用，并控制成本和提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，不存在處方與醫(yī)生績效掛鉤這一標(biāo)準(zhǔn)。

我國的家庭醫(yī)生還處于不斷倡導(dǎo)和發(fā)展階段，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還處于普通社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為讓更多的人享受到此服務(wù)，提出了“健康三包”的服務(wù)包，所提供的基本公共服務(wù)是免費(fèi)向簽約病人提供的;健康管理綜合服務(wù)更具不同地方定價(jià)機(jī)制不同也會分別定價(jià)，但是總需要支付費(fèi)用也相對偏低;且主要的籌資模式還是來源于政府，而隨著我國醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展未來還將需要更多的醫(yī)療資源和費(fèi)用產(chǎn)生，并且來自于人員這部分的費(fèi)用得不到保障，很多家庭醫(yī)生沒有享受到與實(shí)際工作時(shí)間、質(zhì)量相匹配的薪資和與服務(wù)時(shí)間、績效相匹配的待遇，而且我國醫(yī)生就診中所產(chǎn)生的就診數(shù)和處方仍然與個(gè)人薪資掛鉤，這點(diǎn)就容易導(dǎo)致醫(yī)生給病人多開藥，開大處方等問題存在。

五、我國家庭醫(yī)生服務(wù)模式的借鑒

美國家庭醫(yī)生制度從整體發(fā)展而言自由又不失章法。居民對于家庭醫(yī)生的選擇是自由的，對自己所要享受的待遇也是根據(jù)自己所支付水平?jīng)Q定的;醫(yī)生服務(wù)理念也是以“患者為中心”的服務(wù)模式，與患者建立了長期信任的相處模式;處于社會中較中等偏高的薪資水平和受尊重的社會地位也會使更多的醫(yī)學(xué)生愿意從事這一行業(yè);專業(yè)化和含金量較高的教育水平也促使美國的全科醫(yī)學(xué)研究更有價(jià)值;預(yù)付制的HMO收費(fèi)方式也值得我國家庭醫(yī)生制度發(fā)展的借鑒，將更多的關(guān)注從家庭醫(yī)生的簽約率和就診數(shù)轉(zhuǎn)移到與患者的服務(wù)質(zhì)量上，將更多的激勵(lì)機(jī)制從基本的業(yè)務(wù)量轉(zhuǎn)移到醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)上。

相比我國發(fā)展的現(xiàn)狀需要加大對家庭醫(yī)生的覆蓋面，從居民的角度出發(fā)，居民應(yīng)該提高健康管理的意識，能夠主動關(guān)注和相應(yīng)這一制度能有“為自己買保障也是對自己健康負(fù)責(zé)”的想法;從家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)的角度，醫(yī)生能夠塑造自己良好的職業(yè)素養(yǎng)和提供高效有質(zhì)量的服務(wù)也是對自己職業(yè)的認(rèn)可更應(yīng)該注重患者的需求和除衛(wèi)生醫(yī)療就診以外的積累，完善家庭醫(yī)生教育培訓(xùn)體系，建立嚴(yán)格的工作崗位準(zhǔn)入要求;從政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，也應(yīng)該規(guī)范社區(qū)的首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，在對家庭醫(yī)生由明確身份定位的基礎(chǔ)上對家庭醫(yī)生與醫(yī)院和社區(qū)都能有一個(gè)良好的平臺銜接，這就需要逐步構(gòu)建和完善我國的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)平臺。讓每位居民都享有家庭醫(yī)生服務(wù)是國外成功的經(jīng)驗(yàn)也是我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向，建立家庭醫(yī)生制度和發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”的作用更是解決我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要任務(wù)。

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*項(xiàng)目基金：國家社科基金青年項(xiàng)目，17CTY019，老齡化背景下社區(qū)老年體育健康管理模式研究。

（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院）