孫昌瑞 ,馮 林

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 檢驗科(成都 610072);2.四川省婦幼保健醫(yī)院 檢驗科(成都 610091)

EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV)是兒童感染常見病原體，其中傳染性單核細胞增多癥(infection mononucleosis, IM)是EB感染的急性單核-巨噬細胞增生性疾病，雖然病程常具自限性，但病毒血癥可累積全身多種器官，腎臟損傷尤為常見[1-3]。中性粒細胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白是最近幾年研究較為深入的早期腎功能損傷標志物，它在腎臟可逆性損傷出現(xiàn)前即可很快升高，是早期發(fā)現(xiàn)腎損傷的較有效的生物學標志之一[4-5]。目前尚無 NGAL 在IM患兒腎損傷中的應用報道，本研究探討NGAL檢測及NGAL與mALB/uCREA、NAG、β2-MG聯(lián)合檢測判斷IM患兒早期腎損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年1月四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院113例IM患兒作為疾病組，其中男50例，女63例，年齡0.6～14.0(7.03±3.05)歲，根據(jù)尿常規(guī)是否異常將113例患兒分為腎損傷組45例和無腎損傷組68例[6]。另將體檢正常兒童50例作為對照組, 男25例, 女25例, 年齡1～13(6.71±2.32)歲。納入標準：疾病組：均進行EBV抗體和(或)血EBV-DNA定量檢測，以血EBV-DNA定量>400拷貝/mL和(或)EBV-CA-Ig M陽性定義為EBV感染，均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[7]。對照組：血液腎功能和尿常規(guī)無異常，無感染性、心血管、肝腎疾病，EBV抗體和(或)血EBV-DNA定量檢測均為陰性。排除標準：確診為EBV感染、但未檢測腎功能和(或)尿液；合并其他病原體(如支原體、衣原體、其他病毒和細菌等)感染，合并可導致腎臟損傷或有腎臟基礎(chǔ)疾病的患者[8]。

1.2 標本采集

IM患兒在住院后次日留取尿液送檢，1 500 r/ min離心 15 min，離心半徑14 cm,立即檢測NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG。

1.3 NGAL檢測

增強性膠乳免疫透射比濁法，日立008全自動生化分析儀檢測NAGL，武漢生之源生物公司提供試劑、定標液和質(zhì)控品。

1.4 mALB/uCREA免疫透射比濁法檢測mALB

日立008全自動生化分析儀測定mALB和uCREA，免疫透射比濁法檢測mALB, 邁瑞生物公司提供試劑和質(zhì)控品，酶法測定uCREA，邁克生物公司提供試劑、定標液和質(zhì)控品。

1.5 NAG 檢測

連續(xù)檢測法，日立008全自動生化分析儀測定NAG，寧波美康生物公司提供試劑、定標液和質(zhì)控品。

1.6 β2-MG檢測

免疫散射比濁法，Siemens公司BNⅡ特種蛋白分析儀測定β2-MG，Siemens公司提供試劑、定標液和質(zhì)控品。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料采取例數(shù)(%)描述，采用2檢驗進行陽性率比較，定量資料采用均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間采用單因素方差分析，再進行兩兩比較。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎損傷組和無腎損傷組一般資料比較

腎損傷組年齡(6.96±2.85)歲，無腎損傷組年齡(7.18±3.11)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.027,P=0.115),腎損傷組男20例,女25例，無腎損傷組男37例，女31例，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義(2=1.076，P=0.300)。

2.2 對照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平比較

3組間進行方差分析，方差齊性，再進行兩兩比較，腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平與對照組及無腎損傷組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而無腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 對照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平的比較

注：&為對照組和無腎損傷組比較；#為對照組和腎損傷組比較；*為無腎損傷組和腎損傷組比較

2.3 對照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽性率比較

腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽性率與對照組及無腎損傷組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而無腎損傷組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 對照組和疾病組NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG陽性率比較[n(%)]

注：&為對照組和無腎損傷組比較；#為對照組和腎損傷組比較；*為無腎損傷組和腎損傷組比較

2.4 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG對IM腎損傷診斷價值

NGAL對腎損傷診斷靈敏度最高，mALB/uCREA特異性最強， NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG聯(lián)合檢測，可提高對早期腎損傷的陽性檢出率和陰性預測值(表3)。

表3 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG對IM早期腎損傷的診斷性能評價(%)

3 討論

IM是EB病毒原發(fā)感染性疾病，又名“Hougland 氏征”,可累及人體多個臟器，其感染在兒童非常普遍，IM 患兒亞臨床表現(xiàn)的腎損傷較常見(表現(xiàn)為尿少、浮腫及腎早期損傷指標異常)。有研究[9]報道，IM 患兒有亞臨床表現(xiàn)的腎損傷占3%～18%, 腎活檢顯示, 92.3 %的患兒間質(zhì)性腎炎伴單核細胞浸潤和腎小球腫脹，以及不同程度的系膜增生，由于腎臟代償能力強, 當出現(xiàn)腎早期損傷時, 尿、血生化指標尚未出現(xiàn)相應的改變 ,容易漏診和延誤，因此, 早期實驗室診斷對患兒 IM亞臨床腎損傷的診斷和治療具有重要的意義。

目前早期腎損傷的實驗室診斷指標主要有血液和尿液的生化或免疫指標，如肌酐、尿素氮、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量、NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG等，基于兒童患者為特殊人群，反復抽血檢查，會加重患兒痛苦，也額外增加醫(yī)護工作者的負擔，因此，本研究選擇尿液檢查中4種靈敏度較高的指標—NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG進行聯(lián)合檢測，及時準確地診斷IM患兒早期腎損傷，并進行相應的治療。1993年，Kjeldsen等在研究中性粒細胞中92kD的MMP-9時發(fā)現(xiàn)了一種新的lipocalin蛋白(25kD)，即中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)，目前研究[10-11]認為，NGAL不僅存在于中性粒細胞，也會出現(xiàn)在特定的上皮細胞內(nèi)，除具有作為載脂蛋白運輸疏水性小分子和調(diào)節(jié)金屬蛋白酶9等功能外，還與免疫應答、炎癥反應、信號傳導以及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展等密切相關(guān)；實驗發(fā)現(xiàn)，在缺血性和毒性腎損傷的極早期(2 h內(nèi))，腎小管上皮細胞中NGAL明顯升高，是急性腎損傷早期標志物，而對原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎、IgA腎病等的研究發(fā)現(xiàn)，尿NGAL在腎纖維化中也有重要作用，能評估慢性腎病的發(fā)生、疾病嚴重程度和療效，但目前尚未見尿NGAL在IM早期腎損傷的報道。本研究發(fā)現(xiàn)，NGAL對腎損傷診斷靈敏度高于mALB/uCREA、β2-MG和NAG，說明尿NGAL是診斷IM早期腎損傷的敏感指標。

NAG 是一種溶酶體內(nèi)的高分子酸性水解酶，腎皮質(zhì)近曲小管上皮細胞分泌豐富的NAG，在腎臟損傷早期，腎小球的高濾過，激活腎小管上皮細胞的溶酶體酶，另一方面，腎小管上皮細胞脫落、破壞、釋放，導致NAG活性增加，尿中排出增多，是腎小管受損的早期標志物之一[12-13]，據(jù)劉竹楓等[14]報道，尿中 NAG 活性增加先于尿白蛋白出現(xiàn)，本研究也發(fā)現(xiàn)NAG對診斷腎損傷的敏感度高于mALB/uCREA。

尿微量蛋白和尿肌酐比值測定相對穩(wěn)定，不受運動、發(fā)熱、高血糖、飲食中蛋白質(zhì)和藥物等因素影響。對于診斷微量蛋白尿有較高的敏感性和特異性，mALB/uCREA可作為全身性或局部炎癥反應的腎功能指標，是腎病發(fā)生的早期信號和預兆，普遍用于評估高血壓、糖尿病等是否存在早期腎損傷，近年來研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，其在心力衰竭、腦血管、子癇前期和風濕疾病病情評估上也具有一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)，mALB/uCREA對診斷IM早期腎損傷雖然靈敏度較低，但特異性最高。

β2-微球蛋白主要是由淋巴細胞產(chǎn)生的游離小分子蛋白，只經(jīng)腎臟分解代謝，大部分經(jīng)腎近曲小管的小管細胞作用進入胞漿，僅微量通過尿排除，可反映腎小球濾過功能，對診斷腎功能受損具有較高的敏感性和特異性[17-18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在IM患兒尿液生化檢測中，腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG高于對照組和無腎損傷組，而無腎損傷組NGAL、mALB/uCREA指標、NAG和β2-MG和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。腎損傷組尿液生化檢測陽性率從高到低為：NGAL>NAG>β2-MG > mALB/uCREA，NAG的陽性率高于β2-MG和mALB/uCREA，而β2-MG和 mALB/uCREA的陽性率差異無統(tǒng)計學意義，NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4種標志物聯(lián)合檢測陽性率>單項指標，有助于IM患兒腎功能損傷的早期診斷。

綜上所述，部分IM患兒會出現(xiàn)早期腎功能損傷，對臨床有早期腎損傷表現(xiàn)的患兒，如尿常規(guī)改變，單純眼瞼浮腫等，應特別注意病原學的檢測，及時檢驗尿液的生化學和免疫性標志物，盡量減少漏診和誤診，及時早期干預, 最大程度減輕腎臟損傷，改善預后。NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4種標志物檢測，操作簡單、標本來源容易、價格便宜，值得臨床推廣應用。