戴 盈, 秦少云, 潘華琴, 陳燕華

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1-2]。膿毒癥的定義早在1991年就已被提出，且隨著相關(guān)病理生理研究和臨床研究證據(jù)的更新而幾經(jīng)修改，但膿毒癥目前仍是世界范圍內(nèi)的主要健康問題之一，病死率較高[3-4]。1項關(guān)于德國2007—2013年膿毒癥的流行病學(xué)調(diào)查[5]顯示，膿毒癥病例數(shù)每年平均增加5.7%, 而院內(nèi)病死率則同期下降2.7%, 但仍高達(dá)24.3%, 且年齡最小與年齡最大的2個亞組膿毒癥發(fā)病率最高，住院病死率從40歲開始幾乎呈線性增長。高齡患者往往合并某些慢性疾病以及可能伴隨免疫功能狀態(tài)的變化，這是不良預(yù)后的危險因素之一[6]。同時，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中高齡患者的比例不斷上升。因此，關(guān)于老年膿毒癥患者的研究正逐漸引起重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)工作者的注意[7]。急性生理評分(APS)與序貫器官衰竭評估評分(SOFA)是當(dāng)前評估膿毒癥患者預(yù)后的比較常用的評分系統(tǒng)，但關(guān)于二者對高齡膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。本研究借助重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的公共數(shù)據(jù)庫對此問題展開探索，旨在評價APS與SOFA兩個評分系統(tǒng)對高齡膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象來自美國重癥醫(yī)學(xué)公共數(shù)據(jù)庫(MIMIC-Ⅲ), 該數(shù)據(jù)庫記錄了2001—2012年在貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心的ICU中接受治療的患者的相關(guān)信息[8-9]。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥80歲; ② 首次住院; ③ 滿足膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 即可疑感染且SOFA≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn): 結(jié)局指標(biāo)缺失。本研究對MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)獲取已獲得了數(shù)據(jù)庫主管機構(gòu)的審查批準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)不涉及患者個人信息。

1.2 研究變量與結(jié)局

研究變量的提取或計算使用數(shù)據(jù)庫語言獲取[10], 包括年齡、性別、進(jìn)入ICU首日是否需行機械通氣或腎臟替代治療、合并疾病情況(Elixhauser指數(shù)[11])以及APS和SOFA。APS與SOFA的計算均按照各評分系統(tǒng)的具體要求由相應(yīng)參數(shù)計算獲得[12-13]。選擇28 d內(nèi)死亡作為主要結(jié)局指標(biāo)，選擇ICU內(nèi)死亡以及院內(nèi)死亡作為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基線資料

本研究最終納入2 936例高齡膿毒癥患者，平均年齡為(85.47±3.09)歲，男性占42.40%, 28 d內(nèi)病死率為22.89%。與28 d內(nèi)存活患者相比, 28 d內(nèi)死亡患者的APS和SOFA顯著更高，合并疾病指數(shù)也顯著更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

表1 研究對象的基線資料

2.2 APS、SOFA與高齡膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整混雜因素后, APS、SOFA均與高齡膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡密切相關(guān)，相應(yīng)的風(fēng)險比分別為1.03(95%可信區(qū)間為1.02～1.03)、1.17(95%可信區(qū)間為1.14～1.20)。對次要結(jié)局指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示, APS、SOFA與高齡膿毒癥患者ICU內(nèi)死亡均密切相關(guān)，相應(yīng)的比值比分別為1.05(95%可信區(qū)間為1.04～1.05)及1.40(95%可信區(qū)間為1.34～1.47), 與院內(nèi)死亡也具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，相應(yīng)的比值比分別為1.03(95%可信區(qū)間為1.03～1.04)以及1.25(95%可信區(qū)間為1.21～1.30), 見表2。

2.3 APS及SOFA預(yù)測高齡膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

圖1可見, APS、SOFA預(yù)測患者28 d內(nèi)死亡的AUC分別為0.68(95%可信區(qū)間為0.65～0.70)、0.63(95%可信區(qū)間為0.61～0.66), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 但預(yù)測次要結(jié)局指標(biāo)的AUC組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

盡早實施正確的治療措施有助于改善膿毒癥患者的預(yù)后[15], 因此，合理選擇評估疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)的臨床意義重大。本研究選取臨床常用的APS及SOFA應(yīng)用于老年膿毒癥患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示這兩個評分系統(tǒng)與28 d內(nèi)死亡、ICU內(nèi)死亡以及院內(nèi)死亡3個結(jié)局指標(biāo)均具有顯著關(guān)聯(lián)，但從AUC上看，APS預(yù)測高齡膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的價值優(yōu)于SOFA, 而對于ICU內(nèi)死亡以及院內(nèi)死亡則無顯著差異。本研究旨在為老年膿毒癥患者選擇合適的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)提供一定的研究證據(jù)與建議。

表2 APS、SOFA與高齡膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)

MIMIC-Ⅲ是近年來在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面較受關(guān)注的開放數(shù)據(jù)庫，由于其較大的樣本量以及相對完備的臨床數(shù)據(jù)，使得很多既往難以開展的臨床研究得以進(jìn)行，故國內(nèi)外越來越多的學(xué)者利用該數(shù)據(jù)庫開展了相關(guān)研究[16-17]。受益于該數(shù)據(jù)庫較大的樣本量，本研究納入2 936例年齡≥80歲的膿毒癥患者，增強了研究結(jié)論的可靠性。SOFA在最新的膿毒癥定義中被推薦作為器官衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn), SOFA≥2分也成為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2, 18]。相對于SOFA，另一廣泛在臨床使用的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)的參數(shù)更加復(fù)雜，其對于膿毒癥預(yù)后的預(yù)測價值也被相關(guān)研究[19-20]證實。本研究將APACHE Ⅲ系統(tǒng)中的APS部分與SOFA進(jìn)行對比，結(jié)果顯示具有更多參數(shù)的APS在預(yù)測28 d內(nèi)死亡上優(yōu)于SOFA，與預(yù)期一致。姚樂等[21]研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ預(yù)測ICU死亡的能力弱于SOFA。相比之下，本研究未觀察到APS與SOFA在預(yù)測ICU內(nèi)死亡方面的能力差異，這可能與APAHCE Ⅲ的預(yù)后預(yù)測能力優(yōu)于APAHCE Ⅱ有關(guān)[19]。

需注意的是，本研究尚存在一些不足。首先，由于該數(shù)據(jù)庫的研究對象是國外人群，所得研究結(jié)論是否適用于中國，還需在中國的高齡膿毒癥患者中進(jìn)一步驗證；其次，作為回顧性研究，本研究剔除了數(shù)據(jù)不全的病例，可能產(chǎn)生一定的選擇偏倚；最后，本研究僅分析了進(jìn)入ICU時的APS或SOFA與預(yù)后的關(guān)聯(lián)，而未探討各評分在患者住院期間的變化對預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述，本研究可為高齡膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)的選擇提供一定依據(jù)，但仍需進(jìn)行更多相關(guān)研究來完善與深化。