汪 旭，金琦智,2，尹樹君,2，馬玉靖,2，董 科

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 肝膽外科(成都 610072)；2.遵義醫(yī)學(xué)院(遵義 563003)

肝外膽管結(jié)石指存在于膽(肝)總管部位的結(jié)石，為我國(guó)膽道系統(tǒng)的常見疾病之一。腹腔鏡膽總管切開，膽道鏡探查取石，一期縫合術(shù)是目前被公認(rèn)為優(yōu)于T管引流的術(shù)式，其明顯縮短了手術(shù)和住院時(shí)間，同時(shí)并不會(huì)增加膽道并發(fā)癥，對(duì)患者更有益[1-2]。術(shù)后膽漏仍然為其最主要的術(shù)后并發(fā)癥，若處理欠妥當(dāng)可能造成膽汁性腹膜炎、腹腔感染和再次手術(shù)等嚴(yán)重后果。本研究在此基礎(chǔ)之上，加行膽道鏡直視下通過(guò)Oddi括約肌置入輸尿管導(dǎo)管行內(nèi)引流，觀察該術(shù)式是否能降低腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)術(shù)后膽漏的發(fā)生，并對(duì)比兩種術(shù)式的優(yōu)劣?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2017年5月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共53例。其中，男19例，女34例；年齡19～81歲。入選患者隨機(jī)分為兩組，采用兩種不同術(shù)式治療。其中，試驗(yàn)組26例，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，膽道一期縫合，輸尿管導(dǎo)管膽道內(nèi)引流術(shù)；對(duì)照組27例，采用LCBDE膽道一期縫合。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者；2)膽總管直徑8 mm以上；3)結(jié)石數(shù)量1～3枚，結(jié)石直徑為5～12 mm；4)Oddi括約肌活動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；2)膽道惡性腫瘤患者；3)膽道存在畸形或狹窄病變；4)急性膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎可能者；5)有膽道手術(shù)史者；6)肝外膽道結(jié)石不能取凈者。患者均由腹部B超、MRI、MRCP等影像學(xué)資料提示存在肝外膽道結(jié)石證據(jù)?；颊呔晌抑行耐?醫(yī)師主刀。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、最大結(jié)石直徑和結(jié)石數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法

患者全麻，仰臥位，頭高腳低15°～30°，手術(shù)臺(tái)左傾15°，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg。四孔法入腹解剖膽囊三角，切除膽囊。充分暴露膽總管前壁并縱向切開，切開長(zhǎng)度應(yīng)約等于最大結(jié)石直徑，如果術(shù)中結(jié)石取出困難，適當(dāng)延長(zhǎng)切口。由上至下依次探查膽總管全段，取凈結(jié)石。對(duì)于較大或嵌頓不易取出的結(jié)石，可通過(guò)鈥激光或液電碎石后取出。取石完畢，將膽道沖洗干凈，且證實(shí)十二指腸乳頭通暢。試驗(yàn)組:膽道鏡直視下將4F或5F輸尿管導(dǎo)管前端經(jīng)Oddi括約肌放入十二指腸2 cm(輸尿管導(dǎo)管有可視刻度),于膽總管切開口剪斷輸尿管導(dǎo)管，并留置于膽總管中行內(nèi)引流,一期間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，無(wú)需放置引流管。對(duì)照組:一期間斷或連續(xù)縫合切口，縫合完畢后在Winslow的位置放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中出血量，首次排氣時(shí)間，住院費(fèi)用和術(shù)后膽漏、胰腺炎、切口感染、殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)均順利完成，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后首次排氣時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組發(fā)生切口感染1例，胰腺炎1例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后膽漏1例，腹腔感染1例，胰腺炎1例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)肝外膽道殘余結(jié)石及膽總管狹窄。其中試驗(yàn)組2例患者輸尿管導(dǎo)管未自行脫落，術(shù)后1月在十二指腸鏡輔助下成功拔出，考慮為輸尿管導(dǎo)管被縫至膽總管前壁，余病例均在術(shù)后1～2周自行脫，落隨大便排出。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是我國(guó)常見的消化道系統(tǒng)疾病[3]，如不及時(shí)治療，將合并急性胰腺炎、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥[4]。傳統(tǒng)的膽囊切除+膽道探查+T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典辦法，其放置T管外引流，降低了膽道壓力，同時(shí)起到支撐作用，可預(yù)防術(shù)后膽道感染及膽漏等風(fēng)險(xiǎn)。但臨床實(shí)踐[5-6]也證實(shí)，留置T管會(huì)導(dǎo)致膽汁丟失，十二指腸液反流，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、消化不良，甚至導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。另外，長(zhǎng)期留置T管，增加了T管脫落機(jī)會(huì)，帶管生活質(zhì)量下降，加重患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院費(fèi)用和時(shí)間。隨著腔鏡技術(shù)的完善，膽道探查后行一期縫合逐漸被應(yīng)用于各大型肝膽中心及部分基層醫(yī)療單位，相關(guān)研究[1-2]顯示，與傳統(tǒng)的T管引流相比，LCBDE術(shù)后行一期吻合更符合生理需求，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減輕患者心理上及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

我中心結(jié)合一期縫合和T管引流的特點(diǎn)，開展了LCBDE輸尿管內(nèi)引流后一期吻合的回顧性研究。本研究結(jié)果顯示，輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流相對(duì)術(shù)后僅行一期縫合似乎更具優(yōu)勢(shì)。目前，LCBDE膽總管一期縫合的適應(yīng)癥，在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，如符合以下幾點(diǎn)可優(yōu)先選擇膽總管一期縫合：1)無(wú)嚴(yán)重低蛋白血癥、急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤；2)影像學(xué)提示膽總管直徑10 mm以上；3)術(shù)中膽總管黏膜無(wú)明顯充血、水腫；4)術(shù)中膽道鏡證實(shí)膽總管結(jié)石取凈，膽總管下段無(wú)狹窄。本研究結(jié)合近年來(lái)開展兩種術(shù)式的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，放置輸尿管內(nèi)引可適當(dāng)放寬一期吻合的適應(yīng)癥。本研究選擇術(shù)前影像學(xué)提示總管直徑8 mm以上的病例，并未增加并發(fā)癥發(fā)病率，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并Oddi括約肌水腫的患者，只要能成功置入輸尿管導(dǎo)管仍可進(jìn)行一期縫合。另外，術(shù)中反復(fù)探查膽道亦可導(dǎo)致術(shù)后Oddis括約肌水腫，進(jìn)而阻礙膽汁的正常排出，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高，增加術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)，放置輸尿管導(dǎo)管使Oddi括約肌持續(xù)保持?jǐn)U張狀態(tài)，一定程度避免了上述情況發(fā)生。同時(shí)，在Oddi括約肌持續(xù)保持?jǐn)U張的狀態(tài)下，膽汁得到充分引流，一期縫合并不會(huì)增加發(fā)生膽漏率，因此本研究并未常規(guī)放置血漿引流管，26例患者無(wú)膽漏發(fā)生，也驗(yàn)證了該理論的有效性。而且更便于患者術(shù)后的早期活動(dòng)，有效降低長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。輸尿管導(dǎo)管價(jià)格低廉，普及于各大小醫(yī)療單位，便捷實(shí)用。但在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，2例患者輸尿管導(dǎo)管可能因被縫至膽總管前壁，導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)管未自行脫落，術(shù)后1月在十二指腸鏡輔助下拔出。后期在方法上進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，在輸尿管導(dǎo)管放置完畢后，再次檢查輸尿管導(dǎo)管位置，如導(dǎo)管到達(dá)或超過(guò)縫合口下緣，可適當(dāng)向下移動(dòng)導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管未及縫合口下緣后再行一期縫合，能有效避免輸尿管導(dǎo)管被縫至膽總管前壁而導(dǎo)致其不能自行脫落的情況發(fā)生。

綜上所述，在把握手術(shù)適應(yīng)癥、熟練的手術(shù)技巧和技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人實(shí)施LCBDE輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流后膽總管一期縫合是一種安全可行的術(shù)式，擴(kuò)大了膽總管一期縫合適應(yīng)證，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。