潘媛媛，彭 羽，陳 萍，何佛容

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院(成都 610072)

慢性心力衰竭是一種臨床常見的心血管病理狀態(tài)，也是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段[1]。慢性心衰患者往往由于對(duì)抗心衰藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)及消化道瘀血等狀況，影響飲食攝入，使得患者營(yíng)養(yǎng)不良，病情惡化[2]。老年慢性心力衰竭患者(>60歲)[3]發(fā)病率、死亡率高，反復(fù)入院治療，因此如何改善患者預(yù)后和減少住院率、病死率是廣大心血管病專家研究的方向[4]。目前該病主要靠藥物治療，但會(huì)導(dǎo)致患者生理及心理不耐受，降低治療效果，故可采取多元化護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，提高治療效果及改善生存質(zhì)量。多元化護(hù)理模式為“促進(jìn)健康、保護(hù)生命、減輕痛苦”的現(xiàn)代化護(hù)理模式，可從生理、社會(huì)、心理 3 個(gè)方面予以干預(yù)措施，使患者各領(lǐng)域生活質(zhì)量得以改善[5]。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院對(duì)94例老年慢性心力衰竭患者實(shí)施基于多元化護(hù)理需求的綜合護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年11月至2018年11月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年心血管科住院的經(jīng)病史、體檢、胸片及超聲心動(dòng)圖等檢查，確診為慢性心衰的患者186例納入研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)2001年版《心力衰竭的評(píng)估及處理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)年齡>60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并惡性腫瘤；2)正在接受透析治療；3)慢性炎癥或因消化道疾病不能正常進(jìn)食者[7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組 (92例)與試驗(yàn)組(94例)，對(duì)照組患者年齡(62.0±3.2)歲，試驗(yàn)組患者年齡(64.6±4.3)歲，兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、心功能分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 不同組別患者各因素均衡性檢驗(yàn)[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 對(duì)照組采用抗心衰治療與常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行健康教育并說明可能的不良反應(yīng)等；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加上營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、社會(huì)支持干預(yù)及心理干預(yù)的多元化護(hù)理模式。醫(yī)護(hù)人員對(duì)試驗(yàn)組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與代謝情況詳細(xì)了解，針對(duì)性地制定膳食處方，叮囑患者與家屬嚴(yán)格按照食譜認(rèn)真準(zhǔn)備需要進(jìn)食的食物；并且詳細(xì)記錄下患者24 h內(nèi)攝入的物質(zhì)與飲食量。在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，充分了解患者飲食與代謝情況，從而對(duì)飲食計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。此外，對(duì)病人行充分的社會(huì)支持及心理干預(yù)，采用多元化的護(hù)理模式護(hù)理病人，使患者在多方面的生活質(zhì)量得到改善。在入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、抑郁和生活質(zhì)量評(píng)分，比較兩組患者各項(xiàng)評(píng)分及各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況，比較兩組患者的再入院率。

1.2.2 研究指標(biāo) 1)護(hù)理前后血清白蛋白(albumin,ALB)水平、血清鎂、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心律失常發(fā)生率、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,BMI)等指標(biāo)的變化情況。ALB正常：>35 g/L；輕度營(yíng)養(yǎng)不良：30～35 g/L；中度營(yíng)養(yǎng)不良：25～30 g/L；重度營(yíng)養(yǎng)不良：<25 g/L[3]。2)兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量評(píng)分情況，以及兩組營(yíng)養(yǎng)不良率、一年內(nèi)總體再次住院率的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采取例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 多元化護(hù)理干預(yù)前后各指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組ALB 、血清鎂、LVEF、體重及BMI水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多元化護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后指標(biāo)比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良率、一年內(nèi)總體再次住院率比較

相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良率、一年內(nèi)總體再次住院率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) (表3)。

表3兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率與一年內(nèi)總體再次住院率比較[n(%)]

組別n營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率一年內(nèi)總體再次住院率對(duì)照組9254(58.7)59(64.1)試驗(yàn)組9432(34.0)37(39.4)24.0185.266P0.0340.028

2.3 在入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況比較

兩組干預(yù)前后均行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，多元化護(hù)理干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 不同組別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況比較(分，

2.4 在入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪焦慮自評(píng)情況比較

兩組干預(yù)前后均行焦慮自評(píng)量表評(píng)估，干預(yù)后焦慮程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組焦慮程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 不同組別焦慮自評(píng)情況比較(分，

2.5 入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪抑郁自評(píng)情況比較

兩組干預(yù)前后均行抑郁自評(píng)量表評(píng)估，干預(yù)后抑郁程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組抑郁程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 不同組別抑郁自評(píng)情況比較(分，

2.6 入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪生活質(zhì)量評(píng)價(jià)情況比較

兩組干預(yù)前后均行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)估，干預(yù)后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表7)。

表7 不同組別生活質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

本研究采用多元化護(hù)理模式，對(duì)藥物引起的營(yíng)養(yǎng)不良的處理包括：護(hù)理人員了解藥物的副作用及其易出現(xiàn)的時(shí)間，正確指導(dǎo)患者服藥時(shí)間，從而減輕藥物所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。除藥物本身的作用，藥物引起的營(yíng)養(yǎng)不良還與患者藥物依從性差有關(guān)。約50%患者遵醫(yī)囑服藥，其余患者均存在自行停藥或減量的情況，而這會(huì)導(dǎo)致患者乏力、呼吸困難、心累氣緊癥狀不緩解，從而影響食物攝取而致營(yíng)養(yǎng)不良。本研究特別強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員告知患者為什么需要服藥，以及不遵醫(yī)囑服藥的后果，從而進(jìn)一步改善藥物相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良，縮短患者住院時(shí)間。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：飲食方案制作中應(yīng)以“清淡、易消化吸收”為總原則[8]，鼓勵(lì)患者低鹽低脂飲食，少食多餐，多食高蛋白，富含纖維素、維生素的食物。護(hù)士為患者及家屬講述低鹽飲食與少食多餐既能減輕心臟前負(fù)荷，還能避免心衰的惡化和治療心衰；護(hù)士解說多食富含纖維素的食物能保持大便通暢，避免因用力大便而誘發(fā)心衰惡化[9]，從而引起患者及家屬對(duì)飲食生活的重視。注意科學(xué)烹調(diào)食物和淀粉、脂肪、蛋白、維生素的合理搭配，如患者使用利尿劑時(shí)加食富鉀的柑桔、香蕉、豆類、馬鈴薯等，從而改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。加強(qiáng)對(duì)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，充分了解患者飲食與代謝情況，從而對(duì)飲食計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。老年心衰患者通常有胃腸道水腫、肝淤血、腹水，抑制了心衰患者的饑餓感[11-12]。另外胃腸道水腫還會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，從而導(dǎo)致納差和便秘[13]。因此本研究在多元化護(hù)理模式中指導(dǎo)患者食用可促進(jìn)消化的飲食，或告知患者進(jìn)食可刺激腸蠕動(dòng)的食物如西梅等。當(dāng)觀察到患者進(jìn)食不足時(shí)，協(xié)助患者分析原因，根據(jù)不同原因進(jìn)行處理。

社會(huì)支持干預(yù)：需要患者及其家屬的參與來共同對(duì)疾病進(jìn)行管理。來自家庭成員及健康專家的支持可提高患者的從醫(yī)依從性，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。相反家屬的恐慌或者不支持會(huì)對(duì)患者的情緒造成嚴(yán)重影響，使患者的焦慮情緒加重，對(duì)疾病恢復(fù)帶來不利[14]。因此，本研究特別設(shè)計(jì)了針對(duì)患者家屬的健康教育使其對(duì)疾病進(jìn)行充分了解，幫助患者共同管理疾病，改善疾病預(yù)后。

心理干預(yù)：多元化護(hù)理模式特別加入了心理疏導(dǎo)，盡量減輕患者焦慮的情緒，減少不良刺激如來自環(huán)境、操作、家庭情緒等帶來的刺激，給予患者精神支持[15]。再則，針對(duì)患者不同教育、職業(yè)背景、經(jīng)歷和心理需求，結(jié)合心力衰竭患者的心理特點(diǎn)，給予綜合心理干預(yù)，如制定健康教育手冊(cè)并進(jìn)行講解，增強(qiáng)其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)家庭成員給予患者鼓勵(lì)和支持，營(yíng)造和諧的治療氛圍，避免心衰誘發(fā)因素;音樂療法，根據(jù)患者喜好，選擇合適音樂，放松患者心情; 患者互相教育，定期召開患者、家屬經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，交流治療心得，消除失望悲觀心理，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自信[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性心衰患者進(jìn)行抗心衰治療時(shí)進(jìn)行多元化護(hù)理模式干預(yù)后，心功能狀態(tài)較對(duì)照組明顯恢復(fù)，LVEF由干預(yù)前的(34±3)%上升到(39±4)%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于干預(yù)前(P< 0.05)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率下降，患者一年內(nèi)總體再次住院率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)患者入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪開展焦慮及抑郁量表評(píng)估，通過多元化護(hù)理模式干預(yù)后，患者的焦慮程度和抑郁程度減輕，可改善患者疾病的預(yù)后。對(duì)患者入院當(dāng)日及出院后6個(gè)月隨訪開展生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分，干預(yù)后的兩組評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05 )，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組。經(jīng)過治療及多元化護(hù)理模式干預(yù)后不僅營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)改善，LVEF值也好轉(zhuǎn)，充分說明通過多元化護(hù)理模式干預(yù)，患者依從性提高，可改善老年心衰患者的心功能狀態(tài)，從而降低再住院率?？梢姡嘣淖o(hù)理模式在護(hù)理老年慢性心衰伴營(yíng)養(yǎng)不良患者中起著至關(guān)重要的作用。

綜上所述，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的慢性心衰老年患者，通過正確的護(hù)理干預(yù)，可有效糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，并改善患者心功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。