李映明， 周從容，劉楊春

成都市婦女兒童中心醫(yī)院 中醫(yī)科(成都 610031)

隨著二胎生育需求人群的出現(xiàn)，免疫性不孕成為不孕不育患者就診的主要因素。免疫性不孕是指生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起的不孕癥，屬于中醫(yī)“不孕癥”范疇。研究[1-2]表明，不孕患者體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體 (AsAb)占不孕癥的10%～30%，同時(shí)在不孕患者中AsAb的檢出率明顯高于生育人群，表明AsAb的產(chǎn)生可能是導(dǎo)致免疫性不孕的關(guān)鍵因素。成都市十大名醫(yī)周開(kāi)達(dá)總結(jié)多年治療免疫性不孕的臨床經(jīng)驗(yàn)并擬定丹芷湯，在臨床中取得良好療效。本研究分別對(duì)丹芷湯和西藥治療不孕不育患者的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1-12月于成都市婦女兒童中心醫(yī)院就診的女性不孕患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合免疫性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)可靠的檢測(cè)方法證明體內(nèi)存在抗生育免疫性抗體任一項(xiàng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)女性生殖器官缺陷或畸形、腫瘤；2)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞；3)排卵障礙或內(nèi)分泌功能紊亂。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。試驗(yàn)組患者年齡22～45(32.8±2.6)歲；病程1.2～2.0(1.3±0.6)年。對(duì)照組患者年齡25～44(31.7 ±3.5)歲；病程1.5～2.0(1.8 ±0.2)年。兩組患者年齡、婚況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)抗體，篩選以AsAb、抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb) 、抗卵巢抗體(AoAb) 、抗透明帶抗體(PzAb) 、抗絨毛膜促性腺激素抗體(HCGAb)和抗心磷脂抗體(ACA)中任一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性者。

1.2.2 治療方法 1)對(duì)照組給予阿司匹林75 mg，潑尼松5 mg口服，每日1次，連續(xù)用藥1個(gè)月后抽血復(fù)查免疫抗體，陰轉(zhuǎn)者停止用藥，陽(yáng)性者繼續(xù)按原方案治療1個(gè)月后再次復(fù)查免疫抗體。2)試驗(yàn)組口服周開(kāi)達(dá)經(jīng)驗(yàn)方丹芷湯， 丹芷湯方藥組成：丹參、白芷、當(dāng)歸、蒺藜、寄生、菟絲子、赤芍、生地各20 g，虎杖30 g，桔梗、蟬蛻各10 g 。每日2次，飯后溫服，2日1劑，連續(xù)用藥時(shí)間及抽血復(fù)查抗體方式均與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)[3]：治療1～2個(gè)月后評(píng)價(jià)，治愈：治療中，患者血清抗體由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性或者6個(gè)月內(nèi)成功受孕；顯效：患者血清抗體部分轉(zhuǎn)陰；有效：患者血清抗體中陽(yáng)性者僅有一項(xiàng)轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：患者血清抗體均未轉(zhuǎn)陰。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。治療有效時(shí)間：將兩組中治療“有效”的病例篩選出，分別統(tǒng)計(jì)具體用藥時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18 .0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采取例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，單向有序資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述；組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)不同藥物的臨床反應(yīng)

試驗(yàn)組治療有效率為88.89%(40/45)，對(duì)照組治療有效率僅為64.44%(29/45)，試驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.510；P<0.05)。兩組患者療效比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.951，P=0.030)，應(yīng)用老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方丹芷湯在改善女性免疫性不孕的治療效果方面，明顯優(yōu)于運(yùn)用阿司匹林結(jié)合潑尼松組(表1)。

表1 兩組患者用藥后的臨床療效比較[n(%)，n=45]

2.2 兩組患者抗體轉(zhuǎn)陰及妊娠情況

試驗(yàn)組患者抗體轉(zhuǎn)陰率77.78%(35/45)及6個(gè)月內(nèi)妊娠率37.78%(17/45)均高于對(duì)照組的抗體陰轉(zhuǎn)率57.78%(26/45)及妊娠率8.89%(4/45)；試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在免疫抗體轉(zhuǎn)陰方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.121；P=0.042)；而在6個(gè)月內(nèi)成功妊娠數(shù)方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.497；P<0.001)(表2)。

表2兩組患者免疫抗體轉(zhuǎn)陰及6月內(nèi)妊娠比較[n(%)，n=45]

組別 抗體轉(zhuǎn)陰 妊娠試驗(yàn)組35(77.78)17(37.78)對(duì)照組26(57.78)4(8.89)2 4.121 10.497P0.042<0.001

2.3 兩組患者免疫抗體陰轉(zhuǎn)用藥時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者免疫抗體陰轉(zhuǎn)所需平均時(shí)間為(56±11)d，對(duì)照組為(59±6)d，試驗(yàn)組所需時(shí)間低于對(duì)照組，試驗(yàn)組與對(duì)照組在獲得“有效”結(jié)果的用藥時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.432，P=0.157)。在用藥期間兩組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)(表3)。

表3 兩組用藥后獲得“有效”治療時(shí)間比較

3 討論

生殖免疫學(xué)的發(fā)展已經(jīng)證實(shí)抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體均是導(dǎo)致不孕的因素[4]，同種或自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體，是免疫性不孕的重要原因之一，同時(shí)也與反復(fù)流產(chǎn)有一定的關(guān)系。免疫性不孕的形成機(jī)制提示機(jī)體免疫功能處于過(guò)盛的狀態(tài)。阿司匹林結(jié)合潑尼松可通過(guò)免疫抑制作用來(lái)抑制不孕抗體的產(chǎn)生, 進(jìn)而改善生育狀況。但研究證實(shí)，西藥治療的整體療效并不理想。

現(xiàn)代研究[5]發(fā)現(xiàn)，不孕不育與患者自身的生殖系統(tǒng)有關(guān)，生殖道的炎癥及幽門螺桿菌均可引起免疫性不孕[6]。在女性免疫不孕中無(wú)論何種抗體的出現(xiàn)，均與女性生殖道感染、子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。當(dāng)女性生殖道有炎癥時(shí)，精子進(jìn)入機(jī)體，使免疫抑制物下降破壞免疫屏障，女性體內(nèi)產(chǎn)生AsAb，造成女性不孕[7]。本研究?jī)山M患者中均發(fā)現(xiàn)有生殖道感染，中西藥組是否有改善生殖道炎癥的差異性證據(jù)并非本研究設(shè)計(jì)目的，可以作為下一步研究的方向。由于缺乏具體的定位，同時(shí)機(jī)體免疫的復(fù)雜性使目前西藥對(duì)于免疫性不孕的總體治療效果不佳，這與阿司匹林結(jié)合潑尼松組沒(méi)有取得良好的治療效果是一致的。免疫的調(diào)整周期相對(duì)較長(zhǎng)，本研究結(jié)果顯示，抗體的陰轉(zhuǎn)或者生殖功能的改善約需要2個(gè)月。

腎主免疫[8]，腎虛陰陽(yáng)氣血沖任失調(diào)為不孕癥的主要病機(jī)。因濕熱、瘀濁等邪氣使氣血失調(diào)，精血虧虛，兩精不能相搏，陰陽(yáng)不得相合而阻礙受孕，產(chǎn)生免疫性不孕。治療以扶正祛邪助孕為主，扶正重在補(bǔ)腎養(yǎng)血，祛邪則根據(jù)邪氣性質(zhì)，分別從清熱散瘀、利濕泄?jié)岬褥钚?，最終達(dá)到祛邪助孕的目的。名老中醫(yī)周開(kāi)達(dá)認(rèn)為風(fēng)藥具有免疫抑制作用，因此方中重用風(fēng)藥白芷、蟬蛻、蒺藜、桔梗祛風(fēng)止痛，宣肺排膿化濁；丹參、赤芍、生地、當(dāng)歸活血涼血散瘀，養(yǎng)血而不留瘀；佐以桑寄生、菟絲子補(bǔ)腎益精扶正，虎杖清熱利濕、散瘀止痛。白芷、桔梗取“肺為水之上源”、“下病上取”之意；諸藥合用，扶正祛邪，如此則上下通調(diào)，氣血周流，濕去、熱盡、瘀消。

現(xiàn)代藥理研究[9]發(fā)現(xiàn)白芷、桔梗入肺經(jīng)，有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱[10]的作用，蟬蛻、蒺藜入肝經(jīng)并有免疫抑制及抗過(guò)敏之作用。丹參、赤芍、當(dāng)歸并能改善子宮微循環(huán)，對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的抑制作用，丹參可補(bǔ)“沖、任二脈之血”，調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫的功能；當(dāng)歸具有雙向調(diào)解免疫功能作用，有助于機(jī)體免疫功能的自身穩(wěn)定，并清除免疫復(fù)合物?；⒄饶苷{(diào)節(jié)非特異性和特異性免疫，有助于機(jī)體免疫功能的自身穩(wěn)定。因于中醫(yī)的整體辨證，病位歸于腎而不止于腎，并兼顧正虛、邪實(shí)兩方面，因此，中藥的應(yīng)用較免疫抑制劑更具有針對(duì)性而直達(dá)病所，這也是周老運(yùn)用此方治療免疫性抗體療效顯著的根本原因。因?yàn)闃?biāo)本同治，雙向調(diào)節(jié)免疫功能，丹芷湯的治療效果明顯優(yōu)于單純的免疫抑制藥物，在使不孕抗體轉(zhuǎn)陰及成功妊娠方面均優(yōu)于西藥對(duì)照組。

綜上所述, 經(jīng)驗(yàn)方丹芷湯以其獨(dú)特且優(yōu)越于西藥的療效，可以被廣泛應(yīng)用于女性免疫性不孕的臨床中，以期為更多的女性不孕者帶來(lái)孕育健康新生命的希望。由于時(shí)間的限制，本次研究選取臨床小樣本，可能與大樣本的研究結(jié)果存在一定的差異，下一步我們計(jì)劃聯(lián)合相關(guān)單位開(kāi)展協(xié)作研究以獲得適合的樣本量，收集更多關(guān)于丹芷湯治療免疫性不孕的臨床數(shù)據(jù)。