張旭東, 胡玉霆

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

采用Pringle手法阻斷肝門可以有效減少肝切除手術(shù)的術(shù)中出血量。一般情況下, Pringle手法阻斷肝門的方法為持續(xù)性阻斷15～20 min, 若手術(shù)需要，可在開放血流5 min后再次阻斷15～20 min。作者在肝切除手術(shù)中采用漸進(jìn)式肝門阻斷法，即阻斷時(shí)間分別為5、10、15、20 min, 期間開放時(shí)間為5 min，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 有明確肝切除手術(shù)指證; CT或MRI掃描顯示肝臟病灶能夠完整切除; 無明顯的臟器功能不全、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證，剔除術(shù)中未行肝門阻斷病例。選取2013年6月—2016年12月本科收治的患者62例，按術(shù)中肝血流阻斷的方式分為對(duì)照組(常規(guī)阻斷法)26例與漸進(jìn)組(漸進(jìn)式肝門阻斷法)36例。2組患者性別、年齡、乙肝感染、肝硬化及病灶大小等一般情況無顯著差異(P>0.05)。見表1。病理分布均以肝膽惡性腫瘤居多。所有患者術(shù)前均簽署了知情同意書。漸進(jìn)組其他占位病變?yōu)榫衷钤錾?例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例及濾泡樹突狀細(xì)胞瘤1例; 對(duì)照組其他占位為局灶增生1例。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

2組阻斷手法一致，均是將F8導(dǎo)尿管從肝十二指腸韌帶繞過，將導(dǎo)尿管穿過橡膠套管，切肝時(shí)將導(dǎo)尿管收緊，并鉗夾固定以阻斷入肝血流。對(duì)照組為Pringle間歇阻斷，阻斷肝門20 min, 開放5 min, 再阻斷20 min, 以此循環(huán)。漸進(jìn)組采用漸進(jìn)式肝門阻斷法，先阻斷肝門5 min, 開放5 min, 完成劃定切肝范圍、懸吊等準(zhǔn)備工作，阻斷10 min, 同時(shí)開始切肝組織，開放5 min后，再阻斷15 min, 以此遞增阻斷時(shí)間至最長(zhǎng)20 min。2組術(shù)前、術(shù)后保肝藥物治療一致，術(shù)后白蛋白使用視病情而定。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者術(shù)前及術(shù)后1、5 d的周圍血樣，檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)，同時(shí)比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流、住院時(shí)間及并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組術(shù)中切除直徑、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及肝門阻斷時(shí)間等比較無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間無顯著差異(P>0.05), 但術(shù)后留置引流管的病例中，漸進(jìn)組術(shù)后48 h內(nèi)腹腔引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。漸進(jìn)組術(shù)后留置引流管34例，對(duì)照組25例; 漸進(jìn)組并發(fā)癥為肺部感染2例、腹腔包裹性積液1例; 對(duì)照組為膽漏2例、肝斷面包裹性積液1例、切口感染2例。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組術(shù)后第1天ALT、TBIL較術(shù)前均顯著升高(P<0.05), 白蛋白及血紅蛋白均顯著下降(P<0.05)。漸進(jìn)組術(shù)后1、5 d的ALT水平顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1 d的TBIL也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后1 d血紅蛋白、白蛋白水平及術(shù)后5 d的TBIL恢復(fù)情況無顯著差異(P>0.05)。因術(shù)后每例患者輸血、輸注白蛋白情況均有差異，故術(shù)后5 d白蛋白、紅血蛋白情況未納入本研究。見表3。

3 討 論

對(duì)于術(shù)中肝臟血流阻斷的改良從未停止，如半肝阻斷法，聯(lián)合阻斷法、缺血預(yù)處理等，均得到了臨床工作的有效驗(yàn)證[1-3]。近年來，選擇性肝血流阻斷技術(shù)應(yīng)用日益廣泛[4]，其保留健側(cè)血供，減少胃腸道淤血的優(yōu)勢(shì)得到臨床認(rèn)可[5]，但其對(duì)于手術(shù)技術(shù)及肝門部解剖層次及變異程度要求頗高，并存在肝段間交叉血供，仍會(huì)造成肝臟斷面失血。Pringle間歇阻斷雖易導(dǎo)致胃腸道淤血，有一定的阻斷時(shí)間限制，但勝在簡(jiǎn)單有效。本研究提出的漸進(jìn)式肝門阻斷法在一定程度上減輕了Pringle法的肝缺血再灌注損傷，加快了肝臟功能的恢復(fù)，同時(shí)并未增加手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間。

表3 2組手術(shù)前后周圍血中ALT、TRIL、血紅蛋白及白蛋白變化比較

漸進(jìn)式的阻斷方法是運(yùn)用了缺血“預(yù)處理(IPC)”的機(jī)制，這一概念由Clavien[6]等于2000年在人肝缺血再灌注中得到證實(shí)，該機(jī)制將產(chǎn)生早期保護(hù)和延遲保護(hù)兩種肝臟保護(hù)機(jī)制，前者多局限于IPC后2 h內(nèi)，而后者出現(xiàn)于24～48 h后，具體與腺苷、氧化亞氮(NO)等內(nèi)源性因子、蛋白激酶C(PKC)、絲裂素活化蛋白激酶(MAPKs)等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及熱休克蛋白(HSPs)的激活相關(guān)[7]。IPC在器官移植中熱缺血保護(hù)的研究較為深入，近年來其在肝切手術(shù)中也有了進(jìn)一步的運(yùn)用[8]。已有較多研究[9-10]討論了IPC及缺血后處理在動(dòng)物模型和肝癌、肝硬化患者手術(shù)中的保護(hù)作用，肝缺血預(yù)處理方法主要聚焦于遠(yuǎn)端預(yù)處理[11]和術(shù)中預(yù)阻斷肝門兩種方式[12]。多數(shù)研究[13]從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床隊(duì)列研究證實(shí)了缺血預(yù)處理能有效的改善肝臟手術(shù)的損傷，雖然有文獻(xiàn)[14]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了血必凈等藥物聯(lián)合運(yùn)用能提高缺血預(yù)處理效果，但仍缺乏大樣本量的臨床研究，其廣泛運(yùn)用仍有待考證。本研究在術(shù)中預(yù)處理基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，提出漸進(jìn)增加阻斷時(shí)間，證明該方式能減輕因肝門阻斷造成的肝損傷。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中阻斷肝門會(huì)對(duì)肝功能造成損傷。通過分組及排除個(gè)體差異、肝臟基礎(chǔ)狀態(tài)及手術(shù)損傷強(qiáng)度等因素干擾后，與常規(guī)阻斷法相比，漸進(jìn)式肝門阻斷術(shù)后肝功能損傷較小，早期滲出較少。并發(fā)癥發(fā)生率受限于樣本量并未顯出差異?？傊?，漸進(jìn)式肝門阻斷法作為一種簡(jiǎn)單有效阻斷方式，對(duì)于提高肝臟手術(shù)療效具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。