鄧天芝，陳曉梅，龍洪航

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 (成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 門診部(成都 610500)

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率和死亡率均較高，是威脅人類生命健康的重要惡性疾病。目前臨床上原發(fā)性肝癌的主要治療方式為手術(shù)切除，可在一定程度上緩解患者的病情[1]。常規(guī)的開腹病灶切除術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中失血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者的預(yù)后，對手術(shù)效果將產(chǎn)生不良影響[2]。而近些年發(fā)展起來的腹腔鏡下肝癌切除術(shù)充分發(fā)揮了腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，相比于常規(guī)開腹手術(shù)，減輕了患者的痛苦，也加快了患者術(shù)后的康復(fù)進程，目前已逐漸成為原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的首選方法[3]。對于腹腔鏡肝癌切除術(shù)，既往研究[4]多探究其臨床療效及對肝功能的影響，較少探究其對患者免疫功能及血清惡性生物學(xué)指標的影響，本研究以既往研究為基礎(chǔ)，從術(shù)后免疫功能、惡性生物學(xué)指標等方面對腹腔鏡肝癌切除術(shù)展開系統(tǒng)的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年1月至2017年1月期間收治的90例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，患者納入標準為：1)患者經(jīng)CT、MRI和組織病理活檢確診為原發(fā)性肝癌，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]；2)患者TNM分期為I期、II期；3)患者術(shù)前未進行放化療等相關(guān)治療措施；4)患者能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式。排除標準：1)妊娠哺乳期婦女、精神狀態(tài)異?；颊摺⒛系K等特殊人群患者；2)肝腎功能嚴重異常的患者。上述患者隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組45例，入組患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

試驗組采用腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，患者采取全身靜脈麻醉后行氣管插管，取平臥位，建立CO2氣腹，氣腹壓力為8～12 mm Hg，在臍下部約1 cm處作一小切口，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)腫瘤病灶的位置、大小，并判斷是否有黏連現(xiàn)象，切斷肝臟周圍的鐮狀韌帶、肝圓韌帶充分暴露腫瘤病灶處，切斷膽管和相連血管利用超聲刀切除腫瘤病灶，切除范圍擴展到腫瘤病灶周圍2 cm處，對創(chuàng)口處進行電凝止血后放置引流導(dǎo)管，縫合腹壁切口完成手術(shù)，術(shù)后進行抗感染治療和鎮(zhèn)痛治療。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者采取全身靜脈麻醉后進行氣管插管，取平臥位，在肋下緣進行手術(shù)切開，進入腹腔后游離肝臟實質(zhì)及附屬韌帶組織，充分暴露腫瘤病灶處，肝門阻斷后進行病灶處切除，對創(chuàng)面進行止血后放置引流管，逐層縫合傷口完成手術(shù)操作，術(shù)后進行抗感染及鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術(shù)時間、失血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間進行統(tǒng)計比較，并對兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的種類和發(fā)生率進行比較分析。分別在患者手術(shù)前1 d和術(shù)后3 d采集患者的空腹靜脈血5 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝處理后，采用TGL-20KR型高速離心機(上海安亭科學(xué)儀器廠)進行離心，3 000 r/min，離心半徑10 cm,離心10 min后分離得到血清樣品備用。采用FACSCAlibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+細胞的陽性率，并計算CD4+/CD8+的比值。采用AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測兩組患者手術(shù)前后的肝功能，檢測指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBILI)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBILI)。采用SpectraMax i3x多功能酶標儀(美國 Molecular Devices公司)檢測患者手術(shù)前后的血清惡性生物學(xué)指標，酸性成纖維細胞生長因子(acidic fibroblast growth factor，aFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)，所有檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書進行，各檢測試劑盒均購置于賽默飛世爾科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后康復(fù)情況比較

試驗組患者術(shù)中及術(shù)后康復(fù)指標均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，對照組為20.00%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=45]

2.3 兩組免疫功能指標比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值均高于術(shù)前，CD8+細胞陽性率均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，試驗組患者CD3+、CD4+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+細胞陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05

2.4 兩組肝功能指標比較

兩組患者術(shù)前ALT、AST、TBIL、DBIL水平相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后ALT、AST、TBILI、DBILI水平均高于術(shù)前，且試驗組患者低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標比較

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05

2.5 兩組手術(shù)前后血清惡性生物學(xué)指標比較

兩組患者術(shù)前VEGF、aFGF、bFGF指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后VEGF、aFGF、bFGF水平均低于術(shù)前，且試驗組患者指標水平低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者手術(shù)前后血清惡性生物學(xué)指標比較

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌作為臨床上危害性最大的癌癥腫瘤疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，目前對于該病的發(fā)病機制和原因尚未完全確定，有學(xué)者[6]認為其與肝硬化、病毒性肝炎導(dǎo)致的肝功能受損有關(guān)，也有學(xué)者[7]認為與黃曲霉素等外界化學(xué)致癌物質(zhì)的侵襲有關(guān)。原發(fā)性肝癌發(fā)病的早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)確診時患者多處于中晚期階段，此時手術(shù)切除腫瘤病灶是最為有效的治療方式。常規(guī)的開放式切除術(shù)易引發(fā)切口感染、術(shù)后康復(fù)慢，已經(jīng)逐步退出一線的外科手術(shù)治療[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，推動了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在肝癌病灶切除術(shù)中的應(yīng)用不斷增多，降低了術(shù)中出血量，提高視野清晰度，已備受臨床醫(yī)師的高度認可。另外有報道[9]還顯示，腹腔鏡手術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對免疫功能、肝功能等影響，從而提高患者術(shù)后的康復(fù)效果。

在本研究中，試驗組采用腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，患者在手術(shù)進行過程及術(shù)后康復(fù)指標均低于對照組(P<0.05)，在腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的屬性，術(shù)中創(chuàng)傷小、失血量少，減輕了患者的痛苦，有利于患者術(shù)后盡快的康復(fù)。這是因為腹腔鏡手術(shù)過程中，將腹腔鏡插入腹腔內(nèi)，運用攝像技術(shù)使腹腔鏡拍攝到腹腔內(nèi)部的圖像在顯示器上能清晰的顯示出來。因此，術(shù)中不需要進行大的手術(shù)切口，置入腹腔鏡及操作器械僅通過腹壁3～5 mm的戳孔進行，從而大大減少了術(shù)中的失血量，并且在腹腔鏡可視化系統(tǒng)監(jiān)測下，對腫瘤病灶處進行清晰的顯示，使得手術(shù)切除過程更為精準，手術(shù)操作更為簡便易行，縮短了手術(shù)時間，也減少對旁系組織的誤切或誤傷，故患者的并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，患者術(shù)后能夠更快的恢復(fù)，住院時間大為縮短[10-12]。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，兩組患者術(shù)后免疫功能均有降低，但試驗組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等各項指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這是因為腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中及術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)較小，免疫抑制作用較輕[13]。兩組患者術(shù)后的肝功能指標比較顯示，術(shù)后兩組患者的ALT、AST、TBILI、DBILI等指標水平均大幅升高(P<0.05)，表明手術(shù)的創(chuàng)傷性對患者的肝功能有一定的影響，而試驗組患者由于術(shù)中創(chuàng)傷性較低，手術(shù)操作的刺激作用對正常肝臟組織的損傷較小，因而對患者術(shù)后肝功能各項指標有一定的改善作用[14]，本研究中試驗組術(shù)后ALT、AST、TBILI、DBILI均低于對照組(P<0.05)。VEGF為促血管內(nèi)皮細胞生長因子，其在體內(nèi)可發(fā)揮增加血管通透性、增加細胞外基質(zhì)變性、促進血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用[15-16]。肝癌病灶手術(shù)切除后，VEGF、aFGF、bFGF等指標水平應(yīng)大幅度降低，當(dāng)VEGF升高時可在機體內(nèi)誘導(dǎo)腫瘤血管新生，進而促進腫瘤血管的形成，引起復(fù)發(fā)[17]。在本研究中，兩組患者術(shù)后VEGF、aFGF、bFGF指標水平均明顯降低，且試驗組各項指標均低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)能夠進一步降低患者術(shù)后惡性生物學(xué)指標，減少術(shù)后原發(fā)性肝癌腫瘤的復(fù)發(fā)。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)的操作更為精準，對腫瘤病灶的切除更為徹底，同時對免疫功能的較小影響等綜合作用使得患者術(shù)后的VEGF、aFGF、bFGF進一步降低。

綜上所述，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的應(yīng)用，可降低患者的術(shù)中創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后的康復(fù)效果，并且減輕了手術(shù)切除對患者免疫功能和肝功能的負面影響，進一步降低患者血清VEGF、aFGF、bFGF指標水平，有降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能，且手術(shù)安全性高、并發(fā)癥少，可在臨床上作為首選治療方法加以應(yīng)用推廣。